Alteraciones hormonales producidas por psicof

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Alteraciones hormonales producidas por
psicofármacos

• Dra Raquel Zamora Cabral

2
Los avances de la ciencia han mostrado

• Intimas relaciones entre el S. Endocrino y
• --- Sistema Nervioso
• --- Sistema Inmune
• --- Psiquismo
• Así surge la
• PSICONEUROINMUNOENDOCRINOLOGÍA

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• VISIÓN INTEGRADORA PNIE
• PSIQUIS
• SISTEMA SISTEMA
• NERVIOSO ENDÓCRINO
• SISTEMA INMUNE

4
Psiconeuroinmunoendocrinología

• Comprende el estudio de los mecanismos
  regulatorios y de control del organismo.
• Responsable de las respuestas adaptativas e
  integrativas desde y hacia el medio.

5
Psiconeuroinmunoendocrinología

• Citoquinas
• Neuropéptidos
• Neurotrasmisores
• Hormonas
• Pueden ser sintetizados y actuar en cualquiera de
  los sistemas implicados
• Cerebro, Hipófisis, tejidos glandulares y
  células del sistema inmune

6
(No Transcript)
7
(No Transcript)
8
Neuromoduladores de la función hipotálamo-hipofisa
ria

• Dopamina
• Noradrenalina
• Serotonina
• Acetilcolina
• Gaba
• Histamina

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Hormonas hipotalámicas

• Hormona Liberadora de Gonadotrofinas (LHRH o GnRH
  o LHRF)
• Estimula LH y FSH
• Hormona Inhibidora de Prolactina (PIF)
• Inhibe prolactina
• Hormona Liberadora de Prolactina (PRH) Estimula
  prolactina
• Hormona Liberadora de Tirotrofina (TRH)
  Estimula TSH y Prolactina

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Hormonas hipotalámicas

• Hormona inhibidora de Somatotrofina
  (Somatostatina o STH-IH)
• Inhibe STH y TSH.
• Hormona liberadora de Somatotrofina (STH-RH o
  STH-RF o GH-RH)
• Estimula STH
• Hormona Liberadora de Adrenocorticotrofina
  (CRH o CRF)
• Estimula ACTH

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Sistema Endócrino

• 1) Glándulas endócrinas clásicas
• HIPÓFISIS
• a) ANTERIOR
• Hormona Luteinizante (LH)
  
• Hormona Folículo Estimulante (FSH)
• Adrenocorticotrofina (ACTH)
• Tirotrofina (TSH)
• Hormona de
  crecimiento (STH)
• PROLACTINA
• B-lipoproteina
• B-endorfina

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Sistema Endócrino

• HIPÓFISIS
• b) INTERMEDIA
• Hormona melanocitoestimulante (MSH)
• B-endorfina
• c) POSTERIOR
• VASOPRESINA (ADH)
• OXITOCINA

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(No Transcript)
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Sistema Endocrino

• TIROIDES
• TIROSINA T-4
• TRIIODOTIRONINA T-3
• PARATIROIDES PARATOHORMONA
• ADRENAL
• a) CORTEZA CORTISOL
• ALDOSTERONA
• DHA
• 
  ANDROSTENEDIONA
• b) MÉDULA ADRENALINA
• NORADRENALINA

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Sistema Endocrino

• GONADAS
• OVARIO ESTRADIOL
• PROGESTERONA
• TESTOSTERONA
• ANDROSTENEDIONA
• INHIBINA
• PÉPTIDO LIBERADOR DE
  TSH
• ACTIVINA
• FOLISTATINA

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Sistema Endócrino

• TESTÍCULO
• TESTOSTERONA
• ANDROSTENEDIONA
• ESTRADIOL
• SUSTANCIA INHIBIDORA MULLERIANA
• PLACENTA GONADOTROFINA CORIÓNICA
• PROLACTINA
• ESTRÓGENOS
• PROGESTERONA
• LACTÓGENO
  PLACENTARIO

