ACCIDENTS D

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ACCIDENTS DEXPOSITION A UN LIQUIDE BIOLOGIQUE

• David Rey
• CISIH Strasbourg

2
DEFINITION

• toute blessure per-cutanée, ou tout contact
  dune muqueuse ou dune peau non intacte
  (dermatose, abrasion, plaie, ) avec du sang, un
  liquide biologique contenant du sang, ou un
  liquide biologique susceptible de contenir des
  virus
• ? sont des situations dexposition potentielle à
  ces virus, et donc de transmission
• virus impliqués VIH, VHB, VHC
• ne pas oublier le risque bactérien (exposition
  sexuelle syphilis, sang septicémie) et
  parasitaire, cependant très faible pour les
  expositions au sang.

3
LES SITUATIONS

• Exposition liée
• - à un accident
• - ou une défaillance de prévention
• Dans un cadre professionnel ou non
• Par blessure (VIH, VHB ou VHC)
• Par partage dinjection de drogue (VIH, VHB ou
  VHC)
• Par relations sexuelles (VIH, VHB)

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Risque de transmission

• Exposition au sang
• exposition per-cutanée contact muqueux ou peau
  lésée
• VIH 0.32 0.04
• VHC 2 non quantifié
• VHB 2-40 non quantifié
• (élevé/ VIH et VHC)
• Risque de transmission du VIH
• - rapport anal réceptif 0.5-3.2
• - partage de seringue 0.67
• - piqûre par aiguille 0.32
• - rapport vaginal réceptif 0.05-0.15
• - rapport vaginal et anal insertif 0.03-0.09
• - rapport oral non quantifié

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Incidence des AES chez le personnel infirmier(e)
en France (1)

• Enquête multicentrique 1999-2000
• - 32 hôpitaux volontaires
• - 102 unités de soins (réa ou soins intensifs
  28, médecine 74)
• ? 1506 personnes
• Nombre dactes à risque 109 413 (pour 4 semaines
  dactivité)
• - nombre moyens dactes à risque/infirmier(e)/jo
  ur 6.4
• - 184 AES ? 0.12 AES/infirmier(e)/année
  dactivité
• - gestes les plus dangereux
• ? interventions sur chambres implantées
• ? prélèvements artériels

6
Incidence des AES chez le personnel infirmier(e)
en France (2)

• Mécanismes des piqûres
• - près de 2/3 surviennent à la phase
  délimination du matériel souillé
• ? recapuchonnage 7.5
• ? désadaptation manuelle dune aiguille 2.5
• ? élimination différée des aiguilles 20
• - fréquence des AES liés à lusage du conteneur
  (25)
• Précautions standards
• - conteneur nest pas à portée de main 47
• - port des gants 82/177 46
• ? 39 des piqûres auraient (théoriquement) pu
  être évitées par lapplication des précautions
  standards

7
Incidence des AES chez le personnel infirmier(e)
en France (3)

• AES et matériel sécurisé
• ? 89 unités de soins, 46 piqûres
• N piqûres N piqûres/100 000 actes
• matériel non sécurisé 38 17.8
• matériel sécurisé 8 4.4
• Evolution du risque
• 1990 1992 2000
• N IDE 518 363 1506
• N AES 183 98 184
• AES/infirmier(e)/an 0.35 0.27 0.12

D. Abiteboul et al., B.E.H. 2002, n 51256-259
8
AES liés aux stylos injecteurs (SI)

• Enquête menée dans 24 centres hospitaliers
  (1999-2000)
• ? 144 piqûres lors dinjections SC
• ? 87 avec seringues SC
• ? 57 avec SI
• dispositif N piqûres N matériels piqûres RR
• délivrés
• SI 53 242 835 21.8/ 100 000 5.67
• seringues SC 87 2 261 082 3.8/ 100 000 1

