INTRODUCTION AUX THERAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES

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INTRODUCTION AUX THERAPIES COMPORTEMENTALES ET
COGNITIVES

• Dépression et troubles anxieux

Caroline Bardiaux Psychologue clinicienne Pôle
de Psychiatrie Adulte Hôpital Albert Chenevier
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Plan

• Généralités sur les TCC
• Règles générales
• Fondements théoriques
• Le trouble dépressif
• Eléments de repérage (classification, signes, cas
  spécifiques)
• Théorie explicative
• Déroulement de la thérapie
• Les troubles anxieux
• Les phobies simples
• La phobie sociale
• Les TOC
• Le TP
• Le TAG
• Le PTSD
• Conclusion indications

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Généralités sur les TCC

• Règles générales
• Fondements théoriques

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Règles générales

• Les TCC représentent lapplication de la
  psychologie scientifique à la psychothérapie.

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Règles générales

• Surtout centrées sur l ici et le maintenant 
• Tournées vers lacquisition de compétences pour
  gérer les difficultés actuelles
• But principal modification des symptômes et des
  conduites (permettant la modification de
  structures psychologiques plus profondes).

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Règles générales

• Objectifs et durée déterminés. Thérapies
  contractuelles
• Séances hebdomadaires (3 à 18 mois) de 45 min à
  1h. Thérapies plutôt brèves.
• Structurées dans ses séances comme dans ses
  techniques (revue des tâches, objectifs,
  feed-back réciproque à chaque séance)

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Règles générales

• Thérapeute rôle actif et directif
• Patient rôle participatif et collaboratif.
• Style empirique capacité du patient à
  sétonner, sinterroger puis à vouloir tester ses
  hypothèses concernant lui-même et ses
  interprétations
• Demande beaucoup defforts. Bonne motivation au
  changement

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Déroulement de la thérapie

1. Etape  diagnostique  clinique et
   comportementale
2. Les entretiens dévaluation
3. Les entretiens de motivation
4. Linformation au patient du diagnostic et des
   résultats de lévaluation
5. Le contrat thérapeutique
6. Les entretiens thérapeutiques
7. Évaluation des résultats
8. Phase de maintien

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Analyse fonctionnelle

• Étude des relations entre les comportements
  problèmes, les pensées, les émotions et
  lenvironnement social et physique.
• Grilles
• Cottraux évaluation synchronique et
  diachronique
• SECCA
• BASIC IDEA

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Relation thérapeutique

• Composantes de la relation non spécifiques
  chaleur, empathie, authenticité,
  professionnalisme, confiance mutuelle,
  acceptation du patient.
• Alliance thérapeutique positive.
• Nécessaires, mais ne sont pas suffisantes.

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Généralités sur les TCC

• Fondement théorique

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Fondements théoriques

• Trois vagues
• Vague comportementale (Théories de
  lapprentissage)
• conditionnement classique
• conditionnement opérant
• apprentissage social
• Vague cognitive (Théories du traitement de
  linformation)
• 3ème vague

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MODÈLE TRIDIMENSIONNEL DE LANG (1968)

• Émotion
• Comportement Cognition

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Conditionnement classiquePavlov, 1927

• SI RI
• (viande) (salivation)
• SN SI RI
• (cloche viande) (salivation)
• SC RC
• (cloche) (salivation)
• Il faut réintroduire le renforçateur (SI) de
  temps en temps sinon extinction

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Conditionnement Classique

• 3 méthodes de traitement comportementale
• - M de tolérance exposition graduée
• - M de flooding exposition jusqu à
  épuisement de la réponse
• - M de contre-conditionnement ou inhibition
  réciproque (Wolpe, 1958) stim stim plus
  puissant ou incompatible

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Conditionnement Opérant

• Stim Réponse Conséquences
• Le sujet est actif
• Renforcement augmente la probabilité de réponse
• positif R
• négatif R-

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Apprentissage vicariant

• Apprentissage par lobservation
• Expérience sur chats lobservation de congénères
  soumis à des chocs électriques provoque chez les
  observateurs les mêmes réactions physiologiques
• Base de lapprentissage social
• Exemples

