KALP HASTALIKLARINDA FIZIK MUAYENE Arter ve Venlerin Muayenesi

1
KALP HASTALIKLARINDA FIZIK MUAYENEArter ve
Venlerin Muayenesi
2
FIZIK MUAYENE

• YASAMSAL BULGULAR
• INSPEKSIYON
• PALPASYON
• OSKÜLTASYON

3
YASAMSAL BULGULAR

• - Kalp hizi
• - Solunum hizi
• - Kan basinci
• - Nabiz basinci

4
Kalp hizi, solunum hizi Miyokard fonksiyon
bozuklugu, pulmoner konjesyon ve aritminin ilk
habercisidir.

• Hizli nabiz Aritmi
• KY
• Yavas nabiz Kalp bloku
• Dijital zehirlenmesi
• Düzensiz nabiz Aritmi
• Sinus aritmisi
• Femoral nabiz yoklugu A. koarktasyonu

5
Paradoksal nabiz Inspiryumda
sistolik kan basincinin ekspiryumdan 10 mmHg daha
fazla düsmesi sonucu inspiryumda çok zayif nabiz
palpe edilmesidir (konstriktif perikardit,kalp
tamponadi,KY).Normalde inspiryumda sistolik
kan basinci ekspiryumdan 5-6 mmHg daha düsüktür
ve nabiz hizli ve zayiftir.
6
(No Transcript)
7

• Alternan nabiz Ardarda kuvvetli ve
• zayif nabizlarin palpe edilmesidir.
  
• (sol ventrikül yetmezligi)
• Siçrayici nabiz (Corrigan,pulsus celer et
• altus) Hizla palpe edilip kaybolan nabizdir.
• (nabiz basincinin arttigi durumlarda-AY, PDA)

8

• Bisferien nabiz Iki ayri vuru olarak
• palpe edilen nabizdir. (PDA,AY)
• Filiform nabiz Hizli,küçük,elden kayan
• iplik gibi palpe edilen nabizdir. (sok)

9
Kan basinci Metodlar Manuel (flush,
palpasyon/ultrasonicDoppler,oskültasyon),
otomatik(oscillometric)

• Her iki üst ve bir alt ekstremitede ölçülmelidir.
  Alt ekstremite kan basinci üst ekstremiteden 10
  mmHg daha yüksektir.
• Uygun manson Manson uzunlugu ekstremite çapinin
  50 sini ve manson genisligi ekstremite
  uzunlugunun 2/3 ünü kaplamalidir.

10
Nabiz basinci (sistolik ve diyastolik
basinclar arasindaki fark) Dar nabiz basinci
(düsük kardiyak output) Agir ASGenis
nabiz basinci (yüksek kardiyak output) PDA,
AY
11
Boyun venleri

• Boyun venlerinde dolgunluk (sag atriyum sistolünü
  güçlestiren durumlarda)
• (T.Stenozu, konstriktif perikardit, KY)

12

• Periferik nabizlar
• Yasla iliskilidir.
• -Hizli (aritmi, KY)
• -Yavas (kalp blogu, ilaç etkisi/dijital)
• -Düzensiz (aritmi)
• -Solunumsal degisiklik (sinus aritmisi)
• -Femoral nabiz yoklugu (aort
• koarktasyonu)

13
Fizik muayene Nabiz palpasyonu

• Periferik nabiz.
• Kalp hizi.
• Nabiz hacimleri (karsilastirmali).
• Dolgunluk.

Karotid Brakiyal Radyal Femoral Popliteal Dorsalis
pedis
Aort koarktasyonu
14
Fizik muayene Kan basinci ölçümü

• Uygun manson seçimi.
• Uygun pozisyon.
• (oturur. Kol, kalp hizasinda)
• Kan basinci degerleri yasa uygun persentil
  egrileriyle degerlendirilmelidir.

125-155
15
FIZIK MUAYENE IÇIN GEREKENLER

• Basarili bir fizik muayene (FM) için
• Iyi alinmis bir öykü,
• Zaman,
• Uygun oda,
• Yeterli araç ve gereç,
• Hastaya ve yakinlarina uygun yaklasim gereklidir.

