KRONIK B

1
KRONIK BÖBREK HASTALIGI TANI ve YAKLASIM

• Dr. Kenan Keven
• Ankara Üniversitesi Tip Fakültesi
• Nefroloji Bilim Dali

2
Hedef

• Kronik böbrek hastaligi tanisi ve progresyonu
  için risk faktörlerini ögrenmek
• KBYye bagli morbidite ve mortaliteyi azaltici ve
  progresyonu engelleyici önlemleri dogru bir
  sekilde uygulayabilmek

3
Kronik böbrek hastaligi-tanim

• GFRde azalma olsun veya olmasin, böbrekte 3
  aydan uzun süren yapisal veya islevsel
  bozukluklarla giden idrar, kan ya da görüntüleme
  yöntemleri ile saptanan bir hasar olmasi
• GFRnin 3 aydan uzun bir sürede 60
  mL/dk/1.73 m2den düsük olmasi

4
Kronik böbrek hastaligi-evreleme
Evre Tanim GFR (mL/dk/1.73 m2)
Artmis risk ?90
1 Böbrek hasari (Normal veya artmis GFR ile birlikte) ?90
2 Hafif GFR azalmasi 60-89
3 Orta düzeyde GFR azalmasi 30-59
4 Agir GFR azalmasi 15-29
5 Böbrek yetmezligi lt15 (veya diyaliz)
5
Prevalans (genel toplumda)
Evre Prevalans ()
1 3.3
2 3
3 4.3
4 0.2
5 0.1
6
Prevalans (böbrek hastaligi olanlarda)
Evre GFR Prevalans ()
1 ?90 64.3
2 60-89 31.2
3 30-59 4.3
4 15-29 0.2
5 lt15 0.2
7
Böbrek hastaliginin tanisal siniflandirimi
Patoloji Etyoloji
Diabetik glomerüloskleroz Diabetes mellitüs
Glomerüler (Proliferatif-noninflamatuvar-herediter) SLE, Vaskülit, Viral infeksiyon, Solid tümör, Alport S.
Vasküler (Büyük-Orta-Küçük damarlar) Renal arter stenozu Hipertansiyon, HUS
Tübülointerstisyel (TIN, Noninflamatuvar) Infeksiyon, Tas, NSAID, VUR, Malignite, Multipl myelom
Kistik (PKBH Tüberoz skleroz Medüller kistik) Otozomal dominant/resesif
Transplant böbrekte nefropati (Kronik rejeksiyon Nüks Ilaç CAN) CsA Tacrolimus Glomerüler hastaliklar
8
Kronik böbrek hastaliginin saptanmasi

• GFR
• Proteinüri
• Idrar sedimenti
• Görüntüleme yöntemleri

9
Kronik Böbrek Hastaligi-Klinik

• Ödem
• Hipertansiyon
• Anemi
• Nörolojik Bulgular (Ileri evrede veya akut böbrek
  yetmezliginde üremik ensefalopati, üremik
  nöropati)
• Renal osteodistrofi
• Niktüri, hematüri

10
GFRnin saptanmasi

• Kronik böbrek hastaligi olan tüm bireylerde yilda
  bir GFR saptanmalidir
• GFR Cockcroft-Gault formülü ile hesaplanir
• CCr (ml/dk) (140-Yas) x Agirlik / 72 x Cr
  (Kadinlarda x 0.85)
• Özel durumlarda daha sik ölçümler gerekir
• GFRlt 60 mL/dk/1.73 m2
• Hizli GFR azalmasi (gt4 mL/dk)
• Hizli progresyon için risk faktörleri
• Progresyonu azaltici tedavi uygulanmasi
• Akut GFR azalmasi için risk varligi

11
Akut GFR azalmasi sebepleri

• Volüm eksikligi
• Radyokontrast ajanlar
• NSAID kullanimi (COX-2 dahil)
• Antibiyotikler (Aminoglikozidler, Ampho B)
• ACEi/ARA
• CsA ve Tacrolimus
• Üriner trakt obstrüksiyonu

12
Proteinürinin saptanmasi

• Proteinüri varligi ve derecesi
• kronik böbrek hastaligi için
• tanisal, prognostik ve tedavi göstergesi olan
  bir parametredir
• Bu sebeple tarama için spot idrarda (sabah ilk
  idrar)
• standard dipstick test ile
• protein aranmalidir

