The Bait in NC

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Les troubles bipolaires du sujet âgé
description et traitements pharmacologiques Dr
L. Glenisson CH C. Perrens
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Le trouble bipolaire de l'humeur

• A remplacé le concept de psychose
  maniaco-dépressive
• Trouble de l'humeur
• Associe des épisodes dépressifs à des épisodes
  caractérisés par une humeur élevée (euphorie),
  augmentation de l'estime de soi, expansivité,
  hyperactivité, fuite des idées, conduites
  inadaptées...

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Le trouble bipolaire de l'humeur

• Divisés en plusieurs catégories
• Troubles bipolaires de type 1 (TB 1)
• Troubles bipolaires de type 2 (TB 2)
• Age de début très variable, de la puberté à l'âge
  avancé
• S'oppose aux dépressions unipolaires
• Diagnostic reposant sur l'existence d'un épisode
  maniaque, hypomaniaque ou mixte

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Le trouble bipolaire l'humeur du sujet âgé

• Intérêt récent
• Peu de travaux spécifiques
• Pauvreté des données méthodologiquement
  satisfaisantes (Depp CA, 2004)

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Le trouble bipolaire dusujet âgé

• Catégorisation en fonction de l'âge d'apparition
  du premier épisode de manie (Shulman, 1999)
• Les troubles bipolaires vieillis
• La bipolarisations tardive d'un trouble
  jusque-là unipolaire dépressif
• Les troubles bipolaires d'apparition tardive

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Epidémiologie

• Prévalence difficile à préciser
• Patients suivis en psychiatrie
• 2 à 8 des PA en soins psychiatriques
  ambulatoires
• 4,7 à 18,5 des PA hospitalisées en psychiatrie,
  moyenne 8,7, sous-estimation probable (Depp CA,
  2004)
• Population générale
• Prévalence inférieure à celle du sujet jeune
• 0,1 sur l'année (vs 1,4 M en population
  générale, Etude ECA ) à 0,5 après 65 ans (1,6
  chez les 55-64 ans)
• Incidence augmentant avec l'âge contrairement à
  la prévalence

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Eagles JM, Whalley LJ (BJP 1985)

• Premières hospitalisations entre 1969 et 1978
• Dg de sortie ICD 8
• Incidence annuelles des psychoses affectives par
  sexe et par tranches de 5 ans, de 15 à 74 ans
• Correction de 2 par tranche de 5 ans
• Augmentation SS de l'incidence des psychoses
  affectives avec l'âge pour tous les diagnostics
• Manies
• 25 et 59 ans 3,86 à 4,63 (homme), 4,87 à 6,35
  (femme) contre 4,41 à 7,44 (H) et 6,39 à 9,17 (F)
  après 60 ans pour 100.000 h
• Pic chez la femme autour de 50 ans

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Epidémiologie âge de début

• Début précoce et début tardif
• Difficile à étudier par manque de consensus sur
  un âge seuil
• Les troubles bipolaires à début précoce sont peu
  représentés chez les bipolaires âgés
• Mortalité élevée ?
• Recueil d'antécédents erroné ?
• Extinction de la maladie avec l'âge, spontanée ou
  sous traitement ?
• Mode de début
• Episode dépressif dans 60 des cas, manie dans
  17 à 22 des cas, forme mixte dans 8 à 13 des cas

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Epidémiologie

• Benedetti A et al (Clin Pract Epidemiol Ment
  Health 2008)
• Retrospectif, manie DSM IV chez les hospitalisés
  en gériatrie entre août 1998 et 2003
• 11 femmes/9 hommes, âge moyen 74 ans /-6,1 (65
  à 88 ans) vs contrôles (TB, âge moyen 34, 6 /-
  11,7)
• Age début 48,9 (SD 23,6), dont 7 (35) après 64
  ans (vs 25,6 ans, SD 12 chez les contrôles)
• Caractéristiques psychotiques 75
• Début par EDM 10 (50), manie 6 (33,3),
  mixte 4 (25)
• ATCD familiaux 6 (33,3) vs 12 (66,7)

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Présentation clinique

• Pas de spécifité clinique pour les troubles de
  l'humeur du sujet âgé dans le DSM ou la CIM
• Intensité de la symptomatologie moindre?
• Varie selon les études
• Expansivité/hyperactivité émoussées
• Moins de préoccupations sexuelles ou religieuses?
• Présence de signes moins typiques
• Irritabilité plus fréquente que l'euphorie
• Moins de troubles du cours de la pensée
• Plutôt logorrhée