16
3-Arteriyel kan basincinin ve nabizlarin muayenesi

• Kan basinci (KB) kanin arter duvarina uyguladigi
  basinçtir.
• KBni kalbin atim volümü (CO), ejeksiyon hizi,
  arteriyel sistemin diyastol sonundaki volumü,
  arter duvarinin esnekligi, periferik vasküler
  direnç (PVR) ve kanin viskositesi belirlese de
  ana faktörler CO ve PVRdir.
• KB CO x PVR (COSV x dk atim sayisi)
• KBina COun katkisi 30 iken PVRin katkisi
  70dir.

17

• CO esas olarak sistolik basinca (SB) sebep
  olurken, PVR ise esas olarak diyastolik basinca
  (DB) neden olur.
• Ortalama KB (SB 2DB) / 3 veya
  DB NB/3 olarak
  hesaplanir. (NB nabiz basincidir ve SB-DBa
  esittir)

18

• Normal KB Yasa, cinsiyete, sosyal irka, günlük
  fiziksel aktivitelere, vücudun durusuna ,stres ve
  emosyonel duruma, alinan bir takim gidalar ve
  içeceklere, uyku veya uyaniklilik dönemine göre
  farkliliklar gösterebilir.
• KB solunumla da degisebilir Normalde derin
  inspiryumla SB da 10 mmHg kadar bir düsme
  olabilir.

19

• Kan basinci ölçümü
• Direkt olarak intraarteriyel kataterizasyonla
  invazif olarak ölçülebildigi gibi indirekt olarak
  tansiyon aleti (sfigmomanometre) ile de pratik
  olarak ölçülebilir.
• Ideal bir tansiyon aletinde kilif genisligi ölçüm
  alinacak ekstremite çevresinden 20 daha uzun
  olmalidir.
• KB en sik olarak brakial arterden ölçülmektedir.
  Ölçüm öncesi hasta 10-15 dk dinlenmis olmali ve
  30 dk öncesine kadar çay, kahve alkol, sigara
  almamis olmalidir.

20

• Brakial arterden ölçüm sirasinda hasta yatiyor
  veya oturur pozisyonda olmali ve ölçüm yapilan
  kol da kalp seviyesinde olmalidir.
• Manson antekübital fossanin 2-3 cm kadar üstüne
  baglanmalidir.Brakiyal veya radiyal arter palpe
  edilirken manson nabiz kaybolana kadar sisirilir
  ve manson içindeki hava indirilir.Nabzin tekrar
  ele geldigi basinç degeri SBdir. Daha sonra
  steteskop brakial arter üzerine konularak manson
  içindeki basinç palpasyonla ölçülen SBin 20 mmHg
  kadar üstüne çikarilir ve manson içindeki basinç
  saniyede 1-3 mmHg düsürülerek sesler dinlenir.

21

• Bu dinlemede Korotkoff tarafindan tanimlanan 5
  fazli sesler duyulur
• Faz I Damara uygulanan basinç SB seviyesine
  ulastiginda duyulan berrak zayif seslerdir ve
  SBi gösterir.Basinç düstükce seslerin siddeti
  artar.Yaklasik 10-15 mmHglik bir dönemdir.
• Faz II Faz I sonrasi duyulan yumusak üfürümdür.
  15 mmHglik bir dönemdir.
• Faz III Sesler yeniden netlesir ve vuru haline
  gelir. 15-20 mmHglik bir dönem.
• Faz IV Sesler berrakligini kaybeder ve
  küntlesir.
• Faz V Seslerin tamamen kayboldugu dönemdir.DBi
  gösterir.

22

• Ilk kez ölçüm yapilan bir hastada mutlaka her iki
  koldan yapilmalidir.Hastalarin 25 inde 10/5
  mmHge kadar fark olabilir.Daha yüksek bir
  farklilik patolojik olarak kabul edilmelidir.
• Kol basinci yüksek olan hastalarda popliteal,
  dorsalis pedis veya tibialis posterior
  arterle-rinden basinç ölçülmelidir.Normalde
  popliteal arter basinci brakial arterden 20mmHg
  kadar daha yüksektir.Daha üst seviye-lerdeki
  yükseklikler yine patolojik olarak kabul
  edilmelidir.Ör AYde oldugu gibi (Hill belirtisi)

23
Arteriyel Nabiz Muayenesi

• Sol ventrikülden aortaya ve aortadan perifere
  atilan kanin olusturdugu dalgalanmaya nabiz
  denir.
• Arteriyel nabiz muayene edilirken her hastada
  karotis,brakiyal,radiyal,femoral, politeal ve
  ayak nabizlari simetrik olarak degerlendirilmelidi
  r.
• Herhangi bir yer bölgede nabiz alinamiyorsa o
  arterin proksimalinde tikayici bir lezyon varligi
  düsünülmelidir.(A.dorsalis pedisler 10 vakada
  alinamayabilir.)

