S. Alfandari - PowerPoint PPT Presentation

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S. Alfandari

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... Type de traitement immunosuppresseur Date de la greffe ... (6 mois- 18 mois) chez 131 ... ou femme enceinte. Infection urinaire symptomatique = iu ... – PowerPoint PPT presentation

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Transcript and Presenter's Notes

Title: S. Alfandari


1
RICAI 2010 222
  • S. Alfandari
  • Infectiologie/Hygiène
  • CHRU Lille/CH Tourcoing

2
Infections post transplantation
  • Manifestations cliniques variables
  • signes cliniques peu spécifiques/diminués
  • Diagnostic differentiel avec autres étiologies
  • Rejet
  • Médicaments (Rapamycine)
  • Hématomes/MTE
  • Tumeurs
  • Mise en jeu
  • pronostic vital
  • pronostic fonctionnel du greffon

3
Antibiothérapie et greffe
  • Quelles infections ?
  • Sites
  • Bactéries
  • Quels patients ?
  • Immunosuppression
  • Type de traitement immunosuppresseur
  • Date de la greffe
  • Procédures invasives
  • Risques différents selon organe transplanté
  • Complications chirurgicales
  • Colonisation/infection antérieures
  • Prophylaxies
  • Co morbidités

4
Déterminants du risque infectieux
  • Haut risque
  • Induction avec déplétion lymphocytaire
  • Bolus corticoides
  • Plasmaphérèses
  • Haut risque de rejet
  • Rejet précoce
  • Dysfonction du greffon
  • Infection active ou latente donneur or receveur
  • Complications techniques fuite/saignement/plaie
  • VM/KT
  • Bas risque
  • Tolérance immunologique
  • Compatibilité HLA
  • Chirurgie sans complications
  • Bonne fonction du greffon
  • Antibioprophylaxie chirurgicale
  • Prophylaxie antivirale
  • Prophylaxie PCP
  • Vaccinations adequates

5
Des périodes à risque différent
Fishman, NEJM 2007
6
Infections bactériennes après Tx RESITRA
  • Suivi prospectif
  • 2702 transplantés dorganes entre sept 2003 et
    Fév 2005
  • Durée de suivi gt6 mois (mediane 406j)
  • 176 épisodes tardifs (6 mois- 18 mois) chez
    131 patients
  • 6 patients 0,4 épisodes jours)
  • Incidence variable selon lorgane greffé
  • Poumon(1,4 ) gtRein-Pancréas (0,76)gtCoeurFoieRe
    in(0,3)
  • Sites dinfections variables
  • Organe cible le fréquent, toutes
    transplantation confondues
  • Poumon (total0,53jours)
  • Organe greffé

San Juan AJT 2007
7
Infections bactériennes après Tx
San Juan AJT 2007
8
Infections bactériennes après Tx
San Juan AJT 2007
9
Bactériémies post Tx RESITRA
  • 321 épisodes chez 2 935 transplantés dorganes
  • 60 au cours du 1er mois
  • 10 par mois suivant
  • 6 entre les mois 7 et 18
  • Portes dentrée principales
  • Cathéters
  • Urines (transplantés rénaux)
  • Germes hospitaliers
  • Mortalité
  • 3 fois plus élevée en cas de greffe pulmonaire ou
    hépatique

Moreno AJT 2007
10
Bactériémies post Tx
Microbiologie 1) SCN 27 2) E. coli 18 (rein
30) 3) PA/AB 18 4) S. aureus 7 (coeur 21)
  • Mortalité
  • Pas de ? DC hors non fermantans 8/83 (9.6) vs
    4/9 (44)
  • Facteurs de risque de mortalité en analyse
    multivarié

OR (IC 95) p
Transplantation hépatique 3.30 (1.21-9) lt 0,01
Choc septique 5 (1.79-13.9) lt 0,001
Ventilation mécanique 13,7 (4,42-42,4) lt 0,001
Moreno AJT 2007
11
Pneumonie après Tx pulmonaire
  • 236 transplantés entre sept. 2003 et nov. 2005
  • 85 épisodes chez 61 patients
  • Médiane de suivi 180 jours
  • Incidence globale 72 épisodes / 100 greffes /
    an
  • 57 épisodes documentés dont 8 moisissures et 6
    virus
  • 47 Bactéries
  • PA 12 SA 8
  • AB 8 Nocardia 2
  • Entérobactéries 7 Mycobact 3
  • Autres BGN 7
  • Facteur de risque de mortalité 29.5 vs 14