13

• Kalitatif degerlendirmede protein ?1 ise 3 ay
  içinde kantitatif olarak teyid edilmelidir (Spot
  idrarda Protein/Kreatinin veya Albümin/Kreatinin
  orani ile)
• Iki hafta ara ile yapilan iki ya da daha fazla
  kantitatif degerlendirmede pozitiflik saptanan
  hastalar kronik böbrek hastaligi yönünden
  incelenmelidir
• Protein/kreatiningt200 mg/g
• Albümin/kreatiningt30 mg/g

14
Kronik böbrek hastaliginin diger göstergeleri

• Idrar sedimenti
• (dipstick ile eritrosit ve lökosit aranmasi)
• Görüntüleme yöntemleri

15
Böbrek hastaligi evresine göre yaklasim
Evre GFR (mL/dk/1.73 m2) Yaklasim
?90 Tarama/Risk azaltimi
1 ?90 Tani/Progresyonu yavaslatma KVH risk azaltimi
2 60-89 Progresyonu saptama
3 30-59 Komplikasyonlarin saptanmasi/tedavisi
4 15-29 RRTye hazirlik
5 lt15 (veya diyaliz) RRT (Üremi mevcutsa)
16
Böbrek hastaligi-risk faktörleri

• Klinik
• Diabet
• Hipertansiyon
• Otoimmün hastaliklar
• Sistemik infeksiyonlar
• Üriner infeksiyon/Tas hastaligi
• Alt üriner trakt obstrüksiyonu
• Malignite
• KBY aile öyküsü
• Geçirilmis ABY
• Ilaçlar
• Azalmis renal kitle
• Düsük dogum agirligi

• Sosyodemografik
• Ileri yas (gt60)
• Irk
• Kimyasal/çevresel maruziyet
• Düsük gelir/egitim

17
Artmis riskli bireyin degerlendirilmesi

• Tüm hastalar
• Kan basinci ölçümü
• Serum kreatinin (GFR hesaplanmasi için)
• Spot idrarda protein/kreatinin ya da
  albümin/kreatinin saptanmasi
• Idrar sedimenti (eritrosit, lökosit)
• Özel hasta gruplari
• Ultrasonografi (Obstrüksiyon, infeksiyon, tas,
  kistik hastalik)
• Serum elektrolitleri (sodyum, potasyum, klor,
  bikarbonat)
• Üriner konsantrasyon (Idrar dansitesi/osmolalitesi
  )
• Üriner asidifikasyon (pH)

18
KBH-degerlendirme

• Tani (Böbrek hastaliginin tipi)
• Komorbid durumlar
• Böbrek fonksiyon bozuklugunun siddeti
• Komplikasyonlar (fonksiyon bozuklugu ile
  iliskili)
• Ilerleyici fonksiyon kaybi riski
• Kardiyovasküler hastalik riski

19
KBH-laboratuvar inceleme

• Tüm hastalar
• Serum kreatinin (GFR saptanmasi için)
• Spot idrarda protein/kreatinin ya da
  albümin/kreatinin orani
• Idrar sedimenti
• Renal ultrasonografi
• Serum elektrolitleri

20
KBH-tedavi yaklasimi-1

• Taniya spesifik tedavi
• Komorbid durumlarin tedavisi
• Progresyonu azaltmaya yönelik tedavi
• Kardiyovasküler hastaligin tedavisi
• Azalmis böbrek fonksiyonuna bagli
  komplikasyonlarin tedavisi
• Renal replasman tedavisine hazirlik
• Diyaliz ve transplantasyon

21
KBH-tedavi yaklasimi-2

• Ek hasardan kaçinma (Non nocere)
• Ilaçlar (doz azaltimi, ilaç etkilesimleri, ilaç
  düzeyi izlemi)
• Radyokontrast ajanlar
• Gebelik

22
GFRlt60 olan hastada klinik degerlendirme

• Anemi (Hb)
• Malnütrisyon (Vücut agirligi, diyet öyküsü
  mevcut ise 24 saatlik üre ekskresyonu)
• Kemik hastaligi (Serum PTH, kalsiyum, fosfor
  düzeyleri, kemik grafileri)
• Nöropati (Paresteziler, mental durum, uyku
  bozukluklari, huzursuz ayak)
• Azalmis iyilik hissi (Depresyon, sosyal fonksiyon
  bozukluklari)

