Update on the influenza situation Olav Hungnes Norwegian Institute of Public Health, Department of Airborne Infections

1
Aviær influensa A(H5N1)-diagnostikk hos mennesker
Olav Hungnes WHO nasjonalt influensasenterAvd.
for virologi Divisjon for smittevern Folkehelseins
tituttet
2
Problemstillinger

• Hvem skal det tas prøve av?
• Hvem skal ta prøve
• Og hvor hos legen på sykehus?
• Hva er egnet prøve?
• Lokalisasjon
• Metode
• Materiell
• Hvor er det råd og hjelp å få?
• Til hvem og hvordan sendes prøve?
• Hva slags analysemetode er egnet?
• Verdi av hurtigtest på stedet?
• Hvor raskt får man svar?

3
Diagnostikk av uvanlig influensa

• Overvåking og diagnostikk av influensavirus må
  kunne påvise de virus som er vanlig forekommende
  hos mennesker
• men også nye eller uvanlige former.
• Sammen med oppmerksomhet i helsetjenesten mot
  uvanlige smitteforhold, gir dette evne til å
  oppdage
• tilfeller av smitte til mennesker fra dyr,
• eller begynnende spredning av nye former for
  influensavirus, for eksempel en ny pandemisk
  stamme.

4
Fugleinfluensa-diagnostikk - strategi

• Strategi for Diagnostikk av fugleinfluensa ses
  derfor i lys av
• Diagnostikk av sesonginfluensa
• Diagnostikk ved truende /foreliggende
  influensapandemi

5
PandemiberedskapDiagnostikk i ulike faser
Pandemifase Analysestrategi
Fase 1-2 Influensa hos dyr, evt med virus som anses farlig for mennesker, men ikke innenlands, og ingen humantilfeller Testing etter foreliggende kasusdefinisjon. PCR evt virusdyrking. Bør kunne indentifisere influensa A innen 24 timer etter mottak på laboratorium, og identifisere eventuell ikke-human subtype innen 72 timer.
Fase 2 i tillegg virus hos dyr i Norge Endret kasusdefinisjon
Fase 3 i tillegg enkelte humantilfeller i andre land, uten tegn til effektiv smitte mellom mennesker Endret kasusdefinisjon.
Fase 4-5 Humantilfeller og noe smitte mellom mennesker. Ikke sirkulering av virus i landet Som over, men trolig med utvidet kasusdefinisjon, f.eks. reisende fra aktuelle områder med febersykdom. Analysemetoder som over.
Fase 3-5 men humantilfeller i Norge Testing av pasienter i henhold til kasusdefinisjon for influensa. Analysemetoder som over.
Fase 6 Pandemi, men virus ikke etablert i Norge Som over, men influensa A tilstrekkelig indikasjon for tiltak, i påvente av subtype-identifikasjon.
Pandemi erklært i Norge Testing kun av et utvalg ihht behov for klinisk behandling/identifisere spredning til nye områder. Analysemetoder som i tidligere fase for å identifisere ny økning i aktivitet etter opphold. Andre analysemetoder som er vist å være effektive kan benyttes etter individuelle medisinske behov og valg av metode tilpasset for eksempel behovet for hurtig resultat.
6
Når pasienten oppfyller kasusdefinisjon

• Konferer gjerne med spesialisthelsetjenesten om
  kasusdefinisjon er oppfylt
• Tilfeller som tilfredsstiller kasusdefinisjonen
  for mulig fugleinfluensa A(H5N1) skal
• Refereres til sykehus
• undersøkes for influensa A(H5N1) prøvetaking på
  sykehus?
• umiddelbart varsles til kommunelegen.
  Kommunelegen skal varsle smittevernvakten ved
  Folkehelseinstituttet (telefon [phone]) og
  fylkesmannen.
• Hvis kommunelegen ikke tilgjengelig, varsle
  smittevernvakten direkte
• NB! Både kliniske og epidemiologiske kriterier må
  være tilfredsstilt for å indikere influensa
  A/H5N1-testing.
• For mikrobiologisk utredning bør lege/sykehus
  kontakte sitt laboratorium
• Det diagnostiske løpet, hvilke analyser som skal
  gjøres, og hvor, kan bestemmes i lys av
  situasjonen.
• Sending av fugleinfluensaprøve skal alltid
  forhåndsvarsles/avtales!
• Råd, materiell for prøvetaking
• Lokalt laboratorium skal kontakte/formidle
  kontakt til det Nasjonale Influensasenteret på
  Folkehelseinstituttet