24

• Normal nabiz
• Santral aort nabzi hakkinda en iyi bilgiyi
  karotis nabzi verir.Karotislerde palpe edilen
  nabzin çikan kolu hizla yükselir (yani diktir).
• Bazen hizli ejeksiyonun sonuna dogru arteriyel
  pulsasyonun çikan kolu üzerinde küçük bir
  çentiklenme olur ve buna anakrotik çentiklenme
  denir (normalde bu çentiklenme palpasyonla
  saptanamaz)Çikan kolun zirveyle birlesmesi
  sonucu olusan ilk dalga perküsyon dalgasidir ve
  tepesi kubbe seklindedir.Bunu takiben gözlenen
  daha düsük amplitüdlü ikinci dalga ise tidal
  dalgadir.

25

• Nabzin inen kolu yavastir (dikligi daha azdir) ve
  aort kapaginin kapanmasi sonucu olusan keskin bir
  çentik (dikrotik çentik) ile devamliligi
  bozulur.Bu çentigi takiben egim daha da azalarak
  diyastol boyunca devam eder.
• Nabzin sekli KVS hastaliklari hakkinda önemli
  ipuçlari verir.
• HTda güçlü vuru palpe edilirken,hipotansif
  hastalarda nabiz zayiflamistir.
• Aterosklerotik daralmalarda da distal nabizlar
  zayiflamistir.

26

• Nabzin hizi ve ritmi
• Normalde nabiz ritmiktir ve hizi ise dakikada
  60-100 kadardir.
• Nabzin lt60 olmasina bradikardi denilirken gt100
  olmasina tasikardi denir.
• Nabizda düzensizlik varsa bunun düzenli bir
  düzensizlik (ör normal sinüs ritminin arasina
  gelen ekstrasistoller), yoksa düzensiz bir
  düzensizlik (ör atriyal fibrilasyon)
  yani disritmi olup olmadigi arastirilmalidir.

27
Nabzin siddet ve sekline göre çesitleri

• 1-Siçrayici nabiz (Corigan nabzi,pulsus magnus)
• Nabiz trasesinde çikan kolun diklesmesi (nabiz
  yükselis hizinin artmasi) ile karakterizedir.
• En iyi AYinde artmis volüm nedeniyle kuvvetli
  kontraksiyon yapan LVün kani, direnci azalmis
  aortaya hizli bir sekilde gönderdigi durumda
  görülmektedir
• Ayrica MY,VSD, anemi, ates,tirotoksikozis,
  gebelik ve arterio-venöz fistül gibi debi
  artisiyla seyreden durumlarda da görülebilir.

28

• 2-P.parvus et tardus (anakrotik nabiz)
• Nabzin düsük amplitüdlü ve geç yükseldigi
  durumlarda görülür.
• Ör AD gibi
• 3-P.Bisferiens
• Sistol ortasinda derin bir çukurla birbirinden
  ayrilan iki tepe (perküsyon ve tidal dalgalar)
  noktasi olusur.
• Ör HOKMP, ADAY

29

• 4- P. Duplex (Dikrotik nabiz)
• P.Bisferiens de oldugu gibi iki tepeli bir
  dalgadir.Fakat burada birinci tepe dalgasi
  sistolde iken ikinci tepe diastoldedir.
• ÖrAtim hacminin azaldigi kalp tamponadinda
  periferik vasküler direcin azaldigi durumlarda,
  sokta, ve ciddi KKYinde görülür.
• 5-P.Alternans
• Nabzin bir kuvvetli bir zayif hissedilmesidir.S3
  ritmi ile birlikte görülebilir.
• ÖrIleri derecede LV yetmezliginde

30

• 6-P.Filiformis
• Nabzin hizli ve zayiflamis olarak
  hissedilme-sidir.Ör Sokta oldugu gibi.
• 7-P.Paradoxus
• Derin inspiryumla SBin gt10 mmHg düsmesidir.
• ÖrEn sik kalp tamponadinda, sonra KOAH, masif
  pulmoner emboli, RV MI, sok gibi klinik
  durumlarda izlenir.
• 8-P.Bigeminus
• Her normal atimi takiben bir ventriküler
  ekstrasistol gelmesidir

