Diabetes mellitus

1
Diabetes mellitus és CV kockázat

szívbemarkoló tények és tévhitek
Tomcsányi János Budai Irgalmasrendi Kórház
Kardiológia
2
Miért vagyok itt ? 1,2
Antidiabetikus kezelés
2.
DM kezelése
1.
Cardiovascularis események modifikációja
A diabetologus nem csak cukor doktor
3
Elozetes

• Ismert, hogy DM esetén a szoros antihypertenziv
  és lipidterápia kedvezo hatású CV mortalitásra és
  morbiditásra
• A diabetes mellitus egy külön alcsoportot jelent
  a CV-betegségek prognózisát tekintve
• Az antidiabetikumok CV hatásai
• ellentmondásosok

4

• 2000 óta állapítottak meg cukorbetegséget és
  magasvérnyomást,
• tünetmentes voltam, semmi gondom nem volt a
  betegséget tablettákkal
• tudtam kezeltetni
• 2008 január 3-án éjjel rosszul lettem, kihívtuk
  a mentoket bevittek a
• Károlyi kh-ba és ott ½ órán belül
  stabilizálták az állapotomat
• Amikor lefeküdtem, rá 2 percre hörgo hangok
  keletkeztek a
• mellkasomba, ami eloször egészen picike volt,
  majd percrol percre
• erosebb lett és akkor hívtuk ki a mentoket
• Érzett-e valaha mellkasi fájdalmat ? - SOHA

5
73 éves cukorbeteg

• Anamnézis DM, HT, Hyperlipidemia és ismert
  microalbuminuria kezelése Merckformin és
  Normodipin terápiával
• Felvétel asthma cardiale, ami 80 mg iv
  Furosemidre rendezodik
• Echoglobális hypokinézis BKEF40.
• Labor Troponin-T 0.47 pg/ml, HgA1c 8.5, Se
  chol 6.9 mmol/l
• EKG mellékelve

6
V1
I.
V2
II.
V3
III.
7
LADoccl
RCA subtotalis occl
CX hosszú sten.
Bal ICA subtotalis occl
8

• A cardiovascularis continuum menete jelen
  esetben

Asthma cardiale
9
Terápiás kérdés

• Valójában megfelelo kezelésben
• részesült a panaszmentes beteg a
• rosszullétéig ?
• Mit csinálnék másképpen ?

10
Cardiovascularis események modifikációja
DM kezelése

• CV esemény várható bekövetkezte magas rizikójú
• betegnél nem megjósolható az ACS paraméterekbol
• - néma marad
• - azonosak az eseményen átesett beteg ACS
  paraméterei,
• mint a CV esemény nélkülieké
• - gyakran ACS kapcsán derül ki a DM
• DM egy CV szempontból veszélyeztetett
  betegcsoport,
• ahol a kezelés befolyásolja a maior CV
  eseményeket

11
DM és latens CV-események

• A DM önmagában is növeli a silent
• ischaemias eseményrátát
• A korral no a DM2 elofordulás és a silent
  infarctus elofordulása
• DM elsosorban a diastoles funkciót károsítja,
  ami sokáig néma lehet és csak egy precipitáló
  tényezo manifesztálja
• (volumen overload, tachycardia, tensio,
  ischaemia)

12
Angina nélküli AMI
JAMA20002833223

• MI National Registry (1994-98) USA
• Magasabb kórházi mortalitási ráta (23.3 versus
  9.3)
• Az AMI 33-a AP mentes (142 445)
• Idosebb
• Noi nem dominált
• Diabetes mellitus gyakoribb (32 versus 25)
• Felvételkori diagnózis (22 !)
• Szívelégtelenség (26 versus 12.3)
• Thrombolysis primer PTCA (25 versus 74)

