Title: Efficacy and Safety of Recombinant Human Activaded Protein C for Severe Sepsis
1Echographie cardiaque en réanimation Mode demploi
Réanimation médicale CHU de Grenoble
2Echocardio en réanimationpourquoi?
- Examen non invasif ou semi-invasif inoffensif
facilement répétitif - Information(s) rapide(s) pertinente (s) à une
question pertinente à un moment donné - Impact thérapeutique immédiat majeur
- Souvent nécessaire et complémentaire de
lhémodynamique invasive
- Le pré-requis
- conditions de réalisation de lexamen (tts, VM)
- indication attentes du réanimateur différentes
de celles du cardiologue
3Echocardio en réanimation QUAND?les situations
cliniques
- Etats de choc / hémodynamique instable
- Evaluation ventriculaire droite
- Appréciation de la volémie
- Hypoxémie réfractaire
- ( optimisation suivi thérapeutique )
monitoring écho
4Echocardio en réanimation les indications
spécifiques
- Evaluation du remplissage
- Diagnostic OAP cardiogénique vs lésionnel
- Prise en charge (circulatoire) du SDRA dépister
et traiter la dysfonction VD - Adaptation des amines dans le choc septique
5Echocardiographie en réanimation comment?
- Echo transthoracique en 1ère intention
- Anomalies structurales et fonctionnelles
caricaturales - Patients anéchogènes rares voie sous costale
- Echo transoesophagienne (précautions emploi et/ou
CI) - traumatologie polytraumatisme
- Post-opératoire
- Recherche shunt intra-cardiaque
- Pré-cardioversion
- Elimination formelle EI
- Exploration fine des prothèses valvulaires
6Echocardio en réanimationETT ou ETO?
- ETT toujours en 1ère intention , souvent
pertinente et contributive - ETO gt ETT
- Traumatisme fermé thorax
- patient intubé ventilé
- Per-opératoire post-op - chir cardiaque
- Cardiopathie emboligène
- EI en réa
7Echocardio en réanimationles grandes règles de
lETT
- Patient scopé (repérage cycle cardiaque)
- Repérage cycle respiratoire
- Conditions dexamen et indication précisées
- 4 fenêtres standard (PS, A, SC, SS) systématiques
et successives - Toujours avant ETO
- Traçabilité écrite (obligatoire) et vidéo
(idéalement)
8Echocardiographie en réanimation le minimum
requis pour le non cardiologue
- Diagnostic dune tamponnade péricardique
- Reconnaître une dilatation / dysfonction
ventriculaire droite - Mesurer le diamètre de la veine cave inférieure
- Reconnaître une anomalie contractile
ventriculaire gauche sévère
9Différentes modalités d imagerie
- Bidimentionnel Coupe planaire
- TM Temps mouvement, permettant l étude précise
d une ligne de pixels dans le temps
10Différentes modalités d imagerie
- Bidimentionnel Coupe planaire
- TM Temps mouvement, permettant l étude précise
d une ligne de pixels dans le temps - Doppler continu, pulséVitesse des
hématiesVitesse des structures cardiaques
11Différentes modalités d acquisition
- Transthoracique ou transoesophagienne
- Basal ou avec injection de contraste
- Emulsion macromolécules /air
- Microbulles lipide / gaz
- Repos ou stress
- Pharmacologique (Dobutamine )
- Effort
12Incidences fondamentales
13Incidences fondamentales
14Incidences fondamentales
15Incidences fondamentales
16Incidences fondamentales
17Bidimensionnel
18Echo 2D - Para Sternal Long Axe
19PSLA
20Echo 2D - Para Sternal Long Axe
Diastole
Systole
21Echo 2D - Para Sternal Petit Axe
22Echo 2D - Para Sternal Petit Axe
23PSPA
24(No Transcript)
25PSPA Basale
26PSPA Médiane
27PSPA Apicale
28Echo 2D - 4 cavités - apicale (4CA)
294CA
304CA
31Echo 2D - 4 cavités - apicale (4CA)
Diastole
Systole
32Echo 2D - 5 cavités - apicale (5CA)
33Echo 2D - 2 cavités - apicale (2CA)
342CA
352CA
36TM
37Echo TM - PSLA
38Echo TM - PSLA
39Echo TM - PSLA
40Echo TM - PSLA
41Echo TM - PSLA
DTD
DTS
DTD lt 50 mm FR (DTD-DTS) / DTD 35
42Echo TM - PSLA
F
E
43Echo TM - PSLA
44Valeurs Normales TM