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Amélioration de loi de conditionnement

• S O R C
• O Organisme interférant avec S et R (Hull,
  1943)
• O état physiologique à processus interne (pas
  nécessairement conscient)

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Les théories cognitives

• Modification du comportement pas seulement due
  à des associations
• Représentation cognitive que nous nous faisons de
  lenvironnement

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Les théories cognitives

• Stimulus
• schémas cognitifs
• Réponse

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Les schémas cognitifs

• Ensemble de savoirs acquis sur le monde
• Sont stockés en MLT
• Fonctionnent automatiquement
• économie du SNC
• Régulent les comportements
• confirmer
• modifier

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Les schémas cognitifs

• Lactivité des schémas
• filtrage et sélection des informations
  nouvelles 
• organisation des informations stockées en MLT
• récupération des informations en MLT
• gestion de laction

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Les théories cognitives

• Trouble interprétations inadaptées concernant
  soi-même, lenvironnement actuel et le futur.
• Schémas spécifiques
• But des TCC modification des schémas par des
  méthodes cognitives, comportementales,
  émotionnelles et interpersonnelles.

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Le modèle de Beck

• Pré-conscient pensées automatiques
• erreurs cognitives
• Inconscient schémas cognitifs

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Les erreurs cognitives

• Si les schémas ne correspondent pas à la réalité,
  comment expliquer quils se maintiennent?
• Les expériences quotidiennes devraient venir
  corriger les erreurs des schémas
• Par exemple je ne suis pas aimé ou je ne
  peux compter sur personne
• Les individus devraient se rendre compte quil y
  a des personnes qui soccupent deux, quils
  peuvent compter sur certaines dentre-elles
• On constate que les troubles émotionnels
  perdurent et que les schémas ne sont pas corrigés

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Les erreurs cognitives

• les schémas sont maintenus par des erreurs de
  jugement et dappréciation de la réalité
• Les sujets font correspondre lexpérience à leur
  schéma.
• Lutilisation de processus dysfonctionnels
  permettent de confirmer la croyance et protègent
  le schéma rigide du changement.

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Les distorsions cognitives

• Inférence arbitraire  il ne m a pas parlé
  parce que je ne suis pas de bonne compagnie 
   cette thérapie ne fonctionnera pas, je suis
  incurable 
• Abstraction sélective le joueur de tennis qui
  gagne le match mais qui ne sen réjouit pas et
  ressasse ses erreurs effectuées
• Surgénéralisation  ma fille a eu 2/20 en
  maths, elle va rater sa vie 

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Les distorsions cognitives

• Personnalisation  ma fille a eu 2/20 en maths,
  c est de ma faute, j étais aussi nulle en
  maths, je suis une mauvaise mère.
• Maximalisation du négatif  jai fait une erreur
  dans mon travail, mes collègues vont me trouver
  incompétent 
• Minimalisation du positif  il a dit ça pour me
  faire plaisir 
• Raisonnement dichotomique  Si je n'ai pas été
  embauché, c'est que je ne vaux rien 

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La dépression

• Eléments de repérage
• (classification, signes, cas spécifiques)
• Théorie explicative
• Déroulement de la thérapie

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Classifications

• DSM IV TR Diagnostic and Statistical Manual of
  Mental Disorders
• CIM 10 Classification statistique
  internationale des maladies et des problèmes de
  santé connexes

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Classifications CIM 10

• A. Critères généraux (obligatoires)
• Lépisode dépressif doit persister au moins 2
  semaines.
• Absence de symptômes hypomaniaques ou maniaques
  répondant aux critères dun épisode maniaque ou
  hypomaniaque à un moment quelconque de la vie du
  sujet.
• Lépisode nest pas imputable à lutilisation
  dune substance psychoactive ou à un trouble
  mental organique.
• B. Présence dau moins 2 des 3 symptômes suivants
  
