Efficacy and Safety of Recombinant Human Activaded Protein C for Severe Sepsis - PowerPoint PPT Presentation

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Efficacy and Safety of Recombinant Human Activaded Protein C for Severe Sepsis

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Title: Efficacy and Safety of Recombinant Human Activaded Protein C for Severe Sepsis Last modified by: lhammer Created Date: 1/20/2003 9:42:09 AM – PowerPoint PPT presentation

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Title: Efficacy and Safety of Recombinant Human Activaded Protein C for Severe Sepsis


1
Echographie cardiaque en réanimation Mode demploi
Réanimation médicale CHU de Grenoble
2
Echocardio en réanimationpourquoi?
  • Examen non invasif ou semi-invasif inoffensif
    facilement répétitif
  • Information(s) rapide(s) pertinente (s) à une
    question pertinente à un moment donné
  • Impact thérapeutique immédiat majeur
  • Souvent nécessaire et complémentaire de
    lhémodynamique invasive
  • Le pré-requis
  • conditions de réalisation de lexamen (tts, VM)
  • indication attentes du réanimateur différentes
    de celles du cardiologue

3
Echocardio en réanimation QUAND?les situations
cliniques
  • Etats de choc / hémodynamique instable
  • Evaluation ventriculaire droite
  • Appréciation de la volémie
  • Hypoxémie réfractaire
  • ( optimisation suivi thérapeutique )
     monitoring écho 

4
Echocardio en réanimation les indications
spécifiques
  • Evaluation du remplissage
  • Diagnostic OAP cardiogénique vs lésionnel
  • Prise en charge (circulatoire) du SDRA dépister
    et traiter la dysfonction VD
  • Adaptation des amines dans le choc septique

5
Echocardiographie en réanimation comment?
  • Echo transthoracique en 1ère intention
  • Anomalies structurales et fonctionnelles
    caricaturales
  • Patients anéchogènes rares voie sous costale
  • Echo transoesophagienne (précautions emploi et/ou
    CI)
  • traumatologie polytraumatisme
  • Post-opératoire
  • Recherche shunt intra-cardiaque
  • Pré-cardioversion
  • Elimination formelle EI
  • Exploration fine des prothèses valvulaires

6
Echocardio en réanimationETT ou ETO?
  • ETT toujours en 1ère intention , souvent
    pertinente et contributive
  • ETO gt ETT
  • Traumatisme fermé thorax
  • patient intubé ventilé
  • Per-opératoire post-op - chir cardiaque
  • Cardiopathie emboligène
  • EI en réa

7
Echocardio en réanimationles grandes règles de
lETT
  • Patient scopé (repérage cycle cardiaque)
  • Repérage cycle respiratoire
  • Conditions dexamen et indication précisées
  • 4 fenêtres standard (PS, A, SC, SS) systématiques
    et successives
  • Toujours avant ETO
  • Traçabilité écrite (obligatoire) et vidéo
    (idéalement)

8
Echocardiographie en réanimation le minimum
requis pour le non cardiologue
  • Diagnostic dune tamponnade péricardique
  • Reconnaître une dilatation / dysfonction
    ventriculaire droite
  • Mesurer le diamètre de la veine cave inférieure
  • Reconnaître une anomalie contractile
    ventriculaire gauche sévère

9
Différentes modalités d imagerie
  • Bidimentionnel Coupe planaire
  • TM Temps mouvement, permettant l étude précise
    d une ligne de pixels dans le temps

10
Différentes modalités d imagerie
  • Bidimentionnel Coupe planaire
  • TM Temps mouvement, permettant l étude précise
    d une ligne de pixels dans le temps
  • Doppler continu, pulséVitesse des
    hématiesVitesse des structures cardiaques

11
Différentes modalités d acquisition
  • Transthoracique ou transoesophagienne
  • Basal ou avec injection de contraste
  • Emulsion macromolécules /air
  • Microbulles lipide / gaz
  • Repos ou stress
  • Pharmacologique (Dobutamine )
  • Effort

12
Incidences fondamentales
13
Incidences fondamentales
14
Incidences fondamentales
15
Incidences fondamentales
16
Incidences fondamentales
17
Bidimensionnel
18
Echo 2D - Para Sternal Long Axe
19
PSLA
20
Echo 2D - Para Sternal Long Axe
Diastole
Systole
21
Echo 2D - Para Sternal Petit Axe
22
Echo 2D - Para Sternal Petit Axe
23
PSPA
24
(No Transcript)
25
PSPA Basale
26
PSPA Médiane
27
PSPA Apicale
28
Echo 2D - 4 cavités - apicale (4CA)
29
4CA
30
4CA
31
Echo 2D - 4 cavités - apicale (4CA)
Diastole
Systole
32
Echo 2D - 5 cavités - apicale (5CA)
33
Echo 2D - 2 cavités - apicale (2CA)
34
2CA
35
2CA
36
TM
37
Echo TM - PSLA
38
Echo TM - PSLA
39
Echo TM - PSLA
40
Echo TM - PSLA
41
Echo TM - PSLA
DTD
DTS
DTD lt 50 mm FR (DTD-DTS) / DTD 35
42
Echo TM - PSLA
F
E
43
Echo TM - PSLA
44
Valeurs Normales TM
45
Valeurs Normales 2D
46
Mesure de la FEVG
47
Convention
48
Fraction de raccourcissement
FR 36 5 25 - 48
49
Modèles ellipsoides - Mono D
50
Modèles ellipsoides - Mono D
Modèle de Teicholz
Facteur de correction du modèle du cube obtenu
par équation

