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PROTOCOLOS URG-HAD

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PROTOCOLOS URG-HAD Nerea Garate Villanueva R3 MFyC OBJETIVO Conocer los protocolos existentes entre el S. Urgencias y el S. HAD. Establecer las pruebas diagn sticas ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: PROTOCOLOS URG-HAD


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PROTOCOLOS URG-HAD
  • Nerea Garate Villanueva
  • R3 MFyC

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OBJETIVO
  • Conocer los protocolos existentes entre el S.
    Urgencias y el S. HAD.
  • Establecer las pruebas diagnósticas a realizar,
    el tratamiento a administrar, establecer los
    criterios de traslado a HAD y los controles a
    seguir.
  • Existen dos protocolos
  • TVP y TS de la extremidad inferior
  • Diverticulitis aguda no complicada

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TVP Y TROMBOSIS SUPERFICIAL EN EXTREMIDAD
INFERIOR
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RECUERDO ANATÓMICO
  • S. VENOSO SUPERFICIAL
  • Sangre de la piel y tejido subcutáneo.
  • Safena Interna cara interna del tobillo asciende
    por la pierna y cara interna del muslo y confluye
    en la zona inguinal mediante un cayado en la vena
    femoral común.
  • Safena externa asciende por la cara posterior de
    la pantorilla y confluye en la vena poplítea.
  • S. VENOSO PROFUNDO
  • Anatómicamente se diferencia en sistema eje y
    sistema muscular pero en la evaluación de la TVP
    no tiene relevancia.

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CLASIFICACIÓN
  • TVP
  • PROXIMAL afecta a ilíaca común, ilíaca externa,
    femoral profunda, femoral superficial y poplítea.
  • DISTAL afecta a venas sóleo-gemelares, tronco
    tibio-peroneo , tibiales anteriores, tibiales
    posteriores y peroneales.
  • Afectación de venas perforantes.
  • TS

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Reglas de predicción de Wells para el diagnóstico
de TVP
Cáncer activo (tratamiento, en los seis meses previos o en paliativos) 1
Parálisis o inmovilización reciente 1
Encamamiento reciente de gt3 días o cirugía mayor en el último mes 1
Dolor en el trayecto venoso profundo 1
Aumento del perímetro de la extremidad gt3cm 1
Edema con fóvea 1
Presencia de circulación venosa colateral superficial (no varicosa) 1
Diagnóstico alternativo tan probable o más que la TVP -2
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Reglas de predicción de Wells para el diagnóstico
de TVP
  • 2 puntos Probabilidad alta (75 tendrán TVP)
  • 1-2 puntos Probabilidad moderada (17 tendrán
    TVP)
  • 0 puntos Probabilidad baja (3 tendrán TVP)

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ALGORITMO DIAGNÓSTICO
  • TVP con probabilidad baja
  • Solicitar Dímero D
  • Si negativo Descarta TVP
  • Si positivo Eco- doppler venoso
  • Si negativo Descarta TVP
  • Si positivo confirma TVP
  • TVP con probabilidad moderada/alta
  • Dímero D y Eco doppler venoso
  • Eco doppler positiva Confirma TVP
  • Eco doppler negativa
  • Dímero D negativo Descarta TVP
  • Dímero D positivo Repetir estudio de imagen en
    7-10 días

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  • Confirmada la TVP
  • Solicitar Antitrombina III (utilizar muestra de
    coagulación). Destino del resultado será la
    consulta de Hematología-Sintrom.

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TRATAMIENTO
  • TVP proximal
  • Valorar criterios de ingreso/alta
  • Tratamiento con HBPM
  • Tratamiento con Sintrom
  • Recomendaciones generales
  • Documentación a entregar

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CRITERIOS DE INGRESO
  • Cirugía
  • Severidad de presentación trombosis masiva (/-
    componente arterial), trombo flotante,
    localización atípica, sospecha de afectación
    íleo-cava, dolor severo con dificultad de control
    domiciliario.
  • Hemorragia cerebral o digestiva reciente en los 2
    últimos meses, evidencia de sangrado activo o
    alto riesgo de sangrado (ulcus activo, cirugía
    mayor reciente, HTA severa no controlable)
  • Alergia a la heparina o antecedentes de
    trombopenia 2ª a heparina
  • Trombofilia conocida (déficit AT-III o Proteína
    C)
  • AF de enfermedad hemorrágica o de coagulopatía
  • Obesidad mórbida
  • Embarazo
  • Riesgo de incumplimiento terapéutico problema
    social, falta de colaboración
  • Negativa del paciente a tratamiento domiciliario
  • Residencia fuera del área de cobertura de HAD