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Sistema Endócrino

• PANCREAS
• INSULINA
• GLUCACÓN
• SOMATOSTASTINA
• POLIPÉPTIDO
  PANCRÉATICO
• GASTRINA
• VIP

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Sistema Endócrino

• Tejido adiposo
• Leptinas o proteínas ob
• Adiponectina
• Factor agouti
• TNF
• angiotensinógeno
• Ovario periférico ya que convierte
  testosterona y androstenediona en estradiol y
  estrona

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Sistema Endócrino

• 2) Glándulas endócrinas no clásicas
• CEREBRO
• CORAZÓN
• RIÑÓN
• HÍGADO Y OTROS ORGANOS
• FIBROBLASTOS
• TRACTO INTESTINAL
• PLAQUETAS
• LINFOCITOS

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Qué busca el psiquiatra al indicar un fármaco?

• Máxima eficacia clínica lograda a través de la
  regulación específica de la neurotrasmisión.
• Mínima interferencia en otros sitios de acción.
• Mejorar el balance
  EFICACIA/ SEGURIDAD

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Los psicofármacos por interferencia en otros
sitios de acción.....

• pueden provocar efectos adversos o secundarios,
  entre ellos
• Modificaciones hormonales
• Síntomas neurológicos
• digestivos
• cardiovasculares
• dermatológicos
• de la visión, entre
  otros

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Eje córtico límbico hipotálamo hipófiso
prolactínico

• La prolactina
• Segregada mayoritariamente por células
  lactotropas de la adenohipófisis.
• Receptores
• Hipófisis, hipotálamo,,sustancia nigra,
• Glándula mamaria, útero, testículo, vesícula
  seminal.
• Tejido adiposo, músculo, riñón, hígado, bazo
• Médula ósea, timo, ganglios, células inmunes.

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Acciones de la Prolactina

• -durante la gestación estímulo del crecimiento
  mamario y producción de leche. Aumento grasa y
  músculo.
• -luego del parto mantener la lactación.
• -en la respuesta al estrés.
• -Función maternal (en ambos sexos)
• -Función inmuno-estimuladora

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Prolactina

• Vida media corta 5 a 10 min.
• Ritmo circadiano, pico matinal
• Modulación con predominio inhibitorio.
  Participan
• Neurohormonas
• Neurotrasmisores
• Neuromoduladores.

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Bases de Psiconeuroinmunoendocrinología Volmer,
Ma. Cristina Edit. Salerno Bs.As. 2000
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Prolactinemia en condiciones fisiológicas

• Modificaciones normales dentro de sus valores de
  referencia
• 5 a 20 ng/ml
• Por encima de 50 ng/ml aparecerían cambios
  biológicos

27
Hiperprolactinemia por razones fisiológicas

• Comidas ricas en aminoácidos,
• Ejercicio
• Ciclo menstrual
• Embarazo
• Amamantamiento
• Recién nacido
• Estrés

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Hiperprolactinemia

• Se ha demostrado su aumento transitorio en plasma
  en diferentes situaciones de estrés agudo
  
• entrevistas médicas
• cirugía mayor, endoscopía
• examen ginecológico, biopsia endometrio
• anestesia
• hipoglucemia
• crisis de pánico
• conductas de afrontamiento pasivo (retirada o
  sumisión)

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Hiperprolactinemiapor estrés

• Estudios han mostrado su relación con
  experiencias traumáticas de la infancia
• padre alcohólico
• violento
• abuso sexual
• fallecido
• desaparecido
• Hiperprolactinemia adaptativa

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Eje C.L.H.H.Prolactínico
31
HIPOTALAMO
PIF

• Noradrenalina - GABA

Fármacos

DOPAMINA
STOP
PRF

• TRH
• Serotonina
• Péptidos cerebrales
• encefalinas
• endorfinas
• Sustancia P

HIPOFISIS
PROLACTINA

Estrógenos
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Clínica de la hiperprolactinemia

• La mayor parte de los síntomas son debidos a
• --la inhibición que produce sobre la liberación
  del factor liberador de gonadotrofinas (LHRH)
• --disminución de sensibilidad gonadal (ovarios y
  testículo) a gonadotrofinas
• Estrógenos y Testosterona
• (en plasma)

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Consecuencias de la Hiperprolactinemia

• Mujer
• Galactorrea.
• Inhibición de la ovulación que puede llevar
  trastornos menstruales, amenorrea y
  esterilidad.
• Riesgo de desmineralización.