de régression hyperbolique
Facteur de Teicholz 7 / (2.4 D)
VTD Ft . DTD3
DTD
DTS
VTS Ft . DTS3
Géométrie ventriculaire normale
Contraction VG homogène
VTD - VTS
FE
Absence de BBG, WPW
VTD
Absence de mouvement septal paradoxal
51
Doppler
52
Effet doppler
53
Effet doppler
Importance de langle
54
Les modes doppler
  • Doppler continu
  • Émission réception permanente
  • A réserver au hautes vélocités
  • RA, IA
  • MCO
  • IM
  • IT
  • Rarement RM

55
Les modes doppler
  • Doppler pulsé
  • Émission réception intermittente
  • A n'utiliser que pour des vitesses lt 2-3 m/sec
  • Mesure du débit cardiaque
  • Doppler mitral (fonction diastolique et pression
    remplissage)

56
Les valeurs mesurées
  • Vitesse

57
Les valeurs mesurées
  • Vitesse
  • Les gradients de pression
  • ?P 4V2

58
Equation de Bernoulli
59
Aorte Normale
Flux systolique négatif 1 m/sec
60
Doppler aortique
61
Mitrale normale
Flux diastolique positif 1 m/sec
62
Doppler mitral
63
Les valeurs mesurées
  • Vitesse
  • Les gradients de pression
  • ?P 4V2
  • Mesure du débit cardiaque

64
ITV
  • Lintégrale temps-vitesse obtenue à partir de la
    courbe d enveloppe du spectre Doppler correspond
    à la distance moyenne parcourue par les hématies
    à travers l orifice valvulaire échantillonné.
  • VTI Vitesse x durée cms-1 x s cm

T0
T
VTI
65
Principe (2)
  • En d autres termes la VTI correspond à la
    longueur de la colonne de sang traversant
    l orifice valvulaire considéré à chaque cycle
    cardiaque.

T0
VTI
T0
T
T
VTI
66
Principe (3)
  • La surface de l orifice valvulaire correspond à
    la tranche de section de la colonne de sang
    traversant l orifice valvulaire à chaque cycle
    cardiaque
  • V VTI . S distance x surface cm x cm2
    cm3
  • Volume

S
T0
VTI
T
67
Principe (4)
  • V VTI . ? . D2/4
  • Qc V . Fc
  • Fc 60 / RR
  • Qc VTI . ? . D2/4 . Fc

68
Mesure de la surface aortique
  • Incidence PSLA
  • A l'insertion des sigmoïdes
  • A l'ouverture maximale (protosystole)
  • Mesure perpendiculaire au grand axe aortique
  • En moyennant plusieurs mesures
  • Valeur moyenne / adulte2.0 à 2.2 cm
  • Surface moyenne 3.1 0.5 cm2 1.7 - 3.9

69
Exploration hémodynamique
70
Pressions de remplissage
  • Oreillette gauche
  • Surface
  • Volume
  • Flux de remplissage mitral
  • Rapport onde E - Onde A
  • Pente de décelération de l'onde E
  • Flux veineux pulmonaire
  • Doppler tissulaire anneau mitral

71
Surface OG - 2D
19.3 cm2
Surface moyenne Surface corporelle / 10
72
Approche de la Fonction Diastolique VG par la
Mesure de la Surface
Volume cm3 lt 50 50 - 60 60 - 75 S gt 75
Surface cm2 lt 20 20 - 25 25 - 30 S gt 30
  • Normal
  • Stade I
  • Pseudonormal (II)
  • Restrictif (III)
  • En labsence de valvulopathie mitrale

73
Etude du flux mitral antérograde
E -gt Remplissage rapide initial Relaxation
E
A
A -gt Remplissage rapide terminal Systole
atrial Rythme sinusal Compliance
74
Etude du flux pulmonaire
S -gt Remplissage Systole ventriculaire
D -gt Remplissage R.R. initial Relaxation
A -gt Reverse Reflux VP R.R. terminal Systole
atriale Rythme sinusal Compliance
75
Estimation PTDVG
76
Variation respiratoire de la VTI aortique
77
Variation respiratoire de la VTI aortique
VTI aortique
78
Variation respiratoire de la VTI aortique
? Vitesse de défilement
Critère prédictif de réponse au
remplissage ?VTI (VTImax-VTImin)/VTImax gt 12
?
?
79
Variation respiratoire de la VCI
80
CPA
81
CPA
Dilatation des cavités droites
82
CPA
Dilatation de la VCI
83
CPA
Septum paradoxal
84
CPA
  • Index dexcentricité
  • Ventriculaire Gauche
  • D2/ D1

D1
D2
JACC April 16,2003, volume 41 , number 8
85
Pathologies de laorte
86
Dissection aortique
Flap Faux chenal
87
Hématome disséquant
  • Epaississement
  • Semi-lunaire
  • gt 7 mm
  • Sans flux
  • Calcification intimale

88
Tamponnade
89
Tamponnade
90
Tamponnade
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