45Valeurs Normales 2D
46Mesure de la FEVG
47Convention
48Fraction de raccourcissement
FR 36 5 25 - 48
49Modèles ellipsoides - Mono D
50Modèles ellipsoides - Mono D
Modèle de Teicholz
Facteur de correction du modèle du cube obtenu
par équation
de régression hyperbolique
Facteur de Teicholz 7 / (2.4 D)
VTD Ft . DTD3
DTD
DTS
VTS Ft . DTS3
Géométrie ventriculaire normale
Contraction VG homogène
VTD - VTS
FE
Absence de BBG, WPW
VTD
Absence de mouvement septal paradoxal
51Doppler
52Effet doppler
53Effet doppler
Importance de langle
54Les modes doppler
- Doppler continu
- Émission réception permanente
- A réserver au hautes vélocités
- RA, IA
- MCO
- IM
- IT
- Rarement RM
55Les modes doppler
- Doppler pulsé
- Émission réception intermittente
- A n'utiliser que pour des vitesses lt 2-3 m/sec
- Mesure du débit cardiaque
- Doppler mitral (fonction diastolique et pression
remplissage)
56Les valeurs mesurées
57Les valeurs mesurées
- Vitesse
- Les gradients de pression
- ?P 4V2
58Equation de Bernoulli
59Aorte Normale
Flux systolique négatif 1 m/sec
60Doppler aortique
61Mitrale normale
Flux diastolique positif 1 m/sec
62Doppler mitral
63Les valeurs mesurées
- Vitesse
- Les gradients de pression
- ?P 4V2
- Mesure du débit cardiaque
64ITV
- Lintégrale temps-vitesse obtenue à partir de la
courbe d enveloppe du spectre Doppler correspond
à la distance moyenne parcourue par les hématies
à travers l orifice valvulaire échantillonné. - VTI Vitesse x durée cms-1 x s cm
T0
T
VTI
65Principe (2)
- En d autres termes la VTI correspond à la
longueur de la colonne de sang traversant
l orifice valvulaire considéré à chaque cycle
cardiaque.
T0
VTI
T0
T
T
VTI
66Principe (3)
- La surface de l orifice valvulaire correspond à
la tranche de section de la colonne de sang
traversant l orifice valvulaire à chaque cycle
cardiaque - V VTI . S distance x surface cm x cm2
cm3 - Volume
S
T0
VTI
T
67Principe (4)
68Mesure de la surface aortique
- Incidence PSLA
- A l'insertion des sigmoïdes
- A l'ouverture maximale (protosystole)
- Mesure perpendiculaire au grand axe aortique
- En moyennant plusieurs mesures
- Valeur moyenne / adulte2.0 à 2.2 cm
- Surface moyenne 3.1 0.5 cm2 1.7 - 3.9
69Exploration hémodynamique
70Pressions de remplissage
- Oreillette gauche
- Surface
- Volume
- Flux de remplissage mitral
- Rapport onde E - Onde A
- Pente de décelération de l'onde E
- Flux veineux pulmonaire
- Doppler tissulaire anneau mitral
71Surface OG - 2D
19.3 cm2
Surface moyenne Surface corporelle / 10
72Approche de la Fonction Diastolique VG par la
Mesure de la Surface
Volume cm3 lt 50 50 - 60 60 - 75 S gt 75
Surface cm2 lt 20 20 - 25 25 - 30 S gt 30
- Normal
- Stade I
- Pseudonormal (II)
- Restrictif (III)
- En labsence de valvulopathie mitrale
73Etude du flux mitral antérograde
E -gt Remplissage rapide initial Relaxation
E
A
A -gt Remplissage rapide terminal Systole
atrial Rythme sinusal Compliance
74Etude du flux pulmonaire
S -gt Remplissage Systole ventriculaire
D -gt Remplissage R.R. initial Relaxation
A -gt Reverse Reflux VP R.R. terminal Systole
atriale Rythme sinusal Compliance
75Estimation PTDVG
76Variation respiratoire de la VTI aortique
77Variation respiratoire de la VTI aortique
VTI aortique
78Variation respiratoire de la VTI aortique
? Vitesse de défilement
Critère prédictif de réponse au
remplissage ?VTI (VTImax-VTImin)/VTImax gt 12
?
?
79Variation respiratoire de la VCI
80CPA
81CPA
Dilatation des cavités droites
82CPA
Dilatation de la VCI
83CPA
Septum paradoxal
84CPA
- Index dexcentricité
- Ventriculaire Gauche
- D2/ D1
D1
D2
JACC April 16,2003, volume 41 , number 8
85Pathologies de laorte
86Dissection aortique
Flap Faux chenal
87Hématome disséquant
- Epaississement
- Semi-lunaire
- gt 7 mm
- Sans flux
- Calcification intimale
88Tamponnade
89Tamponnade
90Tamponnade