1
Gastroözofageal Reflü Hastaliginda Güncel
Tedavi
2

• ABDdeki insanlarin yaklasik 50 den fazlasinda
  reflü yakinmalari olurken bu hastalarda özofajit
  bulunma orani sadece 3dür. Yani insanlarin
  çogunda GÖRH olmasina karsin doktora basvuran
  hasta orani yaklasik 3 civarindadir.

3
Quigley E M. M., Am J Gastroenterol, 200398526
4

• Semptomatik GÖRH
• GÖRHDispepsi
• Atipik GÖRH
• Ekstraözofagial GÖRH

Semptom Analizi

1. NÖRH
2. Eroziv Ezofajit
3. Barret

ENDOSKOPI

• Anormal AET
• Normal AET
• Fonksiyonel
• Heartburn

24 saat pH monitörü
GÖRHda tedavi kararini etkileyen parametreler
5

• 24 saatlik pH kayitlarina göre noneroziv reflü
  hastaligi olanlarda üç farkli grub vardir.
• Anormal acid exposure time olanlar Minimal
  özofajit. Tedaviye yanitlari iyidir.
• Normal acid exposure time i olanlar Sensitiv
  özofagus. Tedaviye orta derecede yanit verirler.
  
• Tipik reflü semptomlari olan hastalar
  Fonksiyonel heartburn. Tedaviye oldukça
  dirençli hastalardir.
• (Quigley , EMM Am J Gastroenterol 2003)
• (Fass R, et al. Am J Gastroenterol 2001)

6

• GÖRHnin tedavisindeki asil amaç
• Hastaliga neden olan durumun ortadan kaldirilmasi
• Komplikasyonlarin gelisiminin önlenmesi
• Hastanin semptomsuz yasamasinin saglanmasi
• Yasam kalitesinin bozulmamasidir.

7

• GÖRHda TEDAVI YAKLASIMI
• Evre I Basit önlemler Hafif olgular
• Evre II Ilaç tedavisi Orta-agir olgular
• Evre III Endoskopik Tedavi-Cerrahi Tedavi

8
Evre I HAFIF OLGULAR da Tedavi Yaklasimi

1. Semptomlar diyetle iliskili ise diyeti degistir
2. Asiri kilolu ise zayiflat
3. Sigara ve alkol kullanimini azalt yada kes
4. Noktürnal semptomlar var ise yatagin basucunu
   yükselt
5. Semptomlarla iliskili ise bazi ilaçlardan kaçin.
   (Nitratlar, kalsiyum kanal antagonistleri,
   antikolinerjikler vs.)
6. Antasidler-Aljinik asid

9

•   EVRE II ILAÇ TEDAVISI
• Antasidler
• Aljinik asid
• Sukralfat
• Prokinetikler
• H2 reseptör antagonistleri
• PROTON POMPA INHIBITÖRLERI Kisa ve uzun süreli
  tedavide tercih edilen en uygun seçenektir. Orta
  ve siddetli olgularda genellikle hastanin
  durumuna göre degismekle birlikte ortalama 12
  haftalik tam doz PPI tedavisi uygulanir. Daha
  sonra doz yariya düsürülerek tedaviye devam
  edilir.

10
Yeni Ilaçlar

• Ilaprazol Omeprezole göre daha güçlü
• Tenataprozol Asit kontrol zamani daha uzun
• Baklofen Asit salinimi normal olanlarda
  denenebilir. FDA onayi yok.
• Tegaserod Prokinetik. Kullanimdan kaldirildi.
• Revaprazon, Soraprazon H-K ATPaz inhibitörleri.
  Gece- gündüz asid salinimini inhibe ediyor.
  Çalisiliyor.
• Sukralfat Safra reflüsü olanlarda tercihi.
• H3 antagonistleri R-alfa-metilhistamin. Mukoza
  koruyucu asid salinim kontrolünü saglar.
• Asi, Itriglutimid Antigastrin ajanlar. Mukoza
  koruyucu etki saglayacak.
• TGF a, mukozin Protektif faktörler.

11

• Bu üç farkli grub hastada da medikal tedavinin
  vazgeçilmez ajani proton pompa inhibitörleridir.
  
• PPIleri bugün için kisa ve uzun süreli tedavide
  en uygun seçenektir.

