Patologia Surrenalica di interesse Chirurgico

1
Patologia Surrenalicadi interesseChirurgico

• Prof. G.Perigli
• Dipart. Chirurgia e Medicina Traslazionale
  Università di Firenze
• Endocrinochirurgia e Chir.Miniinvasiva AOU
  Careggi Fi

2
Embriologia

• - dalla 5 settimana di vita intrauterina
• - maturazione definitiva entro i tre anni di
  vita
• - corticale origina dal mesoderma
• - midollare origina dallectoderma

3
Istologia

• lo strato corticale esterno
• distinto dallesterno
  allinterno
• - Glomerulare ( mineralcorticoidi )
• - Fascicolare ( glucocorticoidi )
• - Reticolare ( androgeni )
• la regione midollare,
• costituita da
• - cell. postgangliari (adrenalina e
  noradren.)
• stimolo da fibre pregangl. nervi
  splancnici.

Glomerulare Fascicolare Reticolare Midollare
4
Fisiologia

• Colesterolo precursore
• comune
• - Cortisolo
• feedback neg. asse ipotalamo-
• ipofisi- surrene
• Aldosterone
• regolato dal sistema renina-
• angiotensina
• Androgeni surrenalici
• controllati dallACTH ipofisario

GLOMERULARE FASCICOLARE-RETICOLATA
5
Anatomia chirurgica

• Retroperitoneali
• destra sopra al rene
• lateralm. a vena cava
• sotto fegato e diaframma
• sinistra sopra al rene
• dietro retrocavità epiploon
• stomaco, pancreas e milza.
• lateralmente a aorta

6
Anatomia chirurgica
retroperitoneale
destra
sinistra
7
Anatomia chirurgica
Arterie superiori dalla. diaframmatica
medie dallaorta inferiori dalle
arterie renali Vene unica destra nella
vena cava unica sinistra nella vena
renale doppia sinistra nella vena renale
nella vena
diaframm. vena sovraepatica accessoria nel 20
8
Patologia chirurgica del surrene

• ORMONI SESSUALI
• CORTISOLO
• ALDOSTERONE
• CATECOLAMINE

- Patologia tumorale benigna e maligna -
Patologia iperplastica distinta in base a
- biologia (benigno/maligno) - increzione
ormonale
SECERNENTE
BENIGNA
MASSA SURRENALICA

• ADENOMI
• MIELOLIPOMI
• ALTRI

NON SECERNENTE
PRIMITIVA
CARCINOMI
MALIGNA
SECONDARIA
METASTASI
9
Patologie Surrenaliche Chirugiche

• CORTICALI Adenomi aldost./cortis./orm.sex/n
  f
• Iperplasia mono
  /bil. (acth gt o lt )
• 
  Carcinomi funzionanti/non funzion
• MIDOLLARI Feocromocitoma mono/bilat
  ben/mal
• INCIDENTALOMI adenomi nf/cisti/mielolip
• METASTASI polmone rene mammella

10
Indicazione chirurgica

• Massa
• Iperfunzione
• Neoplasia
• 
  singola o variamente associata

11
Indicazioni chirurgiche

• - funzionanti iperincrezione
  documentata
• - non funzionanti se gt 4-6 cm o
• se
  TC e/o RM sospetta
• - metastasi monolaterale
• in
  assenza di malattia diffusa
• - se lt 4 cm TC o RMN a 3 mesi e poi
  ad 1 anno
• - se 4-6 cm trattamento controverso

12
Diagnostica preoperatoria

• I livello ecografia - ecocolor
  doppler
• 
  valutazione attività ormonale e natura
• 
  rx torace - ecg - valut. anestesiologica
• II livello tc - rnm
• 
  scintigrafie ( I-colesterolo, octreoscan ,mibg)
• 
  pet , pet f-dopa
• 
  fna eco tc guidata per citologia

13
Adenoma surrenalicoT.C. senza mdc e con mdc
precoce e tardivo
14
Scintigrafia T.B. con 123 I-MIBG Voluminoso
feocromocitoma del surrene destro
15
Utilità diagnostica della scintigrafia e della RM
FEGATO
La scintigrafia può indicare la natura della
lesione captante indice di benignità non
captante indice di malignità ( eccezione
mielolipoma) La risonanza magnetica sfrutta il
chemical shift per definire la natura
della lesione. chemical shift positivo indice di
benignità chemical shift negativo indice di
malignità
MILZA
SURRENE
Massa benigna resa più evidente dal chemical
shift nelle sequenze T pesate
16
Incidentaloma

• massa riscontrata occasionalmente con
  diagnostica per immagini (TC o altro) per altri
  motivi
• - incidenza tra 1 e 5 di tutte le TC
  addominali
• gt del 30 in corso di autopsia
• - più frequenti con il progredire delletà
• - picco massimo tra i 50 e i 70 anni
• - più colpiti il sesso femminile (58) e il
  lato destro
• - nel 10 dei casi le lesioni sono bilaterali