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Présentation clinique

• Présence d'autres symptômes
• Symptômes dépressifs associés, voire véritables
  états mixtes
• Plus de dépression au décours d'un épisode
  maniaque
• Symptômes délirants
• Fréquents (64)
• Plus de syndromes délirants non congruents à
  l'humeur
• Persécution, préjudice plus que mégalomanie
• Troubles cognitifs
• Tableaux d'aspect confusionnels

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Pronostic et évolution

• Données anciennes épisodes plus longs,
  rémission plus difficile à obtenir, intervalles
  libres plus courts, récidives plus fréquentes
• Etudes plus récentes plus nuancées mais résultats
  variables
• Fréquence des rechutes
• Chronicisation, troubles cognitifs, cycles
  rapides

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Les troubles bipolaires d'apparition tardive

• Apparition des troubles (manie) après 65 ans en
  l'absence d'antécédent de trouble affectif
• Font évoquer une étiologie organique
• Manies secondaires (Krauthammer et Klermann,
  1978)
• Troubles a priori clairement liés à une cause
  organique
• Lésions vasculaires
• Localisation cortex orbitofrontal ou temporal
  droits, tête noyau caudé, thalamus...
• Tumeurs cérébrales
• Traitements
• En pratique imputabilité parfois difficile à
  affirmer

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Les troubles bipolaires d'apparition tardive

• Manies tardive
• Constatation d'une prévalence élevée de lésions
  cérébrales en imagerie morphologique
• Problème de leur signification
• Troubles cardiovasculaires, facteurs de risque ?
• Une présentation clinique différente ?
• Pas de tableau spécifique
• Dépend en partie de l'affection causale
• Pronostic vital défavorable

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Depp CA et Jeste DV 2004 (Bip Disorder)

• Donnée ayant un niveau de preuve important
• Diminution de la prévalence avec le
  vieillissement
• 8-10 des personnes âgées hospitalisées
• Age de début tardif surtout
• Association entre âge de début tardif et troubles
  neurologiques
• Moins d'addiction
• Hétérogénéité

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Traitements pharmacologiques

• Particularités influençant le traitement chez le
  sujet âgé
• Sujets souvent polypathologiques, polymédiqués
• Augmente le risque d'intolérance, effets
  secondaires, d'interactions
• Modifications avec l'âge
• Des espaces de stockage
• Augmentation de la masse graisseuse et diminution
  des protéines
• Modifications du fonctionnement des organes
• Foie, Rein...

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Lithium chez le sujet âgé

• Pas d'étude contrôlée sur l'efficacité
• Diminution du volume de distribution, de la
  clairance rénale
• Augmentation de la demi-vie (dosage)
• Posologies inférieures nécessaires pour atteindre
  un taux thérapeutique

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Lithium chez le sujet âgé

• Effets secondaires
• Troubles gastrointestinaux, prise de poids, tr
  cognitifs, troubles neurologiques (tremblement,
  troubles cérébelleux, ataxie), sy
  polyuropolydipsique, diabète insipide, tr
  thyroïdiens...
• Risque de troubles neurologiques plus important
  si ATCD neurologiques (manies secondaires)
• Moins bien toléré chez le sujet âgé
• Utiliser des taux sériques plus bas ?
• Dépend du terrain (état général, âge), de la
  pathologie, des comorbidités et des traitements
  en cours

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Lithium chez le sujet âgé

• Interactions
• Antidépresseurs
• Risque de syndrome sérotoninergique
• Médicaments modifiant la pharmacocinétique
• En diminuant la natrémie
• Diurétiques,
• Autres
• Inhibiteur de l'enzyme de conversion, AINS...

