Diapositiva 1

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Facoltà di Medicina e Chirurgia Anno Accademico
2005-2006

TRAPIANTO DI FEGATO
Patrizia Burra Gastroenterologia Dipartimento di
Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche Universi
tà di Padova
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TRAPIANTO DI FEGATO

• Rappresenta trattamento di scelta per malattie
  epatiche croniche in fase terminale ed, in casi
  selezionati, epatite fulminante

Gastroenterologia, Padova
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(No Transcript)
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TRAPIANTO DI FEGATO

• 1963 primo trapianto di fegato eseguito da
• Thomas Starzl a Denver in Colorado
• Lesperienza acquisita negli anni ha determinato
• Progressivo ampliamento delle indicazioni al
  trapianto di fegato
• Migliore gestione clinica dei pazienti
  trapiantati
• Aumento della sopravvivenza dei pazienti
  trapiantati
• In Italia esistono 19 centri autorizzati al
  trapianto di fegato

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Efficacia del trapianto di fegato in Italia

• EPIDEMIOLOGIA
• ? 1000 pazienti con cirrosi epatica/anno con
  indicazioni al trapianto di fegato
• 838 trapianti di fegato eseguiti nel 2003 in
  Italia
• 1.463 pazienti in lista dattesa (aggiornata a
  settembre 2003)

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Malattie epatiche che possono rappresentare una
indicazione al trapianto di fegato

• Malattie epatiche croniche
• Malattie epatiche acute
• Malattie epatiche meno comuni
• Malattie epatiche con indicazione non univoca

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INDICAZIONI
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• Indicazioni cliniche al trapianto di fegato
• Ascite refrattaria alla terapia diuretica
• Encefalopatia ricorrente o resistente a terapia
  con lattulosio e/o neomicina
• Sanguinamento da rottura di varici esofagee e/o
  gastriche o da gastropatia congestizia che
  ricorre nonostante terapia medica e/o endoscopia
  e/o radiologia interventistica
• Peritonite batterica spontanea
• Sindrome epatorenale

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• Indicazioni cliniche al trapianto di fegato nelle
  epatopatie croniche ad impronta colestatica
• Prurito intrattabile resistente alla terapia
  medica
• Osteoporosi progressiva
• Astenia severa ed ingravescente
• Episodi ricorrenti di infezioni delle vie biliari
• Malattie epatiche metaboliche
• Correzione delle manifestazioni extra-epatiche di
  malattie metaboliche per le quali il difetto
  genetico è espresso nel fegato

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TRAPIANTO DI FEGATO quando ?

• PRINCIPIO
• sopravvivenza lt 90 ad 1 anno dalla valutazione
• CRITERI
• Child-Pugh gt 7 (B o C)
• scompenso ascite, PBS, sindrome epato-renale,
  ittero, emorragia GI, encefalopatia
• MELD 10-15

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CONTROINDICAZIONI RELATIVE

• Età gt 65 anni
• Grave insufficienza epatica con Child-Pugh o
  Meld avanzato
• Insufficienza renale
• Stato di grave malnutrizione
• Infezioni in atto escluse le infezioni delle vie
  biliari
• Trombosi isolata della vena porta

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CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE

• Sieropositività HIV
• Neoplasie extraepatiche
• Colangiocarcinoma
• Sepsi in atto
• Gravi malattie cardiache e polmonari
• Dipendenza da alcol o da altre sostanze
• Problematiche sociali o familiari che precludono
  il trapianto
• Alterazioni anatomiche che precludono il
  trapianto
• Trombosi della vena porta associata a trombosi
  della vena splenica e della vena mesenterica

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HIV

• Trapianto proponibile in pazienti selezionati -
  sperimentazione
• Problemi etici
• HIV rischio elevato di patologia AIDS-correlata
• Mortalita
• Controindicazione relativa