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Consecuencias de la Hiperprolactinemia

• Hombre
• testosterona en plasma
• Impotencia
• Disminución de la libido
• Disminución espermatogénesis

35
Consecuencias de la Hiperprolactinemia

• En ambos sexos
• Cambios anímicos (depresión)
• Cefaleas.
• Inducir hiperinsulinismo,
• diabetes tipo II
• obesidad.

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Antipsicóticos y sitios de
de acción

• Fármacos que bloquean la acción
• de la dopamina a nivel cerebral
• Eficacia antipsicótica bloqueo a nivel del
  tracto mesolímbico
• Hiperprolactinemia bloqueo a nivel del tracto
  túbero-infundibular
• Desórdenes de movimiento bloqueo a nivel del
  tracto nigro-estriatal.
• Los antipsicóticos con acción específica a nivel
  del tracto mesolímbico tienen bajo riesgo de
  producir hiperprolactinemia.

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Antipsicóticos típicos (o convencionales) Antipsicóticos típicos (o convencionales)
Butirofenonas Haloperidol, Droperidol
Dibenzoxapina Loxapine D
Dihidroindolona Molindone D
Difenilbutilpiperidina Pimozide
Fenotiazinas Alifáticas Piperazina Piperidina Clorpromazina Trifluoperazina Tioridazina
Tioxantenos Tiotixene
Mecanismo de acción Bloqueo no selectivo de los
receptores D2
Clinical Handbook of Psychotropic Drugs, 12th
edition 2002 Hogrefe Huber Plubishers
38
Antipsicóticos típicos

• Prolactina 2 a 3 veces
• Alcanza valores similares a los de la mujer
  embarazada o en lactancia
• Permanece luego de finalizar el tratamiento
• Antipsicóticos orales 2 semanas
• Antipsicóticos de depósito 6 meses

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Antipsicóticos atípicos (segunda generación) Antipsicóticos atípicos (segunda generación)
Benzisoxazol Risperidona
Dibenzodiazepinas Clozapina
Dibenzotiazepinas Quetiapina
Tiobenzodiazepinas Olanzapina
Benzotiazolilpiperazina Ziprasidona
Mecanismo de acción Bloqueo serotoninérgico
5HT2 Escaso bloqueo dopaminérgico D2 Acción sobre
otros receptores
Clinical Handbook of Psychotropic Drugs, 12th
edition 2002 Hogrefe Huber Plubishers
40

• Pueden dar también como efectos secundarios
• hiperglucemia, glucosuria, exacerbación de
  diabetes tipo II (clozapina y olanzapina).
• hiperlipidemia (clozapina y olanzapina).
• Ziprazidona se ha reportado como la que da
  menores niveles de colesterol y triglicéridos.

41
Antipsicóticos atípicos (tercera generación) Antipsicóticos atípicos (tercera generación)
Tihybrocaerbostyril Aripiprazole
Mecanismo de acción Mínimo efecto sobre la
prolactina Parecería que no afecta el metabolismo
de la glucosa ni el perfil lipídico, ni aumenta
el colesterol total.
Clinical Handbook of Psychotropic Drugs, 12th
edition 2002 Hogrefe Huber Plubishers
42
Antipsicóticos de uso en Europa Antipsicóticos de uso en Europa
Sulpiride Amisulpiride Pipotiazina (depot.)
Sulpiride y amisulpiride tienen un importante
efecto sobre la prolactina y también afectan el
metabolismo de la glucosa y el perfil lipídico.
Por ello llevan a aumento de peso.
Clinical Handbook of Psychotropic Drugs, 12th
edition 2002 Hogrefe Huber Plubishers
43
Hiperprolactinemia y psicofármacos

• Conducta a seguir
• Si aparecen síntomas debe pedirse un dosificación
  de prolactina en plasma.
• Si se confirma la hiperprolactinemia
• Intentar cambiar de fármaco
• Pase a endocrinólogo para administrar agonistas
  domaminérgicos D2 bromocriptina
• pergolide
• Riesgo de reactivar la psicosis

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Vasopresina (Hormona antidiurética)

• Segregada por la neuro-hipófisis.
• Elaborada (al igual que la oxitocina) por las
  neuronas de los núcleos supraóptico y
  paraventriculas y cuyos axones forman el haz
  hipotálamo-hipofisafio.