7
Hva er gode prøver?

• NB! rikelig med prøvemateriale - gjentatt testing
  aktuelt!
• Førsteprioritet luftveisprøve.
• Luftveisprøve tidlig i sykdomsforløpet
  Førsteprioritet
• helst innen 3 dager evt. inntil 7 dager. Hos
  alvorlig syke pasienter også senere.
• Fra øvre luftveier
• Halsprøve (Ifølge WHO er det større sannsynlighet
  for å finne H5-virus i hals enn i nasopharynx)
• Penselprøve fra svelgregionen derfor førstevalg.
• Nasopharynxpensel
• Kombiner gjerne disse to i samme prøvebeholder!
• Nasopharynxaspirat
• Neseskylleprøve
• Dersom klinisk indisert, i tillegg fra nedre
  luftveier
• transtrachealt aspirat
• bronchoalveolær lavage
• lungebiopsi
• post-mortem lunge- eller trachea-vev
• Penselprøver gir minst smitterisiko

8
Egnet primæranalyse

• Avgjørende med metoder som raskt og effektivt
  identifiserer influensavirus typespesifikt (dvs.
  type A eller B)
• Influensa A-metoden må også påvise ikke-humane
  virus
• Egen test for subtypebestemmelse, H5 vs. H1, H3
• PCR er foretrukket metode Sensitiv, trygg, nokså
  hurtig
• Virusdyrking også egnet
• Ved mistanke om farlig virus tilstrekkelig
  innslutning (P3)!
• ikke så rask
• Viktig med adekvat diagnostisk tilbud i alle
  deler av landet.

9
Andre tester (IF, nær-pasienten-hurtigtester..)

• kan også ha en rolle hurtig svar
• men har lavere sensitivitet
• positivt funn med slike analyser vil styrke
  mistanke
• negativt funn null verd!
• ikke egnet til eksklusjon - må følges opp med mer
  sensitiv analyse.
• Uansett prøve sendes til lab-diagnostikk.

10
Referanseundersøkelse identifikasjon av subtype
og stamme

• Nasjonalt influensasenter ved FHI
• vil til enhver tid kunne forestå identifikasjon
  av subtype av influensa A-virus, inkludert H5N1
• ved egne analyser
• framsending til internasjonalt referanselaboratori
  um.
• Ved stort behov for identifikasjon av aktuelt
  nytt virus
• Aktuelt at flere laboratorier etablerer
  H5-influensadiagnostikk.
• Tidlige funn må likevel verifiseres av
  influensasenteret
• Trolig også av internasjonalt referanselaboratoriu
  m.

11
Strategi hvordan legge opp testing?

• NÅ
• Etablere linje gjennom lokale laboratorier
• Men FHI vil ta primærdiagnostikk i fase med få
  prøver
• SENERE - ved større antall prøver
• FHI grense for kapasitet
• regional lab kan ofte få preliminært res. raskere
• mer primærtesting lokalt (inf. A)
• Verifisering og virusidentifikasjon - FHI
• H5-identifikasjon på flere lab?
• I samarbeid med FHI
• sende de første positive til verifisering - FHI

12
Konklusjoner

• Hvem Det tas prøve av mulige tilfeller
  Kasusdefinisjon!
• Hvor/av hvem Pasient bør henvises til sykehus
  prøve tas fortrinnsvis der
• Hva er egnet prøve?
• Ta rikelig med prøve!
• Penselprøve fra svelg best for H5N1 nå
• Men Penselprøve fra nasofarynks best for vanlig
  influensa
• Kombiner gjerne begge i samme beholder med
  transportmedium!
• Lokalt laboratorium kan assistere med
  råd/materiell/forsendelse
• Sendes til?
• FHI kan ta i mot prøver og gjøre fullstendig
  analyse for influensa
• Lokalt/regionalt laboratorium kan gjøre primær
  influensa A-test og andre luftveisagens
• Avtal/varsle mottaker før forsendelse!
• PCR mest egnet metode
• Verdi av hurtigtest på stedet begrenset
  negativt svar null verd
• Hvor raskt får man svar?
• Influensa A? lt 48t
• A(H5) lt 72t
• Dvs Viktige avgjørelser må tas før
  laboratorieresultat foreligger

13
Oppsummering

• Viktig med
• Oppmerksomhet hos klinikere og laboratorier om
  uvanlig influensa
• Alle må vite hva de skal gjøre
• Riktig og rikelig med prøve!
• Adekvat metodikk for influensa A-påvisning
  tilgjengelig for alle
• Influensasenteret på FHI kan ta diagnostikk når
  det ikke er mange prøver
• ønsker å etablere linjen gjennom laboratoriene
  tidlig
• forberede utrulling av påvisning og evt
  H5-identifikasjon etter behov

14
Takk for oppmerksomheten