• Humeur dépressive à un degré nettement anormal
  pour le sujet, présente pratiquement toute la
  journée et presque tous les jours, dans une large
  mesure non influencée par les circonstances, et
  persistant pendant au moins 2 semaines.
• Diminution marquée de lintérêt ou du plaisir
  pour des activités habituellement agréables.
• Réduction de lénergie ou augmentation de la
  fatigabilité.
• C. Présence dau moins 1 des 7 symptômes
  suivants, pour atteindre un total dau moins 4
  symptômes
• Perte de la confiance en soi ou de lestime de
  soi.
• Sentiments injustifiés de culpabilité excessive
  ou inappropriée.
• Pensées de mort ou idées suicidaires récurrentes,
  ou comportement suicidaire de nimporte quel
  type.
• Diminution de laptitude à penser ou à se
  concentrer (signalée par le sujet ou observée par
  les autres), se manifestant, par exemple, par une
  indécision ou des hésitations.
• Modification de lactivité psychomotrice,
  caractérisée par une agitation ou un
  ralentissement (signalés ou observés).
• Perturbations du sommeil de nimporte quel type.
• Modification de lappétit (diminution ou
  augmentation) avec variation pondérale
  correspondante.

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Eléments de repérage

• Différents signes
• Psychologiques humeur triste, vision négative
  de lexistence et de soi-même, monologue
  intérieur dépressogène (cf triade de Beck)
• Émotionnels plus goût à rien, plus de plaisir
• Comportementaux difficulté à agir, problème de
  concentration, de mémoire entraînant des
  difficultés à communiquer et un repli sur soi.
• Physiques faciès terne, voix éteinte, gestes
  plus rares, démarche lourde, dénué dinitiative.
  Activité générale ralentie, tout lui demande un
  effort car fatigue, troubles du sommeil,
  douleurs, sensations doppression
• Différentes formes (environ une 20aine)
  distinguées par
• Lintensité de la dépression (modérée, intense,
  délirante, mélancolique)
• Lâge de survenue (chez lenfant, ladulte, les
  personnes âgée, au cours de la ménopause)
• Le contexte de survenue (post-accouchement
• Lassociation à une autre maladie organiques,
  psychiatrique, addictions)

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La dépression Cas spécifiques

• Baby blues  dès les premiers jours
  daccouchement, détachement affectif avec
  lenfant
• Dépression du post-partum 
• Perte dappétit, phobie (peur de tuer son
  enfant), sentiment dincapacité
• Dépression chez lenfant et ladolescent
• Dépression de la personne âgée (attention au
  diagnostic différentiel de démence)

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La dépression Cas spécifiques

• Certaines formes sont particulièrement
  trompeuse!! (dépression agitée, dépression
  souriante, dépression hostile)

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Eléments de repérage

• Apparition progressive ou brutale mais toujours
  une métamorphose du comportement de lindividu
  (qui ne se reconnaît pas, qui accuse le stress ou
  un virus)
• Retentissement sur lunivers familial,
  professionnel, social, perceptible par
  lentourage
• Il y a rupture!!

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Eléments de repérage

• Quelques questions à poser
• Avez-vous constaté un changement brutal de votre
  comportement, de votre attitude?
• Vous dit-on que votre visage est moins expressif,
  que vous restez toujours dans votre coin?
• Avez-vous du mal à lire des livres qui ne
  posaient pas de difficulté auparavant, à regarder
  un film jusquau bout?
• Avez-vous du mal à suivre une conversation entre
  plusieurs personnes?
• Vous trouvez-vous plus lent pour effectuer les
  gestes courant de la vie quotidienne?
• Avez-vous des idées sombres, pensez-vous que vous
  êtes incapable?
• Éprouvez-vous un sentiment de tristesse?
• Avez-vous eu récemment des difficultés pour
  formuler des projets même à court terme?
• vous réveillez-vous au milieu de la nuit sans
  vous rendormir?
• Ressentez-vous depuis peu et sans cause apparente
  des douleurs, des vertiges?
• Daprès C. Mirabel-Sarron, Les Dépressions,
  comment sen sortir? Paris, O. Jacob, 2002

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La triade cognitive, Beck (1976)

• Les cognitions dysfonctionnelles du déprimé
  concernent
• Lui- même  je suis un raté 
• Lenvironnement  rien ne va plus de nos
  jours 
• L avenir  ça ne s arrangera pas 

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Le modèle de Beck

• Expériences précoces (enfance)gtÉlaboration de
  schémas dysfonctionnels
• Événements de vie gtactivation des schémas
• Traitement cognitif erroné gtcognitions
  dépressives

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Activation des schémas dépressifs

• Événement Marie nest pas venue alors que
  c était prévu
• Cognition Marie se moque de moi, (inférence
  arbitraire), personne ne m aime
  (surgénéralisation)
• Schéma Si je ne compte pas pour les autres, ça
  ne vaut pas la peine de vivre
• Conséquences tristesse, pensées négatives...