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CRITERIOS DE INGRESO
  • Medicina
  • Sospecha o diagnóstico de TEP
  • Cuadros infecciosos o febriles de etiología
    incierta que cursan con TVP
  • Paciente con sospecha de neoplasia oculta
  • Paciente con patología médica descompensada que
    además presenta TVP

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SEGUIMIENTO EN HAD
  • Diagnóstico de TVP proximal confirmada con
    indicación de tratamiento anticoagulante
    ambulatorio o sospecha clínica de TVP no
    confirmada
  • Residencia en área de cobertura de HAD
  • Irún y Hondarribia
  • Consentimiento del paciente y/o cuidador

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SOSPECHA DE TVP NO CONFIRMADA
  • Sospecha clínica alta, Dímero D y Eco-Doppler -
  • Un pequeño porcentaje presenta un trombo en
    territorio distal
  • Escaso riesgo de embolia a no ser de que progrese
    a territorio proximal.
  • Tiempo de progresión 1 semana
  • Tiempo que se ha establecido para repetir le
    Eco-doppler
  • No iniciar tratamiento anticoagulante
  • Si se decide iniciarlo HBPM como en las TVP
    distales

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TRATAMIENTO
  • TVP proximal
  • Valorar criterios de ingreso/alta
  • Tratamiento con HBPM
  • Tratamiento con Sintrom
  • Recomendaciones generales
  • Documentación a entregar

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TRATAMIENTO CON HBPM
  • Alta a domicilio con seguimiento por HAD
  • Enoxaparina 1,5mg7kg/24h SC
  • lt54kg 80mg/24h
  • 54-66kg 100/24h
  • 67-80kg 120mg/24h
  • 81-100 150mg/24h
  • Bemiparina 115UI/kg/24h SC
  • lt43kg 5000UI/24h
  • 44-65kg 7500UI/24h
  • 66-87kg 10000UI/24h
  • A partir de las 1800h 1/2 dosis y próxima dosis
    completa por la mañana
  • Ingreso en planta
  • Enoxaparina 1mg/kg/12 SC
  • lt60kg 60mg/12h
  • 60-80kg 80mg/12h
  • gt80kg 100mg/12h

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TRATAMIENTO
  • TVP proximal
  • Valorar criterios de ingreso/alta
  • Tratamiento con HBPM
  • Tratamiento con Sintrom
  • Recomendaciones generales
  • Documentación a entregar

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TRATAMIENTO CON SINTROM
  • Iniciar el tratamiento el día del diagnóstico
  • Dosis 2mg/día (comprimido de Sintrom 4mg)
  • Control en 2 ó 3 días
  • Si coincide con Sábado, Domingo o festivo, el
    control se realizará el día siguiente hábil más
    próximo retrasando convenientemente el comienzo
    del tratamiento

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TRATAMIENTO
  • TVP proximal
  • Valorar criterios de ingreso/alta
  • Tratamiento con HBPM
  • Tratamiento con Sintrom
  • Recomendaciones generales
  • Documentación a entregar

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RECOMENDACIONES GENERALES
  • Reposo relativo las primeras 48 h con la
    extremidad elevada.
  • Deambulación progresiva con vendaje compresivo o
    media elástica
  • Analgesia según intensidad del dolor

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DOCUMENTACIÓN A ENTREGAR
  • Informe de alta de Urgencias
  • Recetas de analgésicos, HBPM y Sintrom
  • Hoja informativa al paciente con TVP (Anexo1)

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TVP DISTAL
  • Trombosis que afectan a las ramas de la vena
    poplítea, pero sin afectar a la misma, y/o a las
    venas musculares (sóleo-gemelares)
  • No requieren control por HAD
  • No requieren ingreso hospitalario
  • No se solicitará estudio de trombofilia

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TRATAMIENTO DE TVP DISTAL
  • HBPM igual que en TVP proximal 1 mes
  • Control en 1 mes en consulta de Cirugía con
    Eco-doppler (indicar la fecha de la cita con
    Cirugía y el teléfono de contacto del paciente)
  • No progresión continuar 4-6 s con HBPM
  • Progresión iniciar tratamiento con Sintrom
  • Derivar a consulta de Hematología-Sintrom
  • Nuevo control en Cirugía en 3 meses

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TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL
  • Criterios clínicos
  • Eco-doppler venoso si
  • Duda si afectación de sistema venoso profundo
  • Si la afectación de la safena interna o la
    externa es próxima a su cayado se manejará y
    tratará como una TVP distal.