Aguilar-Guisado AJT 2007
12
Infections précoces
  • Risque de bactéries multi-résistantes
  • SARM
  • Entérobactéries BLSE
  • P. aeruginosa et autres non fermentants multi-R
  • ERG
  • Carbapénémases ?
  • Facteurs de risque
  • Expositions aux antibiotiques
  • Hospitalisation prolongée (en particulier soins
    intensifs)
  • Mais aussi, séjour pays de forte endémie BMR

13
Transplantation hépatique
  • SARM
  • Singh et al., CID 2000
  • 168 transplantés hépatiques à Pittsburgh, USA
  • 38 (23) gt 1 SARM (68 bactériémie), médiane 24
    j post Tx
  • Facteurs de risque infection à CMV et receveur
    séronégatif
  • Bert et al, Clin Inf Dis 2000
  • 87 patients transplantés hépatiques en France
  • Portage nasal SARM 8 (9)
  • Risque dinfection 7/8 si SARM vs. 8/79 si
    SARM-
  • Schneider et al, Transplant Proc 2005
  • incidence SARM Tx hépatiques 3.5 vs. Tx rénaux
    0.8
  • BLSE
  • Rebuck et al., CID 2000
  • Epidémie 56 de 36 patients
  • FdR age 5 ans et VVC

14
Transplantation rénale
  • SARM incidence faible
  • Linares et al., Tranplant Proc 2007
  • 416 patients suivis 3 ans 2 infections à SARM
  • Schneider et al, Transplant Proc 2005
  • incidence SARM Tx hépatiques 3.5 vs. Tx rénaux
    0.8
  • Données NEM présentées par JRZ
  • Pseudomonas
  • Linares et al., Tranplant Proc 2007
  • 416 patients suivis 3 ans 16 infections

15
Transplantation rénale
  • BLSE/CPase
  • Espagne Incidence 11,8 (dont 78 BLSE)
  • 2003-2005
  • Facteurs prédictifs en multivarié

Linares L et al, Am J Transplant 2008
16
Transplantation pulmonaire
  • Non fermantants, surtout si mucoviscidose
  • P. aeruginosa
  • B. cepacia
  • Fréquent 80 à 20 ans
  • MDR/XDR fréquents
  • La colonisation tend à persister post
    transplantation

17
ATB et transplantation
18
Infections précoces
  • Pronostic vital/fonctionnel
  • Fréquence BMR
  • Post chirurgical/réanimation
  • VD et clearance ATB probablement augmentés
  • Fortes posologies
  • Antibiothérapie raisonnée
  • Large si sepsis sévère/choc septique
  • Désescalade secondaire
  • Probabiliste ciblée si fièvre sans signe de
    gravité Ecologie patient/service

19
Infections tardives
  • Plus proche du communautaire
  • Mais fréquence plus élevée de BMR
  • Choix selon écologie locale
  • Désescalade si initial large
  • Pas daugmentation de durée
  • Infections opportunistes
  • Nocardia, mycobactéries

20
Infections urinaires et TxR
  • Bactériurie asymptomatique
  • Confirmation par deuxième prélèvement
  • TT si sonde urétérale, ou femme enceinte.
  • Infection urinaire symptomatique iu compliquée
  • documentation indispensable
  • traitement minute non souhaitable
  • Infections urinaires fébriles
  • Traitement antibiotique urgent
  • Le cas échéant adapté au germe colonisant, sinon
  • ceftriaxone 1 g IVL par 24 heures
  • Gentalline 5 mg /kg DUJ
  • Adaptation, relai, 14j sauf prostatite

Daprès MF Mamzer Bruneel, Hôpital Necker - 2009
21
BGN MDR
Van Delden AJT 2009 9 (S4)
22
Nocardia
Clarck NM, AJT 2009 9 (S4)
23
Interactions médicamenteuses
  • Augmentation inhibiteurs calcineurine et mTOR
  • Importante Macrolides (sauf azythro)
  • Modéréeoflo
  • Diminution inhibiteurs calcineurine et mTOR
  • Rifampicine/rifabutine

Thomas LD, AJT 2009 9 (S4)
24
Toxicités acrues
  • Toxicité rénale et inhibiteurs calcineurine
  • Aminosides
  • Vancomycine
  • Hépatotoxicité
  • Rifampicine
  • Myélosuppression
  • Linezolide
  • sulfamides

25
ConclusionATB et transplantation
  • Avoir un diagnostic
  • Date infection/Tx
  • Suivre son écologie
  • Posologies élevées
  • Tenir compte des toxicités
  • Gérer la durée épargne ATB/désescalade
  • Penser au fongique
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