Embolie pulmonaire

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Embolie pulmonaire

• Denis DOYEN
• Cardiologie Pasteur
• CHU - NICE

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Définition

• Embole au niveau dune ou plusieurs branches
  artérielles pulmonaires
• Origine de lembole en général fibrino-cruorique
  à partir dune thrombose veineuse profonde (90
  des EP)
• Rarement origine gazeuse, septique, amniotique,
  métastatique, parasitaire

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Epidémiologie

• Incidence 0,6/1000
• Mortalité 7 à 11, en général (gt90) chez des
  patients non traités pour lesquels lEP na pas
  été diagnostiquée
• Mortalité liée essentiellement à latteinte

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Physiopathologie

• Migration dun caillot dune TVP au niveau du
  réseau artérielle pulmonaire

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(No Transcript)
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Physiopathologie

• 40-50 des phlébites symptômatiques sont
  associées à une embolie pulmonaire asymptômatique
• Survenue en général 3 à 7 jours après la phlébite
• Mortalité liée essentiellement à latteinte du
  ventricule droit choc cardiogénique
• Atteinte hémodynamique apparaît à partir de 30 à
  50 datteinte du lit pulmonaire

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Facteurs de risque

• Les même que ceux de la phlébite, ceux favorisant
  les mécanismes de la triade de Virshow

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Facteurs de risque majeurs

• Odds Ratio gt 10
• Fracture (hanche ou jambe)
• Remplacement de genou ou de hanche
• Chirurgie générale majeure
• Traumatisme général
• Lésion moelle épinière

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Facteurs de risque modérés

• Odds Ratio entre 2 et 10
• Chirurgie du genou par arthroscopie
• Voie veineuse centrale
• Chimiothérapie
• Insuffisance cardiaque ou insuffisance
  respiratoire chronique
• Traitement hormonal substitutif
• Cancer
• Contraception orale
• AVC avec paralysie
• Accouchement
• Antécédent de maladie thrombo-embolique veineuse
• Thrombophilie

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Facteurs de risque mineurs

• Odds Ratio lt 2
• Allitement gt 3 jours
• Voyage avec station assise prolongée (gt 5H)
• Viellissement
• Chirurgie laparoscopique
• Grossesse
• Obésité
• Varices

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Clinique

• Fièvre
• Tachycardie
• Dyspnée en général dapparition brutale
• Douleur thoracique en coup de poignard
  dapparition brutale, augmentée à linspiration
  (douleur pleurale)
• Hémoptysie
• Signes de phlébite
• Signes de gravité état de choc, détresse
  respiratoire, mort subite

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Paraclinique

• Biologie
• Ddimères EP très peu probable lorsque
  DDimères lt 500
• Syndrome inflammatoire biologique élévation
  CRP, VS, hyperleucocytose
• Marqueurs de gravité élévation troponine I et
  BNP

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Paraclinique

• Angioscanner thoracique multi-barettes très
  bonne spécificité et sensibilité

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Paraclinique

• Scintigraphie pulmonaire ventilation /perfusion
  en cas de contre-indication au scanner
  (insuffisance rénale, allergie à liode)
• Echo-doppler veineux membres inférieurs
  retrouve éventuelle phlébite
• Echocardiographie transthoracique signes
  datteinte du cœur droit (cœur pulmonaire aigu)

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Traitements

• Anticoagulants 3 à 6 mois héparine de bas poids
  moléculaire (anti-Xa) avec relais anti-vitamine K
• Vitamine K à lorigine de la synthèse de nombreux
  facteurs de la coagulation II, VII, IX, X
• ? anti-vitamine K diminuent la synthèse de ces
  facteurs ? effet anti-coagulant

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Thrombolyse

• A envisager dans lembolie pulmonaire avec état
  de choc réfractaire
• Associer à de lhéparine non fractionnée
• Associer avec support inotrope, remplissage
  vasculaire (loi Franck-Starling)

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Cas de la femme enceinte / parturiente

• Incidence EP 0,3 à 1 pour 1000 accouchements
• Une des 1ères causes de mortalité maternelle
• Dyspnée habituelle chez la femme enceinte ?
  symptôme peu spécifique dune éventuelle EP
• DDimères souvent élevés chez la femme enceinte
• Si DDimères élevés ? on nélimine pas lEP ?
  echodoppler veineux
• Si pas de phlébite ? angioscanner thoracique ou
  scintigraphie pulmonaire

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Cas de la femme enceinte / parturiente

• Traitement AVK contre-indiqués dans les 1er et
  3ème trimestre, HBPM autorisées tout le temps