23
Böbrek hastaligi-KVH iliskisi

• KBYli bireylerde KVH prevalansi artmistir
• KBYli hastalarda geleneksel KVH risk faktörleri
  genel popülasyondan daha siktir
• Azalmis GFR ve proteinüri varligi KVH için risk
  faktörüdür
• KBYde ölümün primer sebebi KVHdir ve hastalarin
  büyük bir kismi SDBY gelismeden kaybedilir

24
Kardiyovasküler risk degerlendirimi ve önlem
Aile öyküsü Tarama
Hiperglisemi (Diabetik hastada) Siki glisemik kontrol
Hipertansiyon Antihipertansif tedavi
Fiziksel inaktivite Egzersiz
Artmis RAS aktivitesi ACEi/ARA/Aldosteron antagonistleri?
Sigara içme Sigaranin biraktirilmasi
Trombojenik faktörler Antiagreganlar
Total/LDL-kolesterol Diyet/ilaç
Trigliserid Diyet/Ilaç
Menapoz Östrojen replasmani?
25
Böbrek hastaligi ile iliskili kardiyovasküler
risk faktörleri

• Böbrek hastaliginin tipi
• Azalmis GFR
• RAS aktivitesi artisi
• Volüm yüklenmesi
• Kalsiyum/fosfor metabolizmasi bozuklugu
• Dislipidemi
• Anemi
• Malnutrisyon
• Inflamasyon
• Infeksiyon
• Trombojenik faktörler
• Oksidatif stres
• Homosistein artisi
• Üremik toksinler

26
Renal hasarin progresyonu

• Kronik böbrek hastaligi dogal olarak progresyon
  gösterir
• Hayvan deneylerinde 100
• Insanlarda 87
• Tüm etyolojik sebeplere bagli kronik renal
  hastalikta ortalama GFR azalmasi 4 mL/dk/yil

27
Progresyon sebepleri

• Renal maladaptasyona bagli
• Hipertansiyon
• Glomerüler kapiller hipertansiyon
• Glomerüler hipertrofi
• Proteinüri
• Diyet protein, fosfat, tuz fazlaligi
• Dislipidemi
• Trombojenik faktörler
• Progressif renal fibrozise bagli
• AII TGF-beta, Osteopontin, FGF, PDGF

28
Protein alimi
Kronik renal kitle kaybi
DM-Hiperglisemi
Kronik vazodilatasyon
?P
GPF
Permselektivite
Hiperfiltrasyon
Hücresel hasar
Protein fluxi
Sellüler proliferasyon
Mezanjial hasar
Albüminüri
Glomerüler skleroz
Mezanjial matriks artisi
29
Progresyona yönelik önlemler

• Etkinligi kesin kanitlanmis olanlar
• Siki kan sekeri kontrolü (DM)
• Siki kan basinci kontrolü
• ACEi/ARA

30
Progresyona yönelik önlemler

• Etkinligi kesin olmayanlar
• Diyet protein kisitlamasi
• Lipid düsürücü tedavi
• Aneminin kismi düzeltilmesi

31
Komplikasyonlar
Normal
GFR
Artmis risk
Hasar
Böbrek yetmezligi
SDBY Ölüm
Tani Tedavi (Komorbidite) Progresyonu yavaslatm
a
Risk faktörleri taramasi
Risk azaltimi Hasar taramasi
Progresyon saptanmasi Komplikasyon tedavisi RRT
hazirlik
RRT
32
Böbrek hastaligi evresine göre yaklasim
Evre GFR (mL/dk/1.73 m2) Yaklasim Hekim
?90 Tarama/Risk azaltimi Tüm
1 ?90 Tani/Progresyonu yavaslatma KVH risk azaltimi Iç Hst
2 60-89 Progresyonu saptama Iç Hst
3 30-59 Komplikasyonlarin saptanmasi/tedavisi Iç Hst
4 15-29 RRTye hazirlik Nefrolog
5 lt15 (veya diyaliz) RRT (Üremi mevcutsa) Nefrolog