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Les TCC

• Thérapie brève qui se déroule sur environ 20
  séances. Contrat thérapeutique. Agenda de séance.
• Modifier les systèmes de croyances des sujets en
  leur apprenant à différencier les faits de leur
  appréciation subjective.

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Activation des schémas dépressifs

• Événement Marie nest pas venue alors que
  c était prévu
• Cognition Marie se moque de moi, (inférence
  arbitraire), personne ne m aime
  (surgénéralisation)
• Schéma Si je ne compte pas pour les autres, ça
  ne vaut pas la peine de vivre
• Conséquences tristesse, pensées négatives...

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Les techniques thérapeutiques repérer les
cognitions

• Les trois colonnes de Beck
• Situation Marie n est pas venue aujourdhui
• Émotion tristesse, découragement
• Cognition  Elle ne m aime plus 

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Les techniques thérapeutiques critiquer les
cognitions

• Statut hypothétique  admettons que Marie ne
  vous aime plus, et que cest pour cela quelle
  nest pas venue mais pourrions-nous trouver
  dautres explications au fait quelle ne soit pas
  venue vous voir? 
• de croyance en la cognition

44
Les techniques thérapeutiques critiquer les
cognitions

• 5 colonnes de Beck (situation, émotion,
  cognition, pensée alternative, résultat)
• Puis, même technique pour les schémas

45
Les techniques thérapeutiques critiquer les
cognitions
46
Les techniques thérapeutiques techniques
comportementales

• Parallèlement, le sujet reçoit un programme
  dactivité
• relaxation, affirmation de soi

47
Résumé
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Les troubles anxieux

• Phobie simple
• Phobie sociale
• TOC
• Trouble panique
• TAG
• PTSD

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Techniques

• Techniques dexposition 
• Désensibilisation systématique (inhibition
  réciproque)
• Désensibilisation in vivo 
• Exposition graduée in vivo 
• Modeling de participation 
• Implosion 
• Immersion in vivo

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Techniques

• Techniques cognitives 
• associées aux techniques dexpositions graduées.
• interprétation des sensations physiques sur un
  mode plus rationnel (RC).
• Rendre le patient attentif aux pensées
  automatiques et aux schémas de danger.

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Phobies simples

• Critères du DSM IV TR
• Peur persistante et intense à caractère
  irraisonné, excessif, déclenchée par la présence
  ou lanticipation de la confrontation à un objet
  ou une situation spécifique.
• Lexposition provoque une réaction anxieuse
  quasi-immédiate qui peut prendre la forme dune
  attaque de panique.
• Le sujet reconnaît le caractère excessif ou
  irrationnel de la peur.
• Evitement ou confrontation vécue avec une grande
  détresse.
• Evitement, anticipation anxieuse, souffrance qui
  perturbent le quotidien (habitudes, activités
  professionnelles, sociales, relations avec les
  autres).
• Au moins 6 mois
• Ne peut pas être expliqué par un autre trouble
  (TOC, SPT, Anxiété de séparation, Phobie sociale,
  TP avec agoraphobie, agoraphobie)

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Phobies simples

• Classification en fonction du type de phobies
• Animal  animaux, insectes. Souvent début pendant
  lenfance.
• Environnement naturel (ex  orage, hauteur, eau).
  Souvent début pendant lenfance.
• Sang, injection, accident (spécifier si voir ou
  subir). Familial, réponse vaso-vagale intense
  (cas spécifique car cœur ralentit et la tension
  artérielle chute)
• Situationnel (spécifier si situation spécifique
  ex  transports publics, ascenseurs ou endroits
  clos). Un pic pendant lenfance puis entre 20 et
  30 ans.
• Autre  situations pouvant conduire à
  létouffement, au fait de vomir, de contracter
  une maladie, phobie de lespace, bruits forts,
  déguisements...