13
Néma myocardialis infarctus elofordulására
Framingham study 30 éves utánkövetéssel
14
100
Aszimptómás
Halál vagy MI
Angina
Dyspnoe
P? 0.001
800 nap
15
JACC 2005
Túlélés
1427 Aszimptómás DM 18 Magas rizikójú SPECT
Szurésre Q-hullám PAD
16
Nincs kiugró különbség a magas rizikójú
betegeknél a CV eseményen átesetteknél
A bomba bármikor beüthet
17
Szívriadó program résztvevoinek demográfiai
adatai (16782)
Adatok Életkor (év) Testmagasság (cm) Testsúly
(kg) Diabétesz idotartama (év) Hipertónia
idotartama (év) BMI Haskörfogat
Standard eltérés 11,36 9,18 16,77 6,6 8,17 5,20 13
,83
Átlag értékek 59,89 167,36 84,14 6,8 9,34 29,97 10
3,00
Kardiovaszkuláris rizikófaktorok kiértékelése
Hipertónia elofordulása 2-es típusú diabétesz
elofordulása Korai kardiovaszkuláris anamnézis a
családban Dohányzás Metabolikus szindróma
elofordulása (IDF)
N
95,4 34,5 15,99 32,95 64,87
18
Az igen nagy és nagy kockázatú csoport
összehasonlítása
Nagy kockázat
Igen nagy kockázat

• átlagéletkor59,62 év
• metabolikus szindróma elofordulása(IDF)65,6
• hipertónia elofordulása 95,3
• II-es diabétesz elofordulása48,3
• dohányzás elofrodulása56,8
• testsúly 84,62 kg
• BMI30,09
• Haskörfogat103,3 cm
• Vérnyomás (sziszt.) 144,19 Hgmm
• Vérnyomás (diaszt) 85,97 Hgmm
• Vércukor 7,18 mmol/l
• Összkoleszterin5,63 mmol/l

• átlagéletkor62,71 év
• metabolikus szindróma elofordulása (IDF) 81
• hipertónia elofordulása 96
• II-es diabétesz elofordulása34,2
• dohányzás elofordulása48,7
• testsúly 84,64 kg
• BMI30,13
• Haskörfogat103,9 cm
• Vérnyomás (sziszt.)143,48 Hgmm
• Vérnyomás (diaszt)85.27 Hgmm
• Vércukor 7,55 mmol/l
• Összkoleszterin5,61 mmol/l

Nincs lényeges rizikó status különbség a CV
eseményen átesett, igen nagy kockázatú- és a CV
esemény elott álló magas rizikójú csoport között
19
Cardiovascularis betegség rizikója diabetes
mellitus esetén

• Hypertonia
• Coronaria esemény
• Szívelégtelenség
• Stroke rizikó
• Perifériás érbetegség

• 2 x
• 2-4 x
• 3.5 x
• 3 x
• 2-4 x

20
DM és ACS
9.
JAMA 2007 298765
30 napos mortalitás
1 éves mortalitás
DM? DM- DM? DM-
IAP/NSTEAMI 73/3457(2.1) 130/12002(1.1) 7.2 3.1
STEAMI 609/7156(8.5) 2122(39421(5.4) 13.2 8.1
Összes ACS 682/10613(6.4) 2252(51423(4.4) 11.2 6.8
21
Diabetes és mortalitás ACS után
10.
JAMA 2007298765
STEMI DM
STEMI DM-
NSTEMI DM
NSTEMI DM-
NSTEAMI-ban lényeges mortalitás növekedés van az
elso évben a DM és nem DM csoport között
22
Infarctus utáni 1 éves mortalitást befolyásoló
tényezok
Am J Cardiol 2009103772-8
6385 ACS-s beteg, 1587 DM
23
Maximalis vércukor prognosztikai jelentosége AMI
alatt
Am Heart J 2009
24
Miben különbözik a diabeteses coronaria betegség