31
(No Transcript)
32
4-JUGÜLER VENÖZ BASINCIN VE ATIMLARININ
DEGERLENDIRILMESI

• Boyun venlerinin muayenesi sag kalbi tutan veya
  etkileyen hastaliklarin tanisinda önemli bir yer
  tutmaktadir.
• Muayenede venöz distansiyon , vena basinci ve
  vena pulsasyonu degerlendirilmelidir
• 1)Venöz distansiyon Venöz kanin normal akisinin
  azalmasiyla biriken volümün ven trasesinde daha
  belirgin hale gelmesidir.
• 2)Ven basinci Ortalama RA basincinin (CVP)
  pulsatil olarak boyun venlerine yansimasidir.
• 3)Vena pulsasyonu Jugüler venlere yansiyan
  pulsasyonlarin olustudugu jugülr ven dalgalaridir.

33

• Eksternal jugüler venler ile VCS arasinda
  valvlerin olmasindan dolayi, ven basinçlari ve
  nabzini degerlendirirken internal jugüler venler
  tercihdir.
• Sag IJV ise açi yapmadan direkt VCS ve RAa
  bosaldigi için sola göre tercih sebebidir.
• Boyun venleri incelenirken hasta gövdesi 30-45
  derece açi yapacak sekilde yatmali ve hastanin
  basi sola dogru olmalidir.Bu pozisyonda IJV
  pulsasyonu hemen klavikula üstünde izlenir.

34

• JVB in ölçülmesi
• Hasta hangi pozisyonda olursa olsun louis
  açisiyla RA arasi mesafe 5 cm kadardir. Juguler
  ven pulsasyonu görüldügü nokta ile louis açisi
  arasindaki dik mesafe ölçülerek buna 5 eklenir
  .Çikan deger cmH2O cinsinden ortalama RA
  basincidir.
• Vena basinci lt10 cmH2O olmalidir.

35

• JVBin arttigi durumlar
• 1)Primer veya fonksiyonel RV yetmezligi,
• 2)Triküspit kapak hastaligi (TD/TY),
• 3)Intraperikardiyal/intraplevral basiç artmasi
• 4)Konstriktif perikardit
• 5)Egzersz, anksiete ve gebelik gibi fizyolojik
  durumlar.

36

• Hepatojugüler reflü
• Hasta yatar pozisyonda iken periumlikal bölgeye
  10-30 sn kadar basinç uygulanarak JVBda
  gt1cmH2O yükselme olmasi.
• Venöz basincin yükseldigi her durumda görülür.
• Kussmaul Sign
• Derin inspiryumla normalde gözlenmesi gereken
  venöz basinç düsüklügünün izlenmemesi hatta
  atrmasi durumudur.
• Konstriktif perikardit,RV MI, RKMP, masif PE gibi
  durumlarda izlenir.

37
Jugüler venöz nabiz dalgalari

• a dalgasi Atrium kontraksiyonu ile olusur. En
  büyük () dalgadir.Piki S1den hemen önce
  olusur.
• x inisi Atrium gevsemesi ile olusur.
• c dalgasi Ventrikül sistolü sirasinda triküspit
  kagagin atriumlara dogru bombelesmesi (veya
  karotid arter pulsasyonun artifakti sonucu)
  olusur.
• x inisiSistolde RVün kasilmasiyla triküspit
  kapagi çekmesiyle olusur.
• v dalgasi Sistol sonuna dogru RA hacminin
  dolmasiyla olusur.Piki S2 ile ayni zamandadir.
• y inisi v dalgasinin inen koludur.Diastol
  basinda triküspit kapagin açilip atrum hacminin
  ve basincinin düsmesiyle olusur.
• h dalgasi a dalgasindan hemen önce,diastazis
  döneminde olusur.

38
(No Transcript)
39
Anormal jugüler venöz dalgalari

• Yükselmis CVP ve belirgin x ve y inisleri
• Kardiak tamponat, KP, RKMP,Ciddi RVY,VCS
  sendromu,
• Dev a dalgalari
• TD, PD, P.HT,RVH, AVTBda oldugu gibi kapali
  AVK lara karsi kasilma.
• a dalga yoklugu AF ritminde
• Dev v dalgalari
• TY,ASD