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INDICAZIONI CONTROVERSE

• ALCOL
• HBV/HCV
• NEOPLASIA
• EPATITE FULMINANTE

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Dati preliminari al 31 dicembre 2005
Trapianti di FEGATO Anni 1992/2005
Inclusi i trapianti combinati
FONTE DATI Dati Preliminari Reports CIR
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Sopravvivenza dopo trapianto di fegato in Italia
(2163 viventi, 863 deceduti al 31/12/
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Sopravvivenza dopo trapianto di fegato in
Italia
Plt0,0001 FHF vs all
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RISORSE COINVOLTE NEL TRAPIANTO
SUPPORTO SOCIALE
STRUTTURE
TEAM SANITARIO
FAMIGLIA
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• Malattie epatiche croniche
• Cirrosi ad eziologia virale (HBV, HCV, HDV),
  alcolica, da steatoepatite non alcolica,
  iatrogena, criptogenetica
• Cirrosi ad impronta colestatica (cirrosi biliare
  primitiva primaria e secondaria, colangite
  sclerosante primaria e secondaria)
• Cirrosi da epatite autoimmune
• Cirrosi da difetto metabolico (emocromatosi,
  morbo di Wilson, deficit di a1-antitripsina)
• Cirrosi da cause vascolari (malattia di
  Budd-Chiari)
• Neoplasia in cirrosi epatica (epatocarcinoma),
  carcinoide, epatoblastoma

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• Malattie epatiche acute
• Insufficienza epatica acuta ad eziologia virale
  (HBV,HAV, HDV, e raramente HCV)
• Insufficienza epatica acuta da cause tossiche
  (farmaci, amanita falloide, sostanze tossiche
• Insufficienza epatica acuta da cause metaboliche
  (morbo di Wilson)

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• Malattie epatiche meno comuni
• Cirrosi criptogenetica
• Fibrosi epatica congenita
• Iperossaluria tipo I, ipercolesterolemia tipo II,
  Emofilia

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• Malattie epatiche con indicazione non univoca
• Emangioendotelioma epitelioide
• Tumori endocrini
• Colangiocarcinoma
• Metastasi epatiche da neoplasia neuroendocrina
  ben differenziata

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Condizioni cliniche che possono rappresentare una
indicazione al trapianto di fegato in corso di
epatopatie croniche

• Epatopatie croniche di diversa eziologia
• Epatopatie croniche ad impronta colestatica
• Malattie epatiche metaboliche

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ETA

• ITALIA
• 60 anni (indicata ma non assoluta)
• Scarsita donazioni
• Ottimi risultati eta superiore

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SELEZIONE DEI CANDIDATI AL TRAPIANTO DI FEGATO

• Nei Centri di Trapianto di Fegato esiste un
• comitato costituito da

• Epatologi
• Gastroenterologi
• Chirurghi
• Anestesisti
• Psicologi

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SELEZIONE DEI CANDIDATI AL TRAPIANTO DI FEGATO

• Ha il ruolo di
• Definire la eleggibilità dei potenziali candidati
• Definire la loro priorità al trapianto di fegato
• Confermare le indicazioni ed escludere le
  controindicazioni
• Valutare la volontà del candidato ad eseguire
  lintervento

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IL CANDIDATO AL TRAPIANTO DI FEGATO Valutazione
A) cirrosi epatica Child-Pugh B7
B) cirrosi epatica con almeno un episodio di
scompenso quale - sanguinamento da varici
esofagee/gastriche - scompenso ascitico,
peritonite batterica - encefalopatia,
ittero - prurito - ridotta qualita di vita
Sopravvivenza lt90 ad 1 anno dalla valutazione
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IL CANDIDATO AL TRAPIANTO DI FEGATO
Valutazione profilo dorgano

• Profilo chimico generale
• Funzionalità epatica e renale
• Metabolismo osseo
• Metabolismo glucidico
• Assetto coagulativo

Valutazione microbiologica
Sierologia virale
Mantoux
Colturale
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IL CANDIDATO AL TRAPIANTO DI FEGATO
Valutazione strumentale

• ECG
• Ecocardiogramma
• con FE

• Spirometria
• Emogas analisi

VALUTAZIONE IPERTENSIONE PORTALE

• Rx seni paranasali
• Ortopantomografia
• TC cerebrale

• Ecodoppler epatico
• EGDS

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IL CANDIDATO AL TRAPIANTO DI FEGATO
Valutazione finale presso sede trapianto
DISCUSSIONE COLLEGIALE PER EVENTUALE IMMISSIONE
IN LISTA