G. Pellissier et al, BEH 2002, n 51259-260
9
Non déclaration des accidents professionnels (1)

• Etude faite au CHU de Limoges, au 1er trimestre
  2003, par questionnaire anonyme, auprès des
  soignants
• ? 419 soignants inclus - 213 (51)
  personnels médicaux
• - 206 (49) personnels para-médicaux
• ? 146 (34.8) déclarent avoir été victimes dun
  AES dans les 4 dernières années
• ? médecins 37.6 non médecins 32
• ? unités - anesthésie-réa-urgences 57.7
• - chirurgie 52.7
• - médecine 27
• - médico-techniques 14.6

10
Non déclaration des accidents professionnels (2)

• 71/146 sujets (48.6) nont pas déclaré lAES en
  accident du travail
• - médecins 67.6
• - para-médicaux 32.4
• Raisons de non déclaration des AES
• - manque de temps 31.6
• - procédures trop compliquées 27.4
• - AES trop fréquents 17.9
• - non connaissance des procédures de
  déclaration 9.5
• - ennui de devoir déclarer 6.3
• - non gravité de laccident 5.3
• - angoisse du suivi sérologique ou absence
  d envie d être traité 2

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Non déclaration des accidents professionnels (3)

• Vécu et ressenti
• - risque du métier inévitable 35.2
• - accident 26.7 - maladresse 24.8
• - malchance 10.5
• - faute ou injustice 2.8
• Conclusions
• - fréquence des AES (37 au CHU de Birmingham)
• - fréquence des non déclarations (notamment par
  les médecins)
• - surdéclaration des personnels les plus jeunes
• - conséquences dommageables rares
• 13 séroconversions VIH recensées avant 1997 ( 29
  présumées)
• 43 séroconversions VHC (2/an entre 1998 et 2001)
• chiffres mondiaux (1997) 94 contaminations VIH
  ( 170 présumées)

M. Druet-Cabanne et al., Arch Mal Prof
200364453-459
12
Conduite à tenir (1)

• 1) Mesures immédiates
• Piqûre-blessure cutanée
• - laisser saigner
• - nettoyage immédiat à leau et au savon
• - rincer
• - antisepsie dérivé chloré, ou alcool 70, ou
  polyvidone iodée (temps de contact 5 mn)
• Projections muqueuses
• - rincer abondamment (sérum physiologique, ou
  eau, 5 mn)

13
Conduite à tenir (2)

• 2) Appréciation du risque
• Eléments à prendre en compte
• - délai entre exposition et consultation
• - sévérité de lexposition
• - nature du liquide biologique
• - statut sérologique et clinique de la personne
  source
• ? essayer de le préciser si inconnu
• ? facteurs de risque ?
• ? dépistage avec accord personne source
• ? test VIH rapide si disponible

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Conduite à tenir (3)

• Evaluation du risque - exposition au sang
• Exposition à haut risque
• piqûre profonde, par dispositif
  intra-vasculaire ou aiguille creuse ayant servi
  par voie intra-veineuse ou artérielle
• Exposition à risque intermédiaire
• coupure par bistouri, piqûre superficielle avec
  aiguille creuse ayant servi par voie
  intra-veineuse ou artérielle
• Exposition à risque faible
• érosion épidermique superficielle avec une
  aiguille pleine ou creuse et de petit calibre
  (intra-musculaire, sous- cutanée) ou contact
  cutanéo-muqueux sans blessure

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Conduite à tenir (4)

• Evaluation du risque
• Augmentation du risque
• - primo-infection, stade SIDA
• - lymphocytes CD4 bas (lt 200/mm3)
• - charge virale élevée
• - problème de la résistance du VIH aux
  antirétroviraux
• Exposition sexuelle
• - infections et lésions génitales
• - rapport durant les règles
• - saignement pendant le rapport

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Conduite à tenir (5)

• Evaluation du risque - partage de matériel
  dinjection
• Risque élevé partage seringue, aiguille
• Risque intermédiaire partage autre matériel
• Facteurs augmentant le risque
• - partage immédiat
• - nombre dudvi présents
• - lieu du partage
• - ordre de prélèvement de la dose
  4èmegt3èmegt2ème
• Facteurs diminuant le risque
• - lavage, rinçage avant utilisation de la
  seringue
• - nettoyage des autres éléments du matériel