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Les anticonvulsivants valpromide et valproate

• Efficacité sur la manie aigue surtout études
  retrospectives
• Fixation importante aux protéines plasmatiques
• Augmentation de la ½ vie par augmentation du
  volume de distribution
• Effets secondaires
• Troubles cognitifs
• Troubles neurologiques (sy parkinsoniens,
  tremblements)
• Troubles hématologiques

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Les anticonvulsivants lamotrigine

• Profil pharmacodynamique favorable chez les
  personnes âgées
• Fixation modeste au protéines donc peu influencée
  par l'hypoalbuminémie et la fixation d'autres
  molécules
• Peu influencée par la modification de la fonction
  rénale
• Mais ½ vie d'élimination augmentée
• Profil favorable sur la cognition

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Les anticonvulsivants lamotrigine

• Effets secondaires
• Vertiges, céphalées...
• Rash cutanés bénins ou graves
• Prévalence identique à celle du sujet jeune
• Pas de spécificité chez le sujet âgé
• Nécessite une information patient/entourage et
  une surveillance
• Prévention augmentation progressive
• Conduite à tenir

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Les anticonvulsivants carbamazépine

• Effets secondaires fréquents
• Neurologiques sédation, ataxie, diplopie,
  nystagmus, troubles cognitifs...
• Ostéoporose par hypermétabolisme de la vit D
• Cutanés rash
• Hématologiques (pas augmenté chez les personnes
  âgées)
• Hépatites (id)
• Troubles de la conduction (sinus et conduction
  AV)
• Hyponatrémie
• Plus chez la personnes âgée ? Diurétiques...

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Les anticonvulsivants carbamazépine

• Nombreuses interactions pharmacologiques
• Inducteur enzymatique
• Taux augmentés par de nombreux médicaments
• IRS
• Macrolides
• Hypolipémiants,
• Inhibiteurs calciques
• Autres oméprazol, dextropropoxyphène,
  valproate...

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Neuroleptiques et antipsychotiques

• Données d'efficacité par extrapolation à partir
  du cas général
• Intérêt des antipsychotiques/neuroleptiques
• Plus de risque de troubles neurologiques
• Syndromes parkinsoniens, dyskinésies tardives
• Syndrome métabolique

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Les traitements pharmacologiques du trouble
bipolaire chez le sujet âgé

• Pas de guidelines spécifiques
• Snowdown, 2000
• Trois guidelines
• Aucun ne fait mention des manies secondaires
• Peu appropriés à la prise en charge spécifique
• NICE
• Données pour l'adulte,
• Quelques recommandations

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Les traitements pharmacologiques du trouble
bipolaire chez le sujet âgé

• Extrapolation prudente à partir des données du
  sujet jeune
• Lithium utilisable
• Moins efficace et plus à risque d'effets
  secondaires si bipolarité tardive
• Valproate plus facile à utiliser que la
  carbamazépine
• Lamotrigine profil favorable selon indication
  mais pas dans le traitement d'un trouble aigu
• Prudence avec les antidépresseurs a priori

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Les traitements pharmacologiques du trouble
bipolaire chez le sujet âgé

• Troubles bipolaires vieillis
• Maintien des traitements antérieurs tant qu'ils
  sont efficaces, bien tolérés et en l'absence de
  contre-indication
• Surveillance accrue et adaptation des taux
• Modification si besoin
• Bipolarisation tardive d'un trouble dépressif
  recurrent ancien
• Utilisation des traitements utilisés chez le
  sujet jeune, en adaptant aux particularités de
  l'âge
• Manie secondaire
• Extrapolation de la bipolarité primitive,
  éviter le Lithium

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Conclusion

• Trouble probablement hétérogène, dans une
  population hétérogène
• Manque de données robustes
• Rend difficile pour le moment l'étude de
  sous-catégories spécifiques
• Intrications somatiques et particularités liées à
  l'avancée en âge imposant une prudence dans leur
  utilisation et une surveillance accrue dans la
  prise en charge thérapeutique

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Broadhead et al (Intern J Geriatr Psychiatry,
1990)

• TB âgés (n35), 72,5 ans (SD 7,4) vs 35 jeunes
  (34,4, SD 17,1) 20 contrôles âgés appariés pour
  l'âge avec les PA
• Délai moyen entre premier EDM et manie 17 ans
  (vs 3,5 groupe jeune)
• Plus de 3 EDM avant manie 10/21 patients âgés
  dont le trouble a débuté par des dépressions vs
  2/16
• Age de début du trouble chez les personnes âgées
• 14 début précoce (37 ans, SD 9,91)
• 21 début tardif (73,4 ans, SD 7,2)
• ATCD familiaux
• 50 si début précoce vs 14 si début tardif