DE NOMENCLATUUR Instrument tot verdeling van het overheidsbudget gezondheidszorg

1
DE NOMENCLATUURInstrument tot verdeling van het
overheidsbudget gezondheidszorg

• Vesaliusleergangen Rob van den Oever
• Leuven 22 maart 2006 LCM Brussel

2
NOMENCLATUUR

• inleiding
• definitie
• historiek
• doelstelling
• financiële betekenis
• inhoudelijk
• begrippenkader

3
NOMENCLATUUR inleiding

• ECONOMISCHE PRINCIPES
• vergoeding voor arts honorarium (vrij beroep)
• soorten van vergoeding
• uitzonderingspositie
• gemeenschap betaalt !!! waardoor ?

4
NOMENCLATUUR inleiding (vervolg)

• uitzonderingspositie ziekteverzekering betaalt
  waardoor
• consumer
• 1) moral hazard
• provider
• 2) gewone marktmechanismen niet werken
• vraag/aanbod

5
NOMENCLATUUR inleiding (vervolg)
P1
VRAAG
P2
AANBOD
6
NOMENCLATUUR definitie

• Een lijst van intellectuele en technische
  geneeskundige verstrekkingen vastgelegd in een
  koninklijk besluit op basis waarvan het
  honorarium voor de arts, het remgeld en de
  tegemoetkoming voor de patiënt berekend wordt.

7
NOMENCLATUUR historiek

• vóór 1944 - vrije honoraria
• - lokale akkoorden tss artsen/zkf over
  terugbetaling met
• vrijwillige toetreding tot verzekering
• 1944-1963 - vrije honoraria
• - nat. overeenkomsten tss artsen/zkf over
  terugbetaling met
• verplichte toetreding tot verzekering

8
NOMENCLATUUR historiek (vervolg)

• vanaf 1963 - honoraria vastgelegd in akkoord
• - nat. overeenkomsten tss artsen/zkf over
  honoraria en terugbetaling met verplichte
  toetreding tot verzekering
• Artsenstaking - privacy
• - tekorten/financiële verantw.
• - nationale HMO

9
NOMENCLATUUR historiek wetgeving

• 09-8-1963 Wet (art. 34 en 50)
• Wet betreffende de verplichte verzekering voor
  geneeskundige verzorging en uitkeringen
  gecoördineerd op 14-7-1994
• 14-9-1984 Koninklijk Besluit
• Koninklijk besluit tot vaststelling van de
  nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen
  inzake de de verplichte verzekering voor
  geneeskundige verzorging en uitkeringen
• KB 28-07-2003 (uitvoeringsbesluit o.a.
  modellen GVH)

10
NOMENCLATUUR doelstelling

• instrument tot
• verdeling financiële midd. voor de zorgverleners
• basis voor tariefzekerheid patiënt
• uitgavensturing en -beheersing overheid/beleid
• (epidemiologie)

11
NOMENCLATUUR financiële betekenisin mio EUR
12
NOMENCLATUUR financiële betekenisPlethora
13
NOMENCLATUUR financiële betekenisgemiddelde
ZIV-uitgaven per discipline
14
NOMENCLATUUR kostprijselementen
Physical effort
Complexity of case
Technical skill
Seriousness and Severity of illness
Time
Mental effort
Uncertainty regarding diagnosis or treatment
Judgement
Possible iatrogenic harm to patient
Stress
RBRSV Harvard
15
NOMENCLATUUR vergoedingssystemen

• nomenclatuur à lacte
• nomenclatuur forfaitair
• budget per pathologie/discipline/ziekenhuis...
• gesalarieerd
• mengvormen (à lacte/forfaitair)

16
NOMENCLATUUR inhoudelijk
codenummer ambulant
omschrijving
coëfficientgetal
codenummer ter verpleging opgenomen
sleutelletter
17
NOMENCLATUUR inhoudelijk

• codenummer
• 6 cijfers
• voorlaatste cijfer onpaar ? ambulante prest.
• voorl. cijfer paar? ter verpleging opgenom.
• verschil 11 behalve laatste cijfer 6

18
NOMENCLATUUR inhoudelijk

• omschrijving
• benaming en/of beschrijving van medische akte

• sleutelletter
• artikel 1 nomenclatuur (vervolg)