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Conduite à tenir (6)

• 2) Appréciation du risque
• A lissu de lévaluation
• ? indication ou pas de traitement
  post-exposition
• - VIH antirétroviraux
• - VHB possibilité de sérovaccination
• - VHC pas de traitement
• 3) Déclaration Accident du Travail sil y a lieu
• 4) Suivi sérologique dans tous les cas ( Ag ou
  PCR, et surveillance traitement)
• sérologies J0, M1, M3 (et M6 si professionnel)
• si traitement suivi sérologique est décalé d1
  mois

18
(No Transcript)
19
Conduite à tenir (exposition risque
VIH)Circulaire DGS/DHOS/DSS du 2/4/03

• Exposition professionnelle chez le personnel de
  santé
• Statut VIH de la source
• Positif Inconnu
• Piqûre aiguille IV ou IA Ttt recommandé Ttt
  recommandé si
• Piqûre aiguille suture, IM, SC
• Coupure bistouri Ttt recommandé Ttt non
  recommandé
• Sang sur muqueuse ou peau lésée Ttt recommandé si
  Ttt non recommandé
• exposition prolongée
• Autres cas Ttt non recommandé Ttt non
  recommandé
• sujet source - UDIV
• - ayant des pratiques homosexuelles,
  bisexuelles, ou à risque
• - appartenant ou vivant dans une communauté où
  lépidémie est généralisée

20
Conduite à tenir (exposition risque
VIH)Circulaire DGS/DHOS/DSS du 2/4/03
Expositions sexuelles

• Statut VIH de la source
• Positif Inconnu
• Rapport anal Ttt recommandé Ttt recommandé si
  
• Rapport vaginal Ttt recommandé Ttt recommandé
  si .
• Rapport oral Ttt à évaluer au cas par cas Ttt à
  évaluer au cas par cas
• sujet source
• - UDIV
• - ayant des pratiques homosexuelles,
  bisexuelles, ou à risque
• - appartenant ou vivant dans une communauté où
  lépidémie est généralisée

21
Conduite à tenir (exposition risque
VIH)Circulaire DGS/DHOS/DSS du 2/4/03

• Expositions par partage de matériel dinjection

Statut VIH de la source Statut VIH de la source
Positif Inconnu
Partage seringues/aiguilles Ttt recommandé Ttt recommandé
Partage du reste du matériel Ttt recommandé Ttt non recommandé
22
Conduite à tenir (exposition risque
VIH)Circulaire DGS/DHOS/DSS du 2/4/03
Autres expositions
Statut VIH de la source Statut VIH de la source
Positif Inconnu
Piqûre avec seringue abandonnée Ttt non recommandé
Sang sur muqueuse ou peau lésée Ttt recommandé si exposition prolongée Ttt non recommandé
Autres cas Ttt non recommandé Ttt non recommandé
23
Conduite à tenir (exposition risque
VIH)Circulaire DGS/DHOS/DSS du 2/4/03

• Prise en charge thérapeutique
• 1) Personne source séropositive et son traitement
  antirétroviral est connu
• ? traitement post-exposition adapté au
  traitement de la personne source dans la mesure
  du possible
• ? avis spécialisé recommandé (astreinte
  téléphonique )
• 2) Autres cas
• ? traitement standardisé
• ? sa composition devrait être décidée par le
  Comité du Médicament

24
Conduite à tenir (exposition risque
VIH)Circulaire DGS/DHOS/DSS du 2/4/03

• Prise en charge thérapeutique (suite)
• ? les médicaments suivants ne doivent pas être
  utilisés en dehors dun avis spécialisé
• - abacavir
• - non nucléosidiques
• ? non recommandés
• - association stavudine didanosine
• - indinavir
• ? associations recommandées
• 2 analogues nucléosidiques 1 antiprotéase
  (nelfinavir et ritonavir/lopinavir
  particulièrement adaptés)
• Il est proposé une période de 4 mois pour le
  suivi sérologique du sujet exposé