45
(No Transcript)
46
Vasopresina (Hormona antidiurética)

• -la permeabilidad del epitelio del túbulo
  colector (riñón) al agua. (Retención de agua).
• -el trasporte de urea y Na a través del epitelio
  (retención de urea y Na).
• A dosis elevadas actúa sobre el músculo liso
  vascular (vasoconstricción) y aumenta la presión
  arterial. (Ej hemorragia).
• Actúa en situación de estrés estimulando la
  secreción de ACTH, también moviliza reservas
  energéticas.

47
Vasopresina y psicofármacos

• Varios psicofármacos ( fenotiacinas, tricíclicos,
  ISRS) producen un sindrome de secreción
  inadecuada de vasopresina, por secreción en
  exceso de la misma, esto lleva a hiponatremia.
• Por hiponatremia puede aparecer un estado
  confusional y luego coma.

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Vasopresina y sus alteraciones

• Hay factores propios del paciente.
• El efecto puede aparecer a los varios meses de
  iniciado el tratamiento.
• Mayor riesgo
• mayor edad
• sexo femenino
• Fumadores
• Uso concomitante de diuréticos y carbamacepina

49
Vasopresina y sus alteraciones

• Precaución medir electrolitos en plasma en
  pacientes tratados con psicofármacos
• que requiera hospitalización
• que se lo note con depresión de conciencia o
  somnolencia aumentada.
• Si aparece hiponatramia debe medirse el sodio
  urinario, si la excreción de sodio es mayor a 30
  mEqu/l, permite confirmar el diagnóstico.

50

• Eje
• C.L.H.H.Tiroideo

51
Eje C L H H Tiroideo y psiquiatría

• Depresión
• Disminución TSH (más noche)
• T4 normal o alta
• T3 baja
• Disminución T4
  T3
• Curva TRH/TSH plana

52
Psicofámacos y función tiroidea Efectos benéficos

• Antidepresivos (desipramina, imipramina
  amitriptilina, maprotilina, IMAO, ISRS,
  mirtazapina) han mostrado
• - Disminución de T4 total y la fracción libre
• Incremento de la actividad de enzima deiodasa II
  que convierte la T4 en T3.
• Aumento de T3
• Efecto favorable para el tratamiento de la
  depresión.

53
Hipótesis serotoninérgica
54
Psicofámacos y función tiroidea Efectos
deletéreos

• Carbonato de litio
• Afecta directamente la liberación y
  organificación del Yodo.
• Potente inhibidor de conversión deT4 en T3, TRH,
  TSH
• Puede gatillar la aparición de anticuerpos
  antitiroideos y llevar a una tiroiditis crónica
  que termine en hipotiroidismo (se ve en los
  pacientes en los dos primeros años de
  tratamiento).

55
Psicofámacos y función tiroidea Efectos
deletéreos

• Anticonvulsivantes, especialmente la
  carbamacepina, pueden tener un efecto negativo en
  la concentración de h. tiroideas.
• Su efecto se debería al de inducir enzimas
  hepáticas que aceleran la metabolización de las
  h. tiroideas, determinando una caída en los
  niveles de T4 y T3, tanto total como de las
  fracciones libres.
• Esto no se acompaña de incremento de TSH.
• Pacientes que presentan este efecto se
  benefician con el agregado de T3.