19
NOMENCLATUUR inhoudelijk
N adviezen, bezoeken, raadpleg., techn. akten
D beschikbaarheid E verplaatsingskosten K
andere technische akten B/F klinische biologie
A/C toezichtshonoraria/permanentiehonoraria I
percutane interventionele verstrekkingen Q
accrediteringssupplement
20
NOMENCLATUUR inhoudelijk

• coëfficiëntgetal
• bepaalt hoegrootheid honorarium
• wordt vastgelegd in Medico-mut
• verschillende waarden naargelang discipline

K 1,019242 op 01.01.2006 63 x 1,019242
64,21225 EUR Honorarium 64,21 EUR
21
NOMENCLATUUR procedure
22
NOMENCLATUUR procedure
Samenstelling TGR - 7 leden universiteit - 11
geneesheren (7 spec./4 HA) - 9 leden VI
Werkgroepen TGR
TGR
Opdracht TGR - voorstellen van
interpretatieregels nom. - voorstellen
formuleren voor aanpassing nom. - opdrachten
overheid
23
NOMENCLATUUR procedure
Chirurgie
Inw. geneesk.
Werkgroep Algemene
Med. Beeldv.
Kl. BioIogie
Huis-artsen.
TGR Plenaire
ad hoc/ gemengde WG ...
24
NOMENCLATUUR indeling

• art. 1 algemene bepalingen sleutelletter,
  fysische aanwezigheid, stagedoende
• art. 2 adviezen, raadplegingen en bezoeken
• art. 3 techn. geneeskundige verstrekkingen
• art. 4, 5,6 tandverzorging
• art. 7 kinesitherapie

25
NOMENCLATUUR indeling (vervolg)

• art. 8 verpleegkundige zorg
• art. 9 verlossingenvroedvrouwen
• art. 10 algemene bepalingen special. zorg
• art. 11 alg. speciale verstrekkingen
• art. 12 anesthesie
• art. 13 reanimatie

26
NOMENCLATUUR indeling (vervolg)

• art. 14 heelkunde
• a) algemene heelkunde
• b) neurochirurgie
• c) plastische heelkunde
• d) heelkunde op abdomen
• e) heelkunde op thorax
• f) bloedvatenheelkunde
• g) gynecologie
• h) oftalmologie
• i) ORL
• j) urologie
• k) oftalmologie
• l) stomatologie
• m) transplantaties

27
NOMENCLATUUR indeling (vervolg)

• art. 15 toepassingsregels heelkunde
• art. 16 operatieve hulp
• art. 17 medische beeldvorming
• art. 18 radiotherapie en nucleaire geneesk.
• art. 19 toepassingsregels art. 18

28
NOMENCLATUUR indeling (vervolg)

• art. 20 inwendige geneeskunde
• a) inwendige geneeskunde
• b) pneumologie
• c) gastro-enterologie
• d) kindergeneeskunde
• e) cardiologie
• f) neuropsychiatrie
• g) reumatologie
• art. 21 dermato-venerologie
• art. 22, 23 fysiotherapie
• art. 24 klinische biologie

29
NOMENCLATUUR indeling (vervolg)

• art. 25 toezichtshonoraria
• art. 26 dringendheidshonoraria
• art. 27 bandagisterie
• art. 28 synthesemateriaal rolwagens
• art. 29 orthopedische toestellen
• art. 30 opticiens

30
NOMENCLATUUR indeling (vervolg)

• art. 31 gehoorprothesisten
• art. 32 pathologische anatomie
• art. 33 genetische onderzoeken
• art. 34 interventionele verstrekkingen
• art. 35 implantaten
• ( bis)
• art. 36 logopedie

31
NOMENCLATUUR begrippenkader

• bekwaming/beroepstitel
• fysieke aanwezigheid
• stagedoende geneesheer
• toepassingsregels cumul, maximum, guidelines,
  controle, voorschrift, plaats van verstrekking,
  tarificatieregels (anesthesie opereerstreken),
  connexiteit, a priori/posteriori goedkeuring AG

32
NOMENCLATUUR begrippenkader (vervolg)

• remgeld
• accreditering
• interpretatie/assimilatie
• regeling derde betalende
• controle

33
NOMENCLATUUR begrippenkader guidelines

• EBM b.v. PET
• kostenbesparing b.v. zwangerschapsecho
• controle door VI/RIZIV???
• zinvol om dit op te nemen in de nomenclatuur?

