Domuz Gribi Influenza A H1N1

1
Domuz Gribi Influenza A H1N1

• Eyüp Sabri Uçan
• Dokuz Eylül Üniversitesi
• Tip Fakültesi

2
Domuz Gribi

• Olgu tanimlari
• Klinik
• Görüntüleme
• Tedavi
• Korunma
• Asi
• Olgu sunumu
• Saglik personeli ne yapmali
• Ne kadar haziriz

3
Olgu tanimlari CDC

• Olasi olgu ILI (Influenza-like illness)
• Ates (100 F0 37.8 C0), öksürük, bogaz agrisi,
  olasi diger hastaliklarin dislanmasi
• Kanitlanmis olgu
• Ek olarak PCR yada kültürle Inf A H1N1 saptanmasi

4
Klinik bulgular

• Kim daha çok hastalaniyor ?
• Meksika
• 24 mart 29 nisan 2009
• 2155 pnömoni
• 821 hastaneye yatisi gerektirecek kadar agir
  pnömoni 35
• 100 ölüm 5
• NEJM 2009361674-9

5
(No Transcript)
6
(No Transcript)
7
(No Transcript)
8
(No Transcript)
9
Kimler daha çok hastalaniyor Kimlerde mortalite
daha yüksek

• 5 59 yas grubu
• Hastalarin 71
• Ölümlerin 87
• 1957 yilindan sonra doganlar

10
(No Transcript)
11
NEJM 2009361680-9
12
(No Transcript)
13
(No Transcript)
14
3 numarali olgu
15
Brons duvari nekrozu Nötrofilik
inflamasyon Hyalen membranlar
16
Dikkati çekenler

• 98 hasta akut solunum sikintisi
• 18 hasta pnömoni nedeni ile yatis
• 50si 13 - 47 yas araliginda
• Sadece 8inde altta yatan hastalik var
• Ates, öksürük, dispne, solunum sikintisi
• Bilateral yamali infiltrasyonlar, LDH yüksekligi,
  kreatinin kinaz(62), lenfopeni (61)

17
Dikkati çekenler

• Hastalarin çogunlugu
• Altta yatan hastaligi olmayan
• Saglikli genç ve orta yaslilar
• Mevsimsel influenzadan farkli
• 1918 epidemisinde eklenen bakteryel pnömoniler
  mortaliteyi artirmis
• Bu seride antibiyotik verilmesi mortaliteyi
  etkilememis

18
Saglik personeli

• Önlemler
• Hasta izolasyonu
• N 95 maskesi
• Alkol bazli el dezenfektanlari
• 104 saglik personelinde 2mden daha yakin
  temas öyküsü
• 22 saglik çalisaninda H1N1 infeksiyonu
  oseltamavir

19
(No Transcript)
20
Mortalitede anlamli farkliliklar

• Hipotansiyon
• Böbrek yetmezligi
• pH
• APACHE II skoru
• SOFA skoru
• PaO2 / FiO2

21
YB gerektiren agir H1N1

• Ispanya
• 32 hasta
• 6 ölüm
• Gebeler, altta yatan hastaligi olanlar
• Dersler
• Antiviral tedavinin erken baslanmasi
• Tanisal testler için beklenmemesi
• Negatif test sonucuna karsin H1N1 olasiliginin
  sürebilecegi (10)
• Crit Care 200913148

22
Almanya 14940 olgu
23
Eurosur 2009141-4
24
Klinik

• 268 hasta ABD
• Ates 93
• Öksürük 83
• Nefes darligi 54
• Güçsüzlük 40
• Titreme 37
• Myalji 36
• Rinore 36
• Bogaz agrisi 31
• Bas agrisi 31
• Kusma 29
• Wheezing 24

Up to date 2009
25
Komplikasyon riski yüksek hastalar

• Kaliforniya
• 553 hastalik deneyim
• Kronik akciger hastaliklari 37
• Bagisikligin baskilanmasi 17
• Kalp hastaliklari 17
• Diabet 13
• Obesite 13

Up to date 2009
26
Gebelik

• 2. 3. trimestirde risk daha fazla
• YB yatisi ve mortalite daha fazla
• H1N1 erken dogum ve düsük riskini artiriyor

27
Laboratuvar bulgulari

• Lökositoz yada lökopeni
• Lenfopeni
• AST ALT yüksekligi
• Kretinin kinaz yüksekligi
• Myositis, myokard iskemisi
• LDH yüksekligi
• BUN kreatinin yüksekligi

28
Grafi bulgulari
AJR 20091931-4
29
Grafi bulgulari
Yamali konsolidasyonlar, buzlu cam alanlari, hava
bronkogramlari, alt loblarda ve periferde daha sik
30
PE
AJR 20091931-6
31
Sekonder bakteryel infeksiyon
32
WWW.CDC.GOV/H1N1FLU
33
CDC hasta yönetim rehberi