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Phobies simples

• acquises par conditionnement classique et
  renforcées par conditionnement opérant.
• 2 principes thérapeutiques
• - principe dinhibition réciproque
• - principe dexposition-prévention de la
  réponse
• Désensibilisation systématique

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Phobies sociales

• Lanxiété sociale est un phénomène universel, qui
  renvoie à un sentiment dinconfort et
  dappréhension que tout être humain peut
  ressentir lorsquil se sent soumis au regard
  et/ou au jugement dautrui.
• Le trac ou la timidité en sont des expressions
  non pathologiques

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Phobies sociales

• Le DSM IV TR 
• Peur persistante et intense dune ou plusieurs
  situations sociale ou de performance. Ex 
  situation où le sujet est exposé à déventuelle
  observation attentive dautrui.
• Lexposition provoque quasi systématiquement une
  anxiété qui peut prendre la forme dune attaque
  de panique.
• Le sujet reconnaît le caractère irraisonné et
  excessif.
• Evitement ou anxiété, détresse intense.
• Lévitement, lanticipation anxieuse, la
  souffrance perturbent le quotidien (habitude,
  activités sociales, professionnelles, relation
  avec les autres)
• Spécifier si type simple (1 ou 2 situations) ou
  généralisé ( concernant la plupart des
  situations sociales)

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Phobies sociales

• Rem  Pour les enfants 
• Pas quen compagnie dadultes mais aussi
  denfants.
• Manifestation anxieuse  pleurs, colère, retrait.
• Pas de conscience du caractère irraisonné.
• Au moins 6 mois.
• Sources réelles ou anticipées situation de
  performance, échanges, assertivité, observation
  par autrui.

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Phobies sociales

• Symptomatologie
• Symptômes physiologiques
• Symptômes comportementaux 
• Symptômes cognitifs

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Phobies sociales

• Si lanxiété atteint une intensité telle quelle
  entraîne une souffrance et un handicap pour le
  patient, on parle de  phobie sociale .
• 3 critères importants
• Lintensité de la souffrance émotionnelle
• Limportance des évitements
• Les répercussions sur la qualité de vie

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Phobies sociales

• Situations déclenchantes
• performance
• observation
• affirmation
• révélation de soi
• interactions superficielles

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Phobies sociales

• Explication conditionnement classique et
  opérant apprentissage par observation
• Thérapie déconditionnement, entraînement aux
  habiletés sociales, restructuration cognitive

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TOC

• Existence soit d'obsessions soit de compulsions
• Obsessions définies par
• pensées, impulsions ou représentations
  récurrentes et persistantes ressenties comme
  intrusives et inappropriées et qui entraînent une
  anxiété ou une détresse importante.
• les penséesne sont pas simplement des
  préoccupations excessives concernant les
  problèmes de la vie réelle.
• efforts pour ignorer ou réprimer ces penséesou
  pour neutraliser celles-ci par d'autres pensées
  ou actions.
• les sujet reconnaît que les pensées, impulsions
  ou représentations obsédantes proviennent de sa
  propre activité mentale, (elles ne sont pas
  imposées de l'extérieur comme dans le cas des
  pensées imposées).

62
TOC

• Compulsions définies par
• comportements répétitifs (p. ex., lavage des
  mains, ordonner, vérifier) ou actes mentaux (p.
  ex., prier, compter, répéter des mots
  silencieusement) que le sujet se sent poussé à
  accomplir en réponse à une obsession ou selon
  certaines règles qui doivent être appliquées de
  manière inflexible.
• les comportements ou les actes mentaux sont
  destinés à neutraliser ou à diminuer le sentiment
  de détresse ou à empêcher un événement ou une
  situation redoutés cependant, ces comportements
  ou ces actes mentaux sont soit sans relation
  réaliste avec ce qu'ils proposent de neutraliser
  ou de prévenir, soit manifestement excessifs.