34
NOMENCLATUUR begrippenkader accreditering

• kwaliteitspromotie
• differentiatie honoraria
• verstrekker en instelling
• forfait/à lacte

35
NOMENCLATUUR begrippenkader connexiteit

• algemene bepaling art. 10 4 nomenclatuur
• De handelingen die verwant zijn met de
  uitoefening van een bepaald specialisme worden
  eveneens gehononeerd wanneer ze verricht zijn
  door een als specialist voor dat specialisme
  erkend geneesheer met in achtneming van de
  opgelegde voorwaarden inzake fysieke aanwezigheid
  en binnen de perken die eventueel zijn
  vastgesteld op het niveau van de verschillende
  betrokken specialismen.

36
NOMENCLATUUR begrippenkader connexiteit
(vervolg)

• chirurgie interconnexiteit art. 15 1
• inwendige geneeskunde interconn. art. 20 2
• radiotherapie/nucl. geneesk. art. 19 5
• dermatologie art. 20 1 (radiotherapie) en
• art. 20 4 via toepassingsregel

37
NOMENCLATUUR begrippenkader remgeld

• KB 23-03-82 tot vaststelling van het persoonlijk
  aandeel van de rechthebbende of van de
  tegemoetkoming van de verzekering voor
  geneeskundige verzorging in het honorarium van
  bepaalde verstrekkingen
• gedifferentieerde tarieven (VT/niet-VT)
• gedifferentieerde tarieven (ambulant/gehosp.)
• vast bedrag (geïndexeerd)/percentage
• onderfinanciering remgeld ?

38
NOMENCLATUUR begrippenkader interpretatie/assimi
latie

• interpretatie
• verduidelijking over bestaande prestaties
  officiële interpr. gepubliceerd in Staatsblad
• assimilatie
• gelijkstelling van nieuwe medische akte/techniek
  met bestaande prestatie
• voorstel VC vs. regeling Frankrijk

39
NOMENCLATUUR begrippenkader regeling derde
betalende artsen (KB 10-10-86)

• rechtstreekse betaling door het ziekenfonds aan
  de zorgverlener
• verplicht voor verstrekkingen tijdens opname en
  gelijkgestelden (maxi-, A-B-C-D-forfait,
  hemodialyse, labos met omzet gt 25.000 euro,
  borstkankerscreening)
• verbod voor raadplegingen, bezoeken en adviezen
  met uitz. statuut patiënt en plaats verstrekking
  (art. 6)

40
NOMENCLATUUR begrippenkader regeling derde
betalende artsen (KB 10-10-86)

• modaliteiten arts toepassing RDB voor andere
  verstrekkingen (art 4bis)
• - geconventioneerd (uitz. wachtdienst)
• - RDB toepassen voor alle toegelaten
  verstrekkingen en alle rechthebbenden
• - geen sanctie hebben opgelopen
• - geen verbod op RDB hebben
• - aanvraag per aangetekend schrijven

41
NOMENCLATUUR herijking

• pediatrie - toezichtshonoraria
• - technische prestaties
• - liaison
• psychiatrie - toezichtshonoraria
• - ontkoppelen neurologie
• - liaison (intake/outtake)
• - kinderpsychiatrie
• geriatrie - toezichtshonoraria
• - ambulante check-up pre-RVT
• - liaison

42
NOMENCLATUUR herijking (vervolg)

• reumatologie
• oncologie
• endocrinologie
• neuropediater
• huisarts
• ...

consultatie
43
NOMENCLATUUR algemene beschouwingen

• Voordelen en nadelen
• van nomenclatuur met een financiering à lacte
• voordelen gedetailleerde databank
• loon naar werken
• aanpassingsmogelijkheden
• consensusmodel

44
NOMENCLATUUR algemene beschouwingen (vervolg)

• nadelen provider induced demand
• inkomensongelijkheden
• complexiteit/tarificatie-software
• te weinig kwaliteitscriteria
• te weinig erkenningscriteria
• zuiverheid honorarium (kabinet,
  polikliniek, intramuraal)
• verouderd begrippenkader
• (nieuw technieken, bloedig/onbloedig)

45

• )