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Sugerencias de intervención clínica

• En todo paciente con desórdenes psiquiátricos,
  se recomienda indagar antecedentes personales y
  familiares de patología tiroidea y el estudio de
  la funcionalidad tiroidea.
• En pacientes tratados con carbonato de litio
  y/o carbamacepina, hacer un seguimiento de la
  función tiroidea.
• Pacientes resistentes al tratamiento con
  psicofármacos o que recaen luego de una buena
  respuesta inicial, conveniente estudiar TSH, T3 y
  T4 y anticuerpos antitiroideos.

57
Cambios metabólicos y psicofármacos

• Aumento de peso
• Diabetes
• Dislipidemias
• Mecanismos fisiopatológicos aún poco claros.

58
(No Transcript)
59
Psicofármacos y aumento de peso

• Tricíclicos. Ganancia de peso correlacionada a
  dosis y período de tratamiento. Mayor riesgo
  amitriptilina
• ISRS. Algunos pueden producir disminución de peso
  en primeras semanas y luego aumento. Otros
  aumento desde el inicio
• Estabilizadores del humor (Litio, valproato)
• Antipsicóticos atípicos. Mayor riesgo con
  clozapina y olanzapina. No dosis dependiente

60
Psicofármacos y aumento de peso

• El aumento de peso puede a su vez producir
• Hipertrigliceridemia
• Hiperglicemia
• Hiperinsulinemia
• Diabetes Mellitus
• Sd. de insulino-resistencia

61
Psicofármacos y aumento de peso Recomendaciones
(Ruetsch O, Viala A, Bardou H, Martin P, Vacheron
MN. Encephale. 2005 Jul-Aug31 )

• Alertar a paciente o familiar sobre posibles
  efectos del fármaco.
• Controlar el peso y registrarlo
• Controles paraclínicos (glucemia, perfil
  lipídico, entre otros)
• Asesoramiento con nutricionista
• Estimular la realización de ejercicio
• Si se produce aumento de peso intentar cambio de
  medicación

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Efectos diabetogénicos de los antipsicóticos

• Mecanismos fisiopatológicos posibles
• 1) Inducción de resistencia periférica a la
  insulina.
• 2) Obesidad, pacientes jóvenes genéticamente
  predispuestos.
• 3) Afectación de la función de las células B
  pancréaticas.

63
(No Transcript)
64
Riesgo de aparición de diabetes con antipsicóticos

• Clozapina 100-900 mg/d 10 dias a 4 años
• Olanzapina 5-30 mg/d 7 días a 29
  meses.
• Quetiapina 200-600 mg/d 4 a 16 semanas
• Risperidona 2-12 mg/d 15 a 36 meses
• (P.Schwenkreis H.Assion World
  J.Biol Psychiatry (2004) 5,73-82)

65
Recomendaciones(P.Schwenkreis H.Assion World
J.Biol Psychiatry (2004) 5,73-82)

• En pacientes esquizofrénicos, monitorear posibles
  anormalidades del metabolismo de la glucosa antes
  del tratamiento con antipsicóticos.
• Durante la terapia, evaluar
• 1er año cada 3 meses
• posteriormente cada 6 meses

66
Recomendaciones(P.Schwenkreis H.Assion World
J.Biol Psychiatry (2004) 5,73-82)

• Si el paciente desarrolla diabetes
• Intentar reducir la dosis
• Intentar cambio de antipsicótico
• Manejo con hipoglucemiantes o insulina
• Siempre Dieta
• Ejercicio físico

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Diabetes y depresión.

• Es fundamental tratar la depresión en los
  diabéticos.
• Tener presente que
• los tricíclicos tienen riesgos de aumento de la
  glicemia, alza de peso, hipotensión ortostática.
• También pueden llevar a ingesta compulsiva,
  ansiedad por consumo de dulces.
• El de mayor riesgo la amitriptilina.

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Diabetes y depresión.

• Los ISRS son más ventajosos
• Mejoran el control metabólico con reducción de
  las dosis de insulina o hipoglicemiantes orales,
  baja de peso o mantenimiento de éste.
• La sertralina tendría además la ventaja de menor
  interacción metabólica en el hígado. Por esa es
  la de elección.

69
Elección de fármacos
RIESGOS
BENEFICIOS
70
Gracias por su atención

• E-mail zamora19_at_gmail.com