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TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL
  • TRATAMIENTO
  • Reposo relativo con la extremidad elevada
  • Vendaje compresivo y posteriormente media
    elástica de compresión fuerte
  • Tratamiento local con Thrombocid pomada
  • AINE VO
  • HBPM SC a dosis profiláctica (según peso y/o
    riesgo) durante 3 semanas
  • Seguimiento en consulta de Cirugía en 1 mes

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SITUACIONES DE R PARA TTO CON HBPM
  • Hemorragia cerebral o digestiva reciente (2
    últimos meses)
  • Sangrado activo o alto riesgo de sangrado (ulcus
    activo, cirugía mayor reciente, HTA severa no
    controlable)
  • Trombofilia conocida (déficit AT-III o Prot C)
  • AF de enfermedad hemorrágica o de coagulopatía
  • Alergia a heparina o trombopenia 2ª a heparina
  • Obesidad mórbida
  • Embarazo
  • Cuadros infecciosos o febriles que cursan con TVP
    asociada
  • Pacientes con neoplasias conocidas
  • Pacientes con patologías medico-quirúrgicas
    descompensadas, que cursan con TVP asociada
  • Nefropatía descompensada (IRC estadio IV-V)
  • Hepatopatía descompensada con alteración del INR
  • IC con Hematología.

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DIVERTICULITIS AGUDA NO COMPLICADA
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DIVERTICULITIS AGUDA NO COMPLICADA
  • PRUEBAS A REALIZAR EN URGENCIAS
  • Historia clínica y exploración física
  • CTS Tª, TA, FC, FR y SatO2
  • Analítica bioquímica básica, hemograma y
    coagulación
  • Rx Tórax y ECG
  • ECO/TAC abd-pélvico preferente en 24 - 48 h

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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
  • Diverticulitis aguda que no se asocie a
  • Sepsis generalizada
  • Absceso
  • Fístula
  • Oclusión
  • Perforación libre

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ESTADIFICACIÓN
  • ESTADIO I confinada a pared cólica inflamación
    de grasa pericólica SIN abscesos
  • ESTADIO II
  • IIa abscesos pericólicos de pequeño tamaño
    (lt3cm)
  • IIb abscesos pericólicos de gran tamaño (gt3cm)
  • ESTADIO III imágenes compatibles con peritonitis
    difusa (purulenta o fecaloidea)

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CLASIFICACIÓN
  • DIVERTICULITIS LEVE
  • Engrosamiento pared cólica (gt5mm), inflamación de
    grasa pericólica
  • DIVERTICULITIS GRAVE
  • Engrosamiento pared cólica (gt5mm), inflamación de
    grasa pericólica
  • Asociado a 1 ó
  • Absceso, aire extraluminal, gastrografin
    extraluminal

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CRITERIOS DE INCLUSIÓN
  • Aceptación por el paciente
  • Edad lt80 años
  • Radiologicamente Estadio I, leve
  • IIa en casos seleccionados
  • Paciente inmunocompetente
  • Paciente sin tto con corticoides
  • Buena tolerancia oral (no vómitos)
  • Ausencia se signos de sepsis grave
  • Hipotensión (TASlt90mmHg) o hipoperfusión
    (acidosis láctica, oliguria, alteración aguda de
    la consciencia)
  • Cobertura sociofamiliar adecuada
  • Residencia en área de atención domiciliaria

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CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
  • No aceptación por el paciente
  • Diverticulitis complicada o grave (estadios II y
    III)
  • Paciente inmunocomprometido
  • Paciente en tto corticoideo
  • Intolerancia oral (vómitos)
  • Signos de sepsis grave
  • Patología médica severa
  • Residencia fuera del área de atención
    domiciliaria
  • Obesidad mórbida

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ACTUACIÓN
  • Diverticulitis leve criterios de inclusión
  • Ingreso con ertapenem 1gr/24 h IV 7-10 días
  • Alérgicos a Carbapenemes
  • Metronidazol Levofloxacino IV
  • Si valvulopatía
  • Piperacilina/tazobactam 4/0,5mg/6 horas IV
  • Dieta líquida ? 3º día dieta progresiva
  • Confirmada la diverticulitis alta con HAD
  • Diverticulitis fuera de protocolo
  • Ingreso con Augmentine 1gr/8h IV
  • Si alergia Metronidazol 500mg/8 horas
    Ciprofloxacino 200mg/12 h IV

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INTERCONSULTA A HAD
  • Días laborables 800h a 2000h
  • Sábados, domingos y festivos 800 a 1400h
  • Teléfonos
  • Despacho 7712
  • Móvil de guardia 888244
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