• 18 yasindan büyük mü
• Atesi var mi
• Bogaz agrisi yada öksürük var mi
• HAYIR Ön planda tanidan uzaklasin, ancak kas
  agrilari, kusma, diare ile de influenza
  görülebileceginden izleyin
• EVET Influenza düsünün ve eslik eden durumlari,
  ek hastaliklari ve agirligini sorgulayin

34
CDC hasta yönetim rehberi

• Hastaligin agirlik ölçütleri
• Nefes darligi
• Gögüste sikisma hissi yada agri
• Asiri halsizlik
• Konfüzyon
• Ciddi yada inatçi kusma ataklari
• Influenza semptomlarinin kaybolduktan birkaç gün
  sonra yeniden yada agirlasmis olarak ortaya
  çikmalari
• HAYIR ayaktan izleyin
• EVET hastaneye yatirin

35
CDC Hasta yönetim rehberi

• Agirlik ölçütleri yoksa eslik eden durumlar veya
  altta yatan hastaliklar sorgulanmali
• 65 yas veya daha yasli olmak
• Gebelik
• veya
• Astim dahil kronik akciger hastaliklari, kalp
  hastaliklari(HT disinda), kan hastaliklari,
  metabolik hastalilar (DM dahil)
• Bagisikligin baskilanmasi (HIV, ilaçlar)
• Solunum fonksiyonlarini ve yutma öksürük
  reflekslerini azaltan durumlar (kas hastaliklari,
  spinal kord hasarlari..)
• HAYIR Izlem
• EVET Hastaneye yatirin ve hemen antiviral
  baslayin

36
CDC hasta yönetim rehberi

• Ilk soru disindaki sorulara HAYIR yaniti verilen
  olgular
• Influenza iliskili komplikasyon riski düsüktür
• Ayaktan izlenmelidir
• Kötülesme olursa derhal basvuru
• Evde ayri bir odada izolasyon önerilmelidir
• El yikama, alkol bazli el dezenfektanlari
• Öksürük ve hapsirikta tek kullanimlik mendil
• Antiviral baslanmayabilir
• Ates düstükten 24 saat sonrasina kadar evde
  kalmalidir

37
Tedavi CDC

• Influenza semptomlari olanlarin tümüne antiviral
  verilmesi önerilmez
• Erken ampirik oseltamivir yada zanamivir
• 2 yasindan küçük bebekler
• 65 yas veya daha yasli olanlar
• Gebeler
• Kronik hastaliklari olanlar yada bagisikliklari
  baskilanmis olanlar
• kronik aspirin kullanimi olan 19 yasindan gençler

38
CDC

• 2-4 yas arasinda altta yatan hastaliklari yada
  agir klinik tablo yoksa antiviral verilmeyebilir
• Tedavi en geç ilk 48 saatte baslanmalidir
• Tedaviye baslamak için labaratuvar sonuçlari
  beklenmemelidir
• Negatif sonuçlanan hizli testler hastaligi
  dislamaz
• Ev içi temas / yakin temas
• Kemoproflaksi yada semptomlar baslayinca tedavi

39
CDC

• Oseltamivir zanamivir duyarli
• Amantadine rimantadine dirençli
• Oseltamivir direnci kanitlanmis sus varligi
  Zanamivir amantadine/rimantadine
• Agir vakalarda doz 2 kat artirilabilir ?!
  (kanitlanmamis veri)

40
CDC

• Antiviral kemoproflaksi
• Oseltamivir zanamivir
• Mevsimsel influenza yada H1N1 tasyicisi ile
  korunmasiz temasi olan
• influenza komplikasyonlari için yüksek rik
  tasiyan kisiler
• Saglik personeli

41
CDC

• Antiviral kemoproflaksi
• Kime verilmemeli
• Temas edilen kisinin tanimlanmis enfeksiyöz
  periyodun geçmis olmasi
• Okul, kamp ve ortamlarda temas öyküsü olan
  saglikli genç ve eriskinler
• Infeksiyöz kisi ile son temasin üzerinden 48
  saatten çok geçmis olanlar

42
CDC

• Kemoprofilaksi
• Ilk temastan 10 gün sonrasina kadar
• KP alternatifi semptomlar çikar çikmaz erken
  tedavi vermek
• Maruziyet riski sürekli ise koruyucu önlemlere
  agirlik vermek
• Oseltamivir rezistansi dolasimdaki sus,
  bagisikligi baskilanmis hastalar, daha önce KP
  amaçli oseltamivir verilmis olanlar