• Coronaria betegség súlyossága
• - több ér betegség
• - distalis kiterjedés, nehéz revascularizálni
• Nagyobb a thrombocyta reactivitás
• Néma ischaemia
• Fiatalabb korosztály
• Revascularizácio utáni
• - fokozott restenosis
• - ACBG utáni rossz periop. és késoi prognózis

25
A DM kezelés hatása a CV eseményekre

• A jobb anyagcsere kontroll csökkenti a
• CV-eseményeket (nem ITO-n)
• Az antidiabetikus terápiás gyógyszerek a
• CH-háztartástól függetlenül is
• befolyásolják a CV eseményeket

26
TERÁPIÁS KÉRDÉS

• Antidiabetikus terápia
• hatása a
• A. CV eseményekre
• B. Összes halálozásra

27
Fatális és nem fatális MI
Metforminnal kezelt obes alcsoport
28
STENO 2
Gaede P, et al. N Engl J Med 2003 348 383-393.
Nonfatal MI, CABG, PCI, nonfatal stroke,
amputatio, PAD mutét
29
INTENZIFIKÁLT KEZELÉS HATÁSA A CV-ESEMÉNYEKRE
METAANALIZIS
Lancet 20093731765-72
30
INTENZIFIKÁLT KEZELÉS HATÁSA A STROKE-RA
Lancet 20093731765-72
31
INTENZIFIKÁLT KEZELÉS HATÁSA AZ ÖSSZMORTALITÁSRA
Lancet 20093731765-72
32
DEATH IS DEATH
33
THERÁPIÁS PARADOXONMIÉRT NEM KÖVETI AZ
INTENZIFIKÁLT KEZELÉS KEDVEZO CV HALÁLOZÁSÁT AZ
ÖSSZHALÁLOZÁS ?
A HPT ÉS LIPID CSÖKKENTÉS UGYANAKKOR SZIGNIFIKÁNS
MORTALITÁS JAVULÁSSAL JÁR
34
LEHETSÉGES OKOK

• Rövid ideig vizsgálták a kezelés
• hasznát (underpowered UKPDS)

35
LEHETSÉGES OKOK
NEJM 20083592545-59

• AZ INTENZIFIKÁLT KEZELÉS AZ ALACSONYABB HgA1c
  CSOPORTBAN KEDVEZOBB (ACCORD STUDY)

36
LEHETSÉGES OKOK

• Inteziv glucose kontroll kedvezotlen hatásai
• - 2.5 kg testsúly növekedés
• - 2x HYPOGLYCAEMIA

37
LEHETSÉGES OKOK

• Eltéro kezelési módszerek,
• eltéro antidiabetikumok,
• amelyeknek nem azonos a
• hatása

38
A kiválasztás néha kényes dolog
39
Kérdés

• DMHPTHyperlipidemia?MerckforminNormodipin ?

Önök szerint ez kinek a terápiája ?
40
Az eloadás kulcs gondolatai
Nem megjósolható, de magasabb a kockázat
Rizikó CV eseményre
Diabetes mellitus
Silent CV esemény
Aluldiagnosztizált
CV szempontból számos nyitott kérdés
Terápia
41
DM betegek kezelése és CV prevenció szempontjából
13.

• 1. Szívelégtelenség
  specifikus terápia
• ACEI/ARB Elsodleges szerek (veseprotekció)
• ß-blokkolók olyan hatás mint nem-DM esetén
  (glucose ?)
• Diuretikumok rontja a glucose toleranciát
• Aldosteron antagonisták fokozza a serum
  kreatinint
• veseelégtelenségben (hyperkalaemia veszély no)
• 2. Antidiabetikumok
• Insulin - effektív a az új CV betegség
  prevenciójában
• - súlyos SZE-ben növeli a
  mortalitást ?
• Glitazonok - gyakoribb SZE
• - roziglitazon fokozza
  az AMI rizikóját ?
• 3. Coronaria Intervenció
• fokozott rizikó a restenosisra
• inkább opus mint, PCI ?