Postepowanie terapeutyczne u chorych na toczen rumieniowaty ukladowy w ciazy

1
Postepowanie terapeutyczne u chorych na toczen
rumieniowaty ukladowy w ciazy

• Mariusz Puszczewicz
• Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób
  Wewnetrznych
• Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

2
Toczen rumieniowaty ukladowy

• U chorych na SLE podczas ciazy czesciej stwierdza
  sie cukrzyce ciezarnych, nadcisnienie tetnicze,
  nadcisnienie plucne, niewydolnosc nerek .
• Okolo 30 chorych na SLE doswiadcza nasilenia
  choroby!!!
• Objawy nasilenia SLE podczas ciazy sprawiaja
  trudnosci

3
Rozpoznanie rzutu SLE podczas ciazy

• Objawy zapalenia stawów
• Owrzodzenia w jamie ustnej
• Leukopenia ( jako nowy objaw, nie zwiazany ze
  stosowanym leczeniem)
• Wylugowane erytrocyty w osadzie moczu
• Wzrost miana przeciwcial przeciw n-DNA
• Spadek aktywnosci skladowych C3 i C4 dopelniacza

4
Toczen rumieniowaty ukladowy

• W przebiegu SLE dochodzi do spontanicznych
  poronien, smierci plodu, stanu przedrzucawkowego
  lub przedwczesnego porodu
• U 5 noworodków dochodzi do rozwoju tocznia
  noworodków w okresie 12 tygodni po porodzie
• U 2 noworodków moze dojsc do calkowitego bloku
  serca

5
Ciaza wysokiego ryzyka

• Wczesniejsze komplikacje podczas ciazy
• Niewydolnosc nerek
• Niewydolnosc serca
• Nadcisnienie plucne
• Rozsiane zmiany w plucach
• Aktywna choroba
• Wysoki stopien uszkodzenia narzadów
• Wysokie dawki glikokortykosteroidów
• Obecnosc przeciwcial ACA i SS-A/Ro
• Wiek powyzej 40 r.z.

6
Przeciwwskazania do zajscia w ciaze

• Ciezkie nadcisnienie plucne ( skurczowy PAPgt50
  mmHg lub objawy kliniczne)
• Ciezka restrykcyjna choroba pluc ( FEV lt 1 L)
• Niewydolnosc serca
• Przewlekla niewydolnosc nerek
• Wczesniejszy ciezki stan przedrzucawkowy, lub
  HELLP
• Udar mózgu w okresie ostatnich 6 miesiecy
• Ciezki rzut choroby w okresie ostatnich 6
  miesiecy

7
Leki
8
NLPZ

• Uwaza sie, ze sa bezpieczne w ciazy
• Jednak nalezy zachowac ostroznosc krwawienia ze
  strony plodu i matki w okresie okoloporodowym
  oraz nasilenie nadcisnienia tetniczego.
• Bezwzgledne przeciwwskazanie w trzecim trimestrze
  z uwagi na przedwczesne zamkniecie sie przewodu
  tetniczego co prowadzi do nadcisnienia plucnego
• Inhibitory Cox-2 nalezy odstawic na 6-8 tygodni
  przed porodem
• Male dawki aspiryny (75 mg/d) nie powoduja
  zadnych powiklan

9
Glikokortykosteroidy

• HC i cortyzol przechodzi przez lozysko, jednak
  11-Beta-dehydrogenaza konwertuje je do
  nieaktywnych metabolitów. Bezpiecznie mozna je
  stosowac w ciazy
• Dexametazon i Betametazon przechodza przez
  lozysko jednak nie zostaja metabolizowane.
• Glikokortykosteroidy sa bezpieczne w czasie
  ciazy! Jednak nalezy unikac duzych dawek (1-2
  mg/kg/d)
• Wykazano, ze dawka gt10 mg Encortonu moze
  powodowac wzrost RR, przedwczesne pekanie blon
  plodowych
• Dawka glikokortykosteroidów steroidów powinna byc
  zwiekszona w okresie okoloporodowym!!!!

10
Glikokortykosteroidy okoloporodowo

• 100 mg HC i.v. przed zabiegiem
• 100 mg i.v. co 6-8 h w 3 dawkach
• 50mg i.v. co 6 h w 4 dawkach
• 25 mg i.v co 6 h w 4 dawkach
• Doustnie

11
Hydroksychlorochina

• Hydroksychlorochina nie przechodzi przez lozysko
• Brak realnego zagrozenia, gdy dawka leku wynosi
  6.5mg/kg
• Brak zaburzen ze strony narzadu wzroku i sluchu u
  dzieci matek stosujacych HC
• HC mozna bezpiecznie stosowac w czasie ciazy, aby
  stabilizowac aktywnosc choroby i zabezpieczyc
  przed ewentualnym rzutem choroby.

12
Azatiopryna

• Przenika przez lozysko , jednak brak enzymu w
  watrobie plodu koniecznego do przeksztalcenia w
  aktywny metaboliy z tego powodu lek bezpieczny w
  okresie ciazy!

13
Cyklofosfamid

• Jest preparatem indukujacym niewydolnosc jajników
  gdy stosowany jest i.v.
• Wysoce teratogenny bezwzglednie przeciwwskazany
  w ciazy, szczególnie w pierwszym trimestrze!!
• Wydalany z mlekiem!!!- leukopenia

14
Cyklosporyna A

• Przechodzi przez lozysko moze byc przyczyna
  przedwczesnego porodu.
• Nie wykazuje istotnego dzialania teratogennego
• Przechodzi do mleka co moze powodowac leukopenie,
  zaburzenia rozwoju
• Nie jest zalecany w okresie karmienia

15
Leki antyagregacyjne

• Niskie dawki aspiryny sa bezpieczne w ciazy!
• NIE STOSOWAC ticlopidyny i clopidogrelu
• Heparyna nie przechodzi przez lozysko mozna
  bezpiecznie stosowac ( kobiety otrzymujace
  heparyne oraz GKS musza stosowac Vit D i Ca do
  czasu zakonczenia karmienia).
• Znieczulenie dokanalowe a heparyna ?
• ( enoxaparyna 40 mg/d, dalteparin 5000IU 12
  h przerwy przed zabiegiem, gdy wyzsze dawki 24
  h).

16
Leki stosowane w nadcisnieniu tetniczym

• Wiekszosc kobiet chorych na SLE wymaga
  stosowania leków przeciw nadcisnieniowych w
  czasie ciazy.
• Wiekszosc leków jest przeciwwskazana!
• Bezpiecznie zastosowac mozna
• Metylodopa
• Nifedypina
• Labetolol

17
Leki stosowane w przypadku choroby refluksowej

• Ranitydyna 150-600 mg/ dobe
• NIE STOSOWAC- Inhibitorów pompy protonowej!!!

18
Kobieta SSA/SSB

• Wielokrotne echokardiografie plodu (16-24 tydzien
  ciazy)
• W przypadku obecnosci bloku serca, zapalenia
  miesnia sercowego lub innych powiklan u plodu
  nalezy rozwazyc wdrozenie leczenia
• Dexametaznon (4mg/d) i plazmafereza
• Po porodzie mozna rozwazyc leczenie wysokimi
  dawkami gks i immunoglobulinami i.v.

19
Zespól antyfosfolipidowy

• Przeciwciala przeciw B2-glikoproteinie I
• Aspiryna
• Heparyna drobnoczasteczkowa
• Gdy brak efektu po ww. lekach mozna zastosowac
  immunoglobuliny i.v. lub plazmafereze