43
Ilaç dozlari

• Oseltamivir 75 mg tablet (Tamiflu)
• Zanamivir 5 mg inhalasyon (Relenza)
• Tedavi
• Oseltamivir 5 gün, günde iki kez
• Zanamivir 5 gün , günde 2 kez 2 inhlasyon
• Korunma
• Oseltamivir 10 gün, günde tek doz
• Zanamivir 10 gün, günde bir kez 2 inhalasyon

44
Komplikasyon

• ABD ve Kanada 2-5
• Hafih olgular kaydedilmeyebilecegi için gerçek
  oran öngörüsü 0.3
• Bakteryel koinfeksiyon 29
• Anormal EEG
• Pulmoner emboli
• Multilober pnömoni
• ARDS

45
Korunma

• Hasta izolasyonu
• Hastanin cerrahi maske takmasi
• Saglik personeli N 95 maskesi
• El yikama
• Kemoprofilaksi
• Erken tedavi baslanmasi

46
H1N1 monovalan asi

• Monovolan asi
• Koruyuculuk 2 haftadan sonra basliyor
• Yan etkiler mevsimsel inf asisi ile ayni
• Mevsimsel influenzaya karsi koruyuculugu yok
• Inaktive asi (flu shot swine flu)
• 6 ayliktan daha büyüklere
• Gebeler dahil
• Nazal sprey asi (LAIV)(flumist)
• zayiflatilmis asi
• Alt sinir 2 yas
• Gebelere kontrendike

47
H1N1 asisi

• ACIP ve CDC önerileri
• Kimler asilanmali
• 6 ay- 24 yas arasi gençler
• Saglik personeli
• Gebeler
• 25 64 yas arasinda ek hastaligi olanlar
• 65 yas ve üzeri öncelikli grup degil

48
H1N1 asisi

• Kimler asilanmamali
• Yumurta alerjisi olanlar
• Influenza asisina yan etkisi olanlar
• GBS öyküsü (inf asisi sonrasinda 6 haftada GBS
  gelisen hastalar)
• Atesli hastaligi olanlar
• 6 ayliktan küçük bebekler

49
Yasami tehdit eden H1N1 olgusu

• 78 yasinda erkek
• HT, DM, omuz protezi op ve KBY nedeni ile renal
  Tx geçirmis
• Düsük dozda immunsupresif tedavi aliyor
• Yunanli, esi Brezilyali
• Gemi ile Akdeniz turu
• Gemide 2 kiside inf benzeri tablo
• Kusadasinda indiriliyor

50
C.M.

• Normal lökosit sayisi
• Lenfopeni yok
• Sag alt lobda pnömonik infiltrasyon var
• Hafif hipoksemik
• Tedavi
• Izole edildi
• Saglik personeli kisisel koruyucularla temas etti
• TGP tanisi ile antibiyotik verildi
• 24. saatte oseltamavir eklendi
• 24.saatte
• Refrakter hipoksemi
• Genel durumda çok hizli bozulma
• Çok hizli radyolojik progresyon
• Entübasyon ve YB izlemi (Anesteziyoloji ve
  ardindan Gögüs Hastaliklari)

51
C.M.

• ARDS
• Böbrek etmezligi
• Nazal sürüntü PCR
• H1N1
• BAL
• Nötrofil egemenligi
• ARB negatif
• Kültürde üreme yok
• Dializ

52
(No Transcript)
53
(No Transcript)
54
(No Transcript)
55
(No Transcript)
56
(No Transcript)
57
(No Transcript)
58
(No Transcript)
59
C.M.

• Trakeostomi açildi
• Antipsödomonal tedavi, glikopeptid
• 10 gün oseltamavir
• Yatisinin 25.gününde trakeostomide spontan
  solunuma geçildi
• 27.günde ailesinin istegi ile ambulans uçagi ile
  ülkesine gönderildi

60
Tesekkür ekip çalismasi

• Gögüs hastaliklari
• Ögretim üyeleri ve arastirma görevlileri
• Infeksiyon hastaliklari
• Doç.Dr.Vildan Avkan Oguzülgen
• Anesteziyoloji
• Prof.Dr.Ali Günerli

61
Saglik personeli ne yapmali

• Hasta izolasyonu, hastaya cerrahi maske
• El yikama alkol bazli dezenfektanlar
• N 95
• Grip bulgulari varliginda evde istirahat
• H1N1 asisi

62
Ne kadar haziriz

• Tüm hekim ve saglik çalisanlari
• Yaslilar, altta yatan hastaliklilar, gebeler
• Acil Servis, KBB, Gögüs Hastaliklari, Infeksiyon
  Hastaliklari, Yogun Bakim
• Panige kapilmamak
• Korunma önlemlerine uymak
• Maske ve el dezenfeksiyonu
• Asilanmak