63
TOC

1. Le sujet reconnaît à un moment donné que les
   obsessions ou les compulsions sont excessives ou
   irraisonnées. Pas forcément chez les enfants.
2. Les obsessions ou compulsions provoquent
   détresse, perte de temps considérable (prenant
   plus d'une heure par jour) ou interfèrent de
   façon significative avec les activités
   habituelles du sujet, son fonctionnement
   professionnel (ou scolaire) ou ses activités ou
   relations sociales habituelles.
3. Si un autre trouble de l'axe 1 est aussi présent,
   le thème des obsessions ou des compulsions n'est
   pas limité à ce dernier (p. ex., préoccupation
   liée à la nourriture quand il s'agit d'un trouble
   des conduites alimentaires au fait de s'arracher
   les cheveux en cas de trichotillomanie).
4. La perturbation ne résulte pas des effets
   physiologiques directs d'une substance ni d'une
   affection médicale générale.

64
TOC

• Âge dapparition parfois dans l'enfance, plus
  souvent à l'adolescence ou au début de l'âge
  adulte.
• début graduel ou rapide (traumatisme ou un
  stresseur aigu). Les évitements ou les rituels
  réduisent l'anxiété. Le soulagement ainsi apporté
  contribue à renforcer et maintenir la maladie.

65
TOC

• Explication conditionnement classique et opérant
• Thérapies exposition, restructuration cognitive,
  prévention de la réponse

66
Lanxiété généralisée

• Inquiétudes excessives et anxiété (concernant
  plusieurs thèmes) plus dune journée sur deux
• Inquiétude phénomène cognitif, accompagné dun
  état de détresse émotionnelle comme lanxiété,
  concernant un événement dont les conséquences
  sont incertaines (McLeod, Wiliams et Bekerian,
  1991)

67
Lanxiété généralisée

• Critère du DSM 
• Anxiété et soucis injustifiés ou excessifs
  concernant plusieurs situations
• Préoccupations difficiles à contrôler
• 3 ou de ces symptômes  agitation 
  fatigabilité  diff de concentration 
  irritabilité  tension musculaire  perturbation
  du sommeil.
• Lanxiété, les soucis et les symptômes physiques
  entraînent une grande souffrance.
• Pendant au moins 6 mois

68
Lanxiété généralisée

• Gestion du stress, relaxation
• Restructuration cognitive
• Exposition

69
Les attaques de paniques

• Critères DSM 
• Attaques de panique récurrentes et inattendues 
• Palpitations, transpiration, tremblement,
  sensations détouffement, détranglement, gêne
  thoracique, abdominale, nausées, sensations de
  vertige, déréalisation, dépersonnalisation, peur
  de perdre le contrôle, de mourir, paresthésies,
  frissons, bouffées de chaleur.
• Au moins une des attaques sest accompagnée
  pendant au moins 1 mois de 
• Crainte persistante davoir dautres attaques de
  panique
• Préoccupations à propos des implications
  possibles de lattaques ou bien de ses
  conséquences (crise cardiaque)
• Changement de comportement important en relation
  avec les attaques.
• Rem  Présence ou absence dagoraphobie 
• Anxiété liée au fait de se retrouver dans des
  endroits où 
• il pourrait être difficile (ou gênant) de
  séchapper
• on ne pourrait pas trouver de secours en cas dAP
• Les situations sont soit évitées, soit subies
  avec une souffrance intense.

70
Les attaques de paniques

• Apport des lois du conditionnement classique et
  opérant
• Psychoéducation Compréhension psychophysiologique
  des phénomènes dhyperventilations
• Contrôle respiratoire
• Réattribution cognitive des manifestations
  physiologiques, restructuration cognitive
• Exposition

71
PTSD

• DSM IV TR
• La confrontation à l'événement traumatique. Le
  sujet a été exposé à un événement traumatique
  dans lequel les deux éléments suivants étaient
  présents
• Le sujet a vécu, a été témoin ou a été confronté
  à un événement ou à des événements durant
  lesquels des individus ont pu trouver la mort ou
  être très gravement blessés ou bien ont été
  menacés de mort ou de blessures graves ou bien
  durant lesquels son intégrité physique ou celle
  d'autrui a pu être menacée.
• La réaction du sujet à l'événement s'est traduite
  par une peur intense, un sentiment d'impuissance
  ou d'horreur.
• Symptômes d'intrusion. L'événement traumatique
  est constamment revécu de l'une (au moins) des
  façons suivantes
• Souvenirs répétitifs et envahissants de
  l'événement provoquant un sentiment de détresse
  et comprenant des images des pensées ou des
  perceptions.
• Rêves répétitifs de l'événement provoquant un
  sentiment de détresse.
• Impression ou agissements soudains comme si
  l'événement traumatique allait se reproduire (
  illusions, hallucinations, flash-back).
• Sentiment intense de détresse psychologique lors
  de l'exposition à des indices externes ou
  internes évoquant ou ressemblant à un aspect de
  l'évènement traumatique en cause.
• Réactivité physiologique lors de l'exposition à
  des indices internes ou externes pouvant évoquer
  un aspect de l'événement traumatique en cause.

72
PTSD

• Symptômes d'évitement d'émoussement. Evitement
  persistant des stimuli associés au traumatisme et
  émoussement de la réactivité générale (ne
  préexistant pas au traumatisme), avec au moins
  trois des manifestations suivantes
• Efforts pour éviter les pensées, les sentiments
  ou les conversations associées au traumatisme.
• Efforts pour éviter les activités, les endroits
  ou les gens qui éveillent des souvenirs du
  traumatisme.
• Incapacité à se rappeler un aspect important du
  traumatisme.
• Réduction nette de l'intérêt pour des activités
  antérieurement importantes ou réduction de la
  participation à ces mêmes activités.
• Sentiment de détachement d'autrui ou bien
  sentiment de devenir étranger aux autres
  personnes.
• Restriction des affects (par exemple incapacité
  à éprouver des sentiments tendres).
• Sentiment d'avenir bouché (par exemple ne
  pas pouvoir faire carrière, se marier, avoir des
  enfants...).
• Symptômes neurovégétatifs. Présence de symptômes
  persistants traduisant une activation
  neurovégétative (ne préexistant pas au
  traumatisme) au moins deux des manifestations
  suivantes
• Difficultés d'endormissement ou sommeil
  interrompu.
• Irritabilité ou accès de colère.
• Difficultés de concentration.
• Hyper-vigilance
• Réactions de sursaut exagérées
• Les perturbations des critères B, C et D durent
  plus d'un mois. F. La perturbation entraîne une
  souffrance cliniquement significative ou une
  altération du fonctionnement social,
  professionnel ou dans d'autres domaines
  importants.
• Trouble aigu (lt 3 mois), chronique (gt 3 mois),
  différé (apparaît au delà de 6 mois).

73
PTSD

• Conditionnement classique et opérant
• Techniques exposition (en imagination ou in
  vivo), restructuration cognitive, gestion du
  stress
• EMDR

74
Résumé
75
Qui orienter en TCC ?

• Les indications

76

• Lanxiété sous toutes ses formes!
• Les troubles de lhumeur
• Les TCA
• Conduites addictives
• Les troubles de la personnalité
• Les troubles psychosexuels
• Réhabilitation sociale des scz chroniques

77
Qui orienter en TCC ?Les indications

• Le patient doit être daccord pour sinvestir
  dans le temps et en efforts nécessaires.
  Coopération essentielle
• 1 demande de changement. Objectifs précis
• Motivation
• Ok pour une thérapie structurée

78
Qui orienter en TCC ?Les contre-indications

• Les mauvais répondeurs
• Difficultés à réaliser les tâches
• Difficultés daccès aux cognitions et émotions
• Rigidité psychologique
• Difficulté à former une alliance thérapeutique
• Plainte polymorphes, vagues

79
Qui orienter en TCC ?Les contre-indications

• Pas de demande
• Démence
• Niveau intellectuel limité
• Dépression mélancolique ou ralentie
• Paranoïa
• Consommation régulière de toxiques
• Maladie physique grave qui empêche lexposition
• Envie de comprendre

80
Bibliographie

• Mirabel-Sarron, C. (2002)  Les Dépressions,
  comment sen sortir?  Paris, O. Jacob
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