25
Traitement post-exposition au VIH - Evaluation
nationale juillet 1999 - décembre 2001 (InVS) (1)
rapports homosexuels 1/3, rapports
hétérosexuels 2/3, viols 21
26
Traitement post-exposition au VIH - Evaluation
nationale juillet 1999 - décembre 2001 (InVS) (2)

• Prophylaxie post-exposition n 5083 (58)
• - plus fréquente après exposition sexuelle
• - durée médiane 28 jours
• - signes cliniques dintolérance 65
• - anomalies biologiques 8
• ? arrêt traitement 9
• - effets secondaires plus fréquents avec IP
• Suivi sérologique VIH à 3 ou 6 mois 21
• ? 3 séroconversions après prophylaxie (rapport
  anal passif avec partenaire statut VIH inconnu)

27
Traitement post-exposition au VIH - Evaluation
nationale juillet 1999 - décembre 2001 (InVS) (3)
Total 5083
F. Lot et al., B.E.H. 2002, n 36173-175
28
Traitement antirétroviral post-expositionExpérien
ce strasbourgeoise

• 120 personnes traitées (janvier 2000 à décembre
  2001) après exposition au sang ou sexuelle, par
• - Combivir (2 analogues nucléosidiques de la
  TI)
• 2 x 1 cp/j pendant 1 mois
• - Viramune (inhibiteur non nucléosidique) 200
  mg,
• 1 cp/j durant 4 jours seulement
• Effets secondaires cliniques 68/120 56.7
• - arrêt Viramune 2
• - arrêt Combivir 10
• Augmentation modérée transaminases (2.4 x N au
  maximum)
• 5/104 (4.8) à J 2, ou J 15 ou M 1
• Absence séroconversion VIH ou VHC
• Personnes revues à M 3 50/120 (42) et à M 6
  30/120 (25)

D. Rey et al, J AIDS 2004371454-56
29
Risque de transmission du VIH du personnel
soignants aux patients

• Cas documentés en France
• - 1996 transmission du VIH dun chirurgien
  séropositif à un patient opéré (longue
  intervention hémorragique)
• - 1999 transmission du VIH dune infirmière à
  un patient opéré (séroconversion après les
  soins, similitude entre les 2 virus, absence
  dautre mode de contamination)
• Risque 0.00024 à 0.0024 lors dun accident
  chirurgical
• Aucun texte réglementaire ne définit en France,
  laptitude professionnelle chez un porteur
  chronique du VIH

30
Précautions universelles

• 1) Porter des gants
• pour tout risque de contact avec un liquide
  biologique contenant du sang, une lésion cutanée,
  des muqueuses, du matériel souillé, et
  systématiquement si lon est atteint de lésions
  cutanées
• 2) Pansement
• protéger une plaie par un pansement
• 3) Se laver les mains
• immédiatement avec du savon en cas de contact
  avec du sang (puis désinfecter), et se laver les
  mains après tout soin
• 4) Porter un masque
• des lunettes, une surblouse lorsquil y a un
  risque de projection (aspiration
  trachéo-bronchique, soins de trachéotomie,
  endoscopies, cathétérisme, chirurgie, )
• 5) Faire attention
• lors de toute manipulation dinstruments pointus
  ou tranchants, potentiellement contaminés

31
Précautions universelles

• 6) Ne jamais plier ou re capuchonner les
  aiguilles
• ne pas dégager les aiguilles des seringues ou
  des systèmes de prélèvement sous vide à la main
• 7) Utiliser un conteneur
• jeter immédiatement tous les instruments
  piquants ou coupants dans un conteneur spécial
• 8) Décontaminer immédiatement
• les instruments utilisés et les surfaces
  souillées par du sang ou liquide biologique avec
  de leau de Javel fraîchement diluée à 10 (ou un
  autre désinfectant efficace)
• 9) Au laboratoire
• les précautions déjà citées doivent être prises
  systématiquement les prélèvements doivent être
  transportés dans un tube ou flacon hermétique,
  sous emballage étanche il est interdit de
  pipeter à la bouche
• 10) Ces mesures de base doivent être complétés
• par des mesures spécifiques à chaque discipline
  et par ladoption de matériel de sécurité adapté