• Valutazione neurologica
• Valutazione cardiologica
• Valutazione chirurgica
• Valutazione anestesiologica
• Valutazione psicologica

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SELEZIONE DEI CANDIDATI AL TRAPIANTO DI FEGATO

• Il tempo dattesa nella lista di trapianto varia
  a seconda di
• Gruppo sanguigno del paziente
• Stato di gravità della malattia epatica
• Tempo da cui si attende il trapianto
• Valutata con 2 metodi
• Classificazione di Child-Pugh
• Classificazione di Meld (Model for End-Stege
  Liver Disease)

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INDICE DI CHILD-PUGH
Punteggio assegnato in proporzione al crescente grado di anormalità 1 2 3 Punteggio assegnato in proporzione al crescente grado di anormalità 1 2 3 Punteggio assegnato in proporzione al crescente grado di anormalità 1 2 3 Punteggio assegnato in proporzione al crescente grado di anormalità 1 2 3
Encefalpatia Assente I e II grado III e IV grado
Ascite Assente Scarsa Moderata
Bilirubina (mg/dl) lt 2 gt 2 lt 3 gt 3
Albumina (gr/dl) gt 3.5 gt 2.8 lt 3.5 lt 2.8
Attività Protrombinica () 70 lt 70 gt 40 lt 40
Punteggio fra 5 e 6 punti grado A fra 7 e 9
grado B fra 10 e 15 grado C
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Model of End-stage Liver Disease MELD

• ? Informazioni prognostiche di sopravvivenza in
  
• pazienti con cirrosi epatica e dopo
  trapianto di
• fegato
• ? Scala MELD
• BILIRUBINA
• TEMPO DI PROTROMBINA (INR)
• CREATININA

Kim AST Chicago 2001589A
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MELD COME INDICE PREDITTIVO DI MORTALITA PER
CIRROSI EPATICA

• MELD
• lt o 9
• 10-19
• 20-29
• 30-39
• gt o 40

• RISCHIO IN
• DI DECESSO
• 2
• 11
• 34
• 73
• 80

Kim AST Chicago 2001589A
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TRAPIANTO DORGANOCRITERI IMMISSIONE IN LISTA
DATTESA

• Notevole attività per incrementare numero
  donazioni, ma numero organi disponibili
  relativamente stazionario negli ultimi anni
• Aumenta numero pazienti in lista dattesa
• Peggiorano condizioni cliniche
• Numerosi ricoveri
• Decessi
• Costi

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Mortalità in lista dattesa

• Alcol 15
• Colestasi 8
• Virali 5.2

Gastroenterologia, Padova 1990-2000
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CRITERI DI SELEZIONE DEI CANDIDATI E GESTIONE
DELLA LISTA DATTESA

• Uniformità tra i Centri
• Evitare inserimenti in lista prematuri
• Discussione casi difficili
• - etica
• - legale
• - religione
• Valutazione collegiale
• Criteri specifici per patologia
• Controindicazioni relative ed assolute
• Trapianto da donatore vivente

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Malattie epatiche che rappresentano indicazione
al trapianto di fegato
CONCLUSIONI

• Malattie epatiche croniche
• Malattie epatiche acute
• Malattie epatiche meno comuni
• Malattie epatiche con indicazione non univoca

Presenza di controindicazioni assolute e relative
al trapianto di fegato
Presenza di indicazioni controverse alcol,
neoplasie, HBV/HCV, epatite fulminante
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CONCLUSIONI

• Tempo del trapianto di fegato
• Sopravvivenza stimata lt 1 anno
• Valutazione gravità di malattia con MELD e
  CHILD-PUGH

• Selezione del candidato
• Valutazione clinica globale
• Valutazione profilo dorgano
• Valutazione microbiologica
• Valutazione strumentale
• Valutazione finale presso sede trapianto

Discussione collegiale per immissione in lista
dattesa
Importanza di una corretta gestione della lista
dattesa