INTOXICATION AU PARACETAMOL

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INTOXICATION AU PARACETAMOL

• Le paracétamol analgésique, antipyrétique,
  principal métabolite de la phénacétine, qu'il a
  remplacé sans en avoir la toxicité rénale.
• Moins d effets secondaires que l aspirine, en
  particulier gastrique ou allergique
• Posologie - adulte 4 g/jour en prises
  fractionnées, enfant 20 à 40 mg/Kg/jour
  (maximum 60 mg/Kg/jour en 4 prises)

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Spécialités contenant du paracétamol

• seul associé
• Aféradol Actifed
• Claradol Lamaline,
• Dafalgan Propofan
• Doliprane Rinutan
• Dolko Lindilane
• Efferalgan Véganine
• Panadol ...

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Intoxication au paracétamol

• L'intoxication au paracétamol (acétaminophen)
  fréquente, grave initialement au Royaume- Uni,
  mais plus rarement grave en France du fait de la
  limitation du conditionnement (8 g par boîte)
  depuis 1982.
• Toxique lésionnel phase asymptomatique suivie
  d'une atteinte hépatique retardée.
• L'antidote la N acétyl cystéine, administré
  précocement, avant la dixième heure après
  l'ingestion, pour éviter l'atteinte hépatique.

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Paracétamol

• Dose toxique adulte 8g présentations
  commerciales en France.
• DT Adulte 8 g - 150 mg/kg
• DT Enfant100 mg/kg - 150 mg/kg
• 16 c de paracétamol 500 mg
• 8 c de paracétamol 1000 mg

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Métabolisme du paracétamol -1-

• Métabolisme hépatique sulfoconjugaison,
  glycuroconjugaison, (gt90) oxydation
  microsomiale (Cyt P450, CYP2E1 et CYP1A2)
  dérivé Nacétylparabenzoquinoneimine, (métabolite
  réactif) hépatotoxique normalement inactivé par
  le glutathion.
• A doses élevées le système protecteur du
  glutathion est dépassé, le métabolite en quantité
  importante, entraîne l'hépatotoxicité

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Métabolisme du paracétamol -2-

• Ce métabolite réactif se fixe aux protéines
  hépatiques, dégradation des lipides membranaires,
  perturbations de l'homéostaise calcique, gt
  nécrose centrolobulaire hépatite
  cytolytique.Possible atteinte rénale par le même
  mécanisme ou autres L'antidote N acétyl
  cystéine (Mucomyst Fluimucil) permet de restaurer
  le stock de glutathion consommé.

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Signes cliniques

• Les 24h premières heures l intoxication
• peut être asymptomatique initialement, cela
• ne préjuge en rien de la bénignité ou
• de la gravité de l'intoxication, puis troubles
• digestifs nausées vomissements.

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Signes cliniques

• - Elévation des enzymes hépatiques, 12ème h.
• - 24-72 h douleurs abdominales, hépatite
  cytolytique,  
• - 72-96h pic des transaminases, insuffisance
  hépatocellulaire, ictère, encéphalopathie,
  coagulopathie, hépatite fulminante d'évolution
  mortelle, parfois spontanément réversible,
• - 96h- 14 jours régression.

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Signes cliniques

• Autres atteintes
• atteinte rénale rare
• pancréatite, myocardite

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La paracétamolémie

• Le risque de toxicité hépatique est évalué en
• fonction de la paracétamolémie réalisée à
• partir de la 4ème heure après l ingestion, elle
• permet d'évaluer le risque d'hépatotoxicité
• avant l'apparition des signes cliniques
• Si l'heure d'ingestion n'est pas connue, deux
• dosages à 4 heures d'intervalle permettent
• d'apprécier la demi-vie

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La paracétamolémie

• Interprétation des taux
• pas de risque hépatique risque
• 4 ème heure lt150 mg/l gt 200 mg/l
• 15 ème heure lt 25 mg/l gt 30mg/l
• Utilisation du nomogramme de Prescott.
• Non interprétable avant la 4ème heure et
• en cas d'absorption de formes retard.

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Courbe de Prescott
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Traitement de l intoxication au paracétamol

• Lavage gastrique précoce 1ère heure,
• charbon activé, (éviter alors la NAC orale)
• Dosages ASAT, ALAT, bilirubine, TP,
• créatinine) à répéter à H12, J2, J3, J4, en cas
• d'intoxication sévère.
• Traitement antidotique N- acétylcystéine
• per os ou IV, au mieux dans les 10 heures,
• si taux au dessus de la courbe, ou si DSI
• gt8g (en labsence de taux)

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Utilisation de la N acétyl cystéine

• - per os 140 mg/kg, puis 70 mg/kg /4h pendant
  72 heures
• - IV dose de charge 150mg/kg en 15 minutes,
  plutôt en 1h afin d'éviter les accidents
  anaphylactoïdes,
• puis 50 mg/kg dans 500ml G5 en 4h,
• puis 100 mg/kg en 16h, durée 20 h. On peut
  prolonger le traitement.
• Effets secondaires nausées, vomissements,
  réactions anaphylactoïdes plus rares

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Utilisation de la N acétyl cystéine

• si le dosage n est pas possible rapidement,
• si la dose supposée ingérée est inconnue ou
  supérieure à la dose toxique théorique, il est
  souhaitable de mettre en route le protocole N-
  acétylcystéine quitte à l'arrêter une fois connue
  la paracétamolémie interprétée sur la courbe
  (deux prélèvements à 4h d intervalle si le délai
  n est pas connu. Avant la 4ème heure le taux
  n'est pas interprétable.

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Utilisation de la N acétyl cystéine

• On peut prolonger le traitement dans les formes
  graves tant que la paracétamolémie est positive.
• La N.A.C. a été utilisée plus tardivement, même à
  la phase de l'hépatite aiguë, avec succès

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Traitement de lintoxication au paracétamol

• Au stade de l'insuffisance hépatocellulaire grave
  , hépatite fulminante, la transplantation
  hépatique doit être envisagée. Ni trop tôt, ni
  trop tard. Critères acidose...
• Femme enceinte toxicité du paracétamol gt
  toxicité potentielle de la N acétyl cystéine

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Surdosage thérapeutique au paracétamol

• Un surdosage thérapeutique peut survenir dose gt
  4g/j adulte ou gt 40 à 60 mg/kg/j chez l'enfant on
  peut utiliser la N acétyl cystéine si ASAT
  élevée, vomissements persistants, paracétamolémie
  suprathérapeutique.