12

•  Günümüzde reflü özofajitin medikal tedavisinin
  esasini proton pompa inhibitörleri (PPI) ile
  yapilan asid süpresyonu teskil eder. Ancak reflü
  özofajitli hastalarin 79dan fazlasinda günde
  iki kez PPI almalarina ragmen gece asid salinimi
  (nocturnal acid breakthrough) görülmektedir.

13

• Kisa süreli uygulamalarda ilâve H2 reseptör
  antagonistleri
• (H2RA ) gece asid salinimini kontrol etmektedir.
  Ancak uzun süreli tedavilerde H2RAnin bu
  etkileri açik degildir. Bu tip olgularda H2RAni
  aralikli tedavi seklinde vermek daha uygun
  olabilir.
• (Fackler WK, et al. Gastroenterology 2002
  122625-632)

14

• Barret özofagusunda displazi mevcut ise PPI
  tedavisi ile bunu geriye döndürmek mümkün
  degildir. Ancak PPIlar agir özofajitlilerde
  ülser yada striktür gibi komplikasyonlarin
  gelisimini engeller.

15

• Noneroziv reflü hastaliginin dogal seyri
  konusunda tam bir ortak fikir olmamasina ragmen
  bu grub hastalarin genelde bening seyirli oldugu
  hakkinda fikir birligi mevcuttur.

16

• Reflü özofajitli hastalarin büyük çogunlugunda
  (gt80) medikal tedavi ile etkili bir iyilesme
  saglanabilmekle beraber tedaviye yanit verenlerin
  60-90da uzun süreli idame tedavisine gereksinim
  duyulmaktadir.

17
PPI yaniti olmayan GER (Refrakter GERD)

• Nocturnal acid breakthrough
• Yemeklerin etkisi
• Etkili doz araligi
• Metabolizmadaki degisiklikler Hepatik sitokrom
  CYP2C izoenziminde ki gen mutasyonlari
• Gastrik asid hipersekresyonu
• Ilaç rezistansi
• Helikobakter pylori

18

• H. Pylori pozitif olan GÖRHlarinda eradikasyon
  gerekli midir? Bu sorunun yaniti tam açik
  olmamakla birlikte eger
• GÖRH ile birlikte peptik ülser varsa
• GÖRH ile birlikte atrofik gastrit varsa
• GÖRH ile birlikte eslik eden dispeptik
  yakinmalarin Hpye bagli oldugu düsünülüyor ise,
• Ailede mide kanseri öyküsü varsa eradikasyon
  gereklidir. Bunlarin disinda H.pylori
  eradikasyonu hekimin tercihine baglidir.
• (Noriaki Manabe, et al. J Gastroenterol
  Hepatol. 2002)

19
Standart PPI tedavisine yeterli cevap alinamayan
tipik reflü semptomlu hastalarda pH ve Bilitec
monitorizasyonu sonuçlari (n65).
Tack J, et al. Am J
Gastroenterol 2004
20

• Ayni sartlarda ayni tip asid-pepsin salinimina
  (acid-exposure) maruz olan kimselerin bir
  kisminda semptomatik (non-eroziv) reflü
  hastaligi, bir kisminda eroziv özofajit bir
  kisminda ise Barret özofagusu gelismektedir.
  Acaba niçin böyle olmaktadir?

21

• Bu sorunun yaniti tam bilinmiyor. Ancak ileri
  sürülen ve son zamanlarda oldukça kabul gören
  hipoteze göre Her insanda farkli olan bir GÖRH
  fenotipi vardir. Kisilerdeki GÖRH fenotipinin
  özelligine göre mevcut zeminde GÖRHnin
  subtiplerinden birisi gelismektedir.
• (Fass R, Am J Gastroenterol 2003)

22

• Eger gerçekten GÖRH fenotipi mevcut ise tedavi
  perspektifide ona göre yönlendirilecektir. Yani
  örnegin noneroziv reflü hastaligi olan bir
  hastada eroziv özofajit yada Barret progresyonu
  önceden belirlenebilecektir.
• (Lagergren J. et al. N Engl J Med 1999)

23

• Tüm GÖRH olanlarda tedavi öncesi endoskopi ve pH
  çalismasi gerekli midir? Hayir.
• Bu hem pratik degil hem de gerekli degildir.
• Buna alternatif PPI testi yapilabilir.

24

• GÖRHnin Endoskopik Tedavisinde
• Uygulanan Yöntemler
• Gastrik valvüloplasti (Gastroplasty) (Endochinc)
• Radiofrekans enerji uygulamasi (Stretta)
• Alt özofagus sfinkterinin çesitli maddelerin
  injeksiyonu ile güçlendirilmesi
• Etylen vinyl alcool polymer injection
  (Enteryx)
• Plexiglas microspher implantasyonu
• Expandable hydrogen prosthesis
• (Galmiche JP, Lancet 2003)

25
Kardia ve skuamokolumnar bileskeye radyofrekans
enerji uygulamasi (Stretta)
26
Endoskopik gastrik valvuloplasti (EndoChine)
27
Enteryx prosedürü
28
(No Transcript)
29

• Kronik ilaç kullanimini azaltmaya yada ortadan
  kaldirmaya yönelik endoskopik yeni tekniklerin
  bazilarinin tek bir seansta uygulanabilmeleri ve
  islem sonrasi komplikasyon riskinin çok düsük
  olmasi GÖRH tedavisinde yeni endoskopik
  tekniklerin kullanimini giderek daha çekici hâle
  getirmektedir.
• Ancak bu yeni teknikler henüz rutin kullanima
  girmediginden dolayi sonuçlar hakkinda saglikli
  yorum yapmak pek olasi gözükmemektedir.
• (Johnson DA, et al. Am J
  Gastroenterol 2003)

30
GÖRHda Terapötik Yaklasim (2003)
Devamli
Asid süpressif tedavi
Aralikli
Ihtiyaç halinde
Fundoplikasyon
Komple (Nissen)
Parsiyel (Toupet)
Gastropilikasyon
Endoskopik Tedavi
Radyofrekans enerji uygulamasi
Ethylen vinyl alcool polymer injection
(Enteryx) Plexiglas microspher Implantasyonu Expan
dable hydrogen prosthesis
AÖS içine madde injeksiyonu
(Quigley EMM, Am J
Gastroenterol 2003)
31

• GÖRHda Gastroenterolog Yaklasimi

Endoskopi
Normal
Hafif-orta (grade I-II) özofajit
Siddetli (grade III-IV) özofajit veya Barrett
Non-GÖRH tanisi
Ambulatuar pH

• Uzun süreli tedavi
• H2RA
• PPI
• Cisapride
• Cerrahi

• Yogun tedavi
• Yüksek doz PPI
• PPI plus
• Cerrahi

Uygun tedavi
-GÖRH
GÖRH
Diger tanilari arastir
Katz PO, Am J Gastroenterol 1999
32
GÖRHda CERRAHI YAKLASIM
Devamli ilaç tedavisi gereksinimi
Ilaç dozunda artis
Genç hasta Finans sorunu Ilaca uyumsuzluk Hastanin
cerrahi tercihi
24 saatlik özofagial pH monitorizasyonu Özofagial
manometri Endoskopi
-GÖRH
GÖRH
Antireflü cerrahi
Diger tanilari arastir
(Katz PO, Am J Gastroenterol 1999)
33

• SONUÇ
• 1) Günümüzde Reflü özofajitin medikal
  tedavisinin esasini PPIleri teskil eder. Kisa ve
  uzun süreli tedavide en uygun tedavi seçenegidir.
  Uzun süreli idame tedavisi hastalarin 60-90da
  gerekli olmaktadir.
• 2) Hastaligin siddetine bagli olarak basamakli
  tedavi semalari uygulamak daha rasyoneldir.
• 3) Ileride GÖRH fenotipi tayini yapilarak
  tedavi ona göre yönlendirilecek ve olasi
  komplikasyonlarin (Barret gibi) önceden tedbirini
  almak mümkün olabilecektir.

34

• 4) Medikal tedaviye yaniti iyi olmayan
  sorunlu olgularda Acid exposure time, tespit
  etmek tedavi yaniti ve prognoz yönünden
  önemlidir.
• 5) Non eroziv reflü hastaliginin dogal seyri
  konusunda tam bir konsensus olmamasina ragmen bu
  grup hastalarin genelde bening seyirli oldugu
  hakkinda fikir birligi mevcuttur.
• 6) Yeni endoskopik teknikler henüz rutin
  kullanima girmediginden dolayi sonuçlar hakkinda
  saglikli yorum yapmak pek olasi gözükmemektedir.
  Ancak bunlardan en az bir tanesinin yakinda
  cerrahiye alternatif olarak rutin kullanima
  girecegi tahmin edilmektedir.