UNE PARALYSIE DES NERFS MIXTES REVELANT UN INFARCTUS BULBAIRE LATERAL:

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UNE PARALYSIE DES NERFS MIXTES REVELANT UN
INFARCTUS BULBAIRE LATERAL à propos dun cas

• N.Mrabet, S.Esseghaier, A.Baccar, N.Achour,
  N.Saddoud, CH.Chammakhi, M.H.Daghfous
• Service dImagerie médicale
• Hôpital Habib Thameur. Tunis

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INTRODUCTION

• Le diagnostic des accidents vasculaires du tronc
  cérébral nécessite une bonne connaissance de la
  clinique et de lanatomie fonctionnelle de celui
  ci.
• Limagerie par résonance magnétique (IRM) grâce à
  son excellente résolution en contraste et ses
  acquisitions multi-planaires constitue le moyen
  dimagerie incontournable pour confirmer le
  diagnostic et préciser la prise en charge
  ultérieure.

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RAPPEL ANATOMIQUE

• Le tronc cérébral est composé de haut en bas par
  le mésencéphale, le pont et le bulbe.
• Les 3 étages du tronc sont anatomiquement
  complexes et le sièges des noyaux des nerfs
  crâniens qui sont connectés avec le cortex
  cérébral, le thalamus et la moelle épinière.
• La vascularisation du tronc est assurée par des
  branches de lartère vertébrale artère
  cérébelleuse postéro inférieure(PICA), artère
  cérébelleuse antéro infèrieure(AICA), artère
  cérébelleuse supérieure(SCA) et lartère
  communicante postérieure.

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RAPPEL ANATOMIQUE
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RAPPEL ANATOMIQUE
VASCULARISATION DU TRONC CEREBRAL
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RAPPEL ANATOMIQUE
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MATERIELS ET METHODES

• Homme âgé de 63 ans
• signes fonctionnels dysphagie et dysphonie
  depuis 3 mois
• signes cliniques
• nystagmus rotatoire
• déviation du corps vers la droite
• paralysie de lhémi-voile et de lhémi-pharynx
  droits
• hypœsthésie thermo-algique gauche
• Il a été exploré par une IRM cérébrale après une
  TDM cérébrale normale.

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MATERIELS ET METHODES

• IRM cérébrale
• Général Electric (3 tesla)
• antenne tête
• séquences
• axiales T1, T2, FLAIR, diffusion et T2
• coronale et sagittale T2
• Angio-MR artérielle du polygone de Willis et des
  troncs supra aortiques par temps de vol (3D TOF)
  et avec injection de Gadolinium.

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RESULTATS

• Hypersignal latéral droit du bulbe sur les
  séquences T2, FLAIR et de diffusion en discret
  hypersignal T1.
• Les séquences dAngioMR en temps de vol 3D TOF et
  avec injection de gadolinium montrent une
  occlusion distale de lartère vertébrale droite
  en amont de la naissance de la PICA.

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RESULTATS
Séquences axiale et coronale T2 hypersignal de
la partie latérale droite du bulbe
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Séquence axiale FLAIR hypersignal de la partie
latérale droite du bulbe
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RESULTATS
Séquence axiale T1 discret hyposignal de la
partie latérale droite du bulbe
Séquence Diffusion (b 1000) hypersignal
correspondant
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RESULTATS
Séquence dAngio-MR 3D TOF du polygone de
Willis Occlusion distale de lartère vertébrale
droite (flèches). Remarquer la perméabilité de
lartère en amont (flèche courbe).
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Séquence dAngio-MR avec injection de Gadolinium
et MIP des troncs supra-aortiques Occlusion
distale de lartère vertébrale droite (flèches).
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DISCUSSION

• Le syndrome de Wallenberg ou infarctus bulbaire
  latéral ou syndrome latéral du bulbe a été décrit
  pour la première fois par Adolf Wallenberg, un
  neurologue allemand qui a décrit les
  manifestations cliniques (1895) et publié les
  conclusions autopsiques (1901) des occlusions de
  lartère inférieure et postérieure du cervelet.

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DISCUSSION ETIOLOGIES

• Occlusion de lartère vertébrale ou de la PICA
• Athérome(sujet âgé)
• Sujet jeune anomalies du tissu conjonctif,
  dysplasie fibro-musculaire
• Dissection de lartère vertébralegtgtgtgtgt post
  traumatique, après manipulation du rachis
  cervical
• Embolies septiques (endocardite infectieuse)

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DISCUSSION CLINIQUE

• Syndrome alterne
• du coté de la lésion
• signe de Claude Bernard Horner (avec myosis,
  ptosis et énophtalmie)
• hémianesthésie de la face (lésion du noyau du V)
• paralysie de lhémi-voile, hémi-pharynx et de la
  corde vocale (troubles de la déglutition et
  dysphagie) atteinte des noyaux VIII,IX,X
• syndrome vestibulaire (vertiges, nausées,
  vomissements, nystagmus)
• Hémi-syndrome cérébelleux
• du coté opposé
• Hémianesthésie des membres
• marche instable

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DISCUSSION IMAGERIE

• La méthode dimagerie idéale pour le diagnostic
  de linfarctus bulbaire latéral doit être rapide,
  sure, permettre de faire le diagnostic
  différentiel entre ischémie et hémorragie et
  dexplorer dans le même temps le tronc cérébral
  et les vaisseaux intra et extra crâniens.
• Ceci est rendu possible grâce à lavènement de
  lIRM.

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DISCUSSION IMAGERIE

• LIRM permet de visualiser linfarctus bulbaire
  quelque que soit sa taille.
• En séquences conventionnelles, lischémie se
  traduit par une hypo intensité en T1 dés les
  premières heures, une hyper intensité en T2 et en
  FLAIR est notée dans 80 des cas à 24H.
• La séquence FLAIR est la plus efficace et la plus
  performante pour lexploration du tronc cérébral.
• Les anomalies de lIRM de diffusion apparaissent
  avant la 6ème heure alors que la séquence T2 est
  encore normale avec une spécificité dépassant 95.

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DISCUSSION IMAGERIE

• Langiographie est moins sensible que langio-RM
  en effet elle ne visualise que les occlusions ou
  sténoses des gros vaisseaux (artère
  vertébrale, rarement des anomalies
  angiographiques au niveau de la PICA).
• La tomodensitométrie échoue la plus part du temps
  dans le diagnostic du syndrome de Wallenberg.
  Elle sera réalisée pour éliminer une hémorragie
  dans un contexte durgence étant donné sa
  disponibilité.

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CONCLUSION

• Lanatomie du tronc cérébral est extrêmement
  complexe et des infarctus même minimes sont
  pourvoyeurs dune symptomatologie clinique très
  riche et peuvent avoir des répercussions
  désastreuses.
• Cest grâce à lavènement de lIRM , et sous
  réserve dune bonne connaissance de lanatomie du
  tronc cérébral, quun radiologue est capable de
  faire une corrélation entre la clinique du
  patient et les anomalies radiologiques trouvées.

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REFERENCES

• MR imaging of posterior fossa infarctions
  vascular territories and clinical correlations
  (radigraphics)
• spectrum of lateral medullary syndrome (american
  stroke association)
• pur infarctus médullaire latéral corrélations
  radiocliniques de 130 patients( advanced access
  publication May 21, 2003)
• Patterns of dinfarctus médullaire
  latéral(american heart association 1998)
• neuro imagerie Masson DIETMAN