17
Incidentaloma

• diametro da 0,5 a 25 cm , in media 3 cm
• 52 dei casi si tratta di adenomi
• 12 di carcinomi cortico-surrenalici
• (Femmine -90 dimensioni
  medie 7,5 cm)
• 11 di feocromocitomi
• in pazienti neoplastici (polmone, mammella,
  rene, melanoma, linfoma), probabilità fino al
  90 che lincidentaloma sia una metastasi

18
Diagnostica incidentaloma

• - TC e RMNsolo nel 60-70 evidenziano
  malignità (irregolaritàdei margini, struttura
  disomogenea, enhancement marcato dopo contrasto),
  mentre la diagnosi di benignità è certa in caso
  di cisti, ematomi, feocromocitomi, mielolipoma.
• - Scintigrafia surrenalica con I-colesterolo o
  MIBG
• localizza la ghiandola e studia la
  funzionalità.
• difetti di captazione sono segno di
  malignità.
• evidenziazione di un solo surrene suggestivo
  per adenoma
• - PET (18 F-deossiglucosio)
• - Biopsia o FNA eco-guidata

19
Procedure Chirurgiche

• Surrenectomia
• totale monolaterale
• parziale monolaterale
• totale bilaterale
• totale monolaterale parziale controlat.
  
• 
  
• 
  in ordine di frequenza
  
  

20
Tecniche Chirurgiche

• Surrenectomia
• convenzionale
• 
  anteriore transperitoneale
• 
  laterale trans o retroperitoneale
• 
  posteriore retroperitoneale
• Surrenectomia
• laparoscopica
• 
  anteriore transperitoneale
• 
  laterale transperitoneale
• 
  posteriore retroperitoneoscopica
• 
  
  
  
  
  
  
  
  
• 
  
• 
  

21
Tipologia di ricovero
Regime di ricovero Ordinario gt 48
h Short stay lt 48 h
22
Reperi anatomici per la surrenectomia destra
laparoscopica

• SUPERFICIE INFER. FEGATO

• VENA CAVA E
• V. SURRENALICA DESTRA

• RENE DESTRO

23
Reperi anatomici per la surrnectomia destra
laparoscopica

• SUPERFICIE INFER.
• FEGATO

• VENA CAVA E
• V. SURRENALICA DESTRA

• POLO RENALE DESTRO SUPERIORE

24
Reperi anatomici per la surrnectomia sinistra
laparoscopica

• MOBILIZZAZIONE
• BLOCCO SPLENOPANCREATRICO

• VENA RENALE DESTRA E VENA SURRENALICA

• POLO RENALE SUPERIORE

25
Reperi anatomici per la surrnectomia sinistra
laparoscopica

• LA VENA RENALE SX GUIDA ALLA VENA SURRENALICA

• MOBILIZZAZIONE BLOCCO SPLENOPANCREATRICO

• POLO RENALE SUPERIORE

26
Surrenectomia laparoscopica

• - minima necessità di analgesici
• - ileo paralitico postoperatorio fugace
• - cicatrici chirurgiche quasi invisibili
• - ripresa attività più rapida
• - minori costi di ricovero
• - volume della lesione contenuto
• - di scelta per aldosteronomi, piccoli adenomi,
  piccoli feocromocitomi ereditari
• - esplorazione di tutto laddome

27
Surrenectomia laparoscopica
Indicazioni Lesioni secernenti (incluso
feocr.) Incidentalomi Dimensioni gt 3,5 cm Adenomi
subclinici (pre Cushing) Neoplasie Mtx
(singole) Etp (solo stadi I e II)
Controindicazioni Etp voluminose Mtx multiple Etp
localmente avanzate Necessità di resezione
multiorgano
28
Posizione operatoria
29
Surrenectomia laparoscopica dx
30
Surrenectomia laparoscopica dx
31
Surrenectomia laparoscopica dx
32

• Stadiazione Carcinoma Surrenalico
• Stadio TNM Criteri
• I T1N0M0 lt5cm,
  confinato al surrene
• II T2N0M0 gt 5cm,confinato al
  surrene
• III T3N0M0 Invasione
  locale o linfonodi
• T1/T2N2M0
• IV T3/T4,N1M0 Invasione
  locale
• Ogni T/N, M1 e
  linfonodi positivi o metastasi

33
Trattamento chirurgico

• Sopravvivenza dopo la resezione
• Stadio I e II 50 a 5 anni
• Stadio III 22 a 5 anni
• Terapia adiuvante con mitotane
• Metastasi polmone, linfonodi, fegato,
  ossa