Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetologia (2006) 49:1711

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Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes
a consensus algorithm for the initiation and
adjustment of therapy. Diabetologia (2006)
4917111721
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(No Transcript)
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Tratamiento combinado oral-insulina basal

• Insulina Secretagogo
• Insulina Metformina
• Insulina Acarbosa
• Insulina Glitazonas

1 dosis NPH / 1 dosis insulina glargina
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• EFECTOS SECUNDARIOS DE LA INSULINA.
• Hipoglucemia más frecuentes cuanto mejor
  queramos que sea el control glucémico. Menor
  incidencia con glargina que con NPH.
• Glucotoxicidad la hiperglucemia crónica sobre la
  célula beta disminuye la secreción de insulina
  ante el aumento de glucemia y sobre los
  receptores periféricos produce una menor
  respuesta de los mismos (insulino-resistencia).
  Desaparece progresivamente cuando la glucemia se
  aproxima a la normalidad, por lo que pueden
  aparecer hipoglucemias.

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EFECTOS SECUNDARIOS DE LA INSULINA 2.

• Ganancia ponderal más intenso con el control
  intensivo. Menos intenso con NPH nocturna y menos
  con glargina.
• Empeoramiento de retinopatía diabética más
  riesgo los que retinopatía proliferativa y HbA1c
  gt10. Se recomienda una reducción lenta de HbA1c
  (2 por año), y revisiones oftalmológicas cada 6
  meses.
• Edema insulínico por retención hidrosalina,
  resolución espontánea.
• Cambios de refracción del cristalino Con
  descenso de glucemia cambios miópicos de hasta 2
  d. Con aumento, hipermetropía. Corrección
  espontánea en 2, 4 semanas.

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PREGUNTA

• cómo empezamos?

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Pautas de inicio y ajuste de insulina
Comenzar con insulina de acción intermedia al
acostarse o al levantarse con insulina de acción
larga puede iniciarse con 10 UI ó 0,2UI/Kg
Chequear la glucosa en ayunas diariamente e
incrementar la dosis, 2 unidades cada 3 días
hasta que los niveles en ayuno estén en rango
(70-130 mg/dl) puede aumentarse la dosis en
incrementos mayores, ej. 4 unidades cada 3 días,
si la glucosa en ayuno gt180 mg/dl
HbA1c 7 después 2-3 meses?
Si aparece hipoglucemia, o el nivel de glucosa en
ayunas es lt 70 mg/dl, reducir la dosis al
acostarse 4 unidades o 10 si dosis gt 60
unidades
Si la gb en ayunas está en rango (70-130
mg/dl),analizar gb antes de comer, antes de la
cena y antes de acostarse dependiendo de los
resultados añadir una segunda inyección
normalmente puede comenzarse con aprox. 4
unidades y ajustar 2 unidades cada 3 días hasta
alcanzar el intervalo
Sí
No
Antes de la comida gb fuera de rango añadir
insulina de acción rápida en el desayuno
Continuar con el régimen analizar HbA1c cada 3
meses
Antes de acostarse gb fuera de rango añadir
insulina de acción rápida en la cena
Antes de la cena gb fuera de rango añadir
insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en
la comida
Insulinas premezcladas no están recomendadas
durante el ajuste de dosis se pueden utilizar
convenientemente antes del desayuno o antes de la
cena Nathan DM, et al. Management of
hyperglycemia in type 2 diabetes. Diabetes care
2006 29(8)1967.
No
HbA1c 7 después de 3 meses
Sí
Volver a analizar los niveles de gb antes de las
comidas y si está fuera de rango, puede necesitar
añadir otra inyección, si HbA1c continua fuera de
rango, analizar cada 2 h los niveles
posprandiales y ajustar la insulina preprandial
de acción rápida
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PREGUNTA
TIPO DE INSULINA?
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Posibles tratamientos combinados oral-insulina
1 dosis NPH / 1 dosis de Insulina Glargina-
Detemir nocturna
Secretagogos
Inh. ?-glucosidasas
Glitazonas
Metformina
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ESTUDIO Yki Järvinen H Menos hipoglucemias con
GLARGINA vs NPH
Diabetes tipo 2
Insulina NPH Insulina glargina
P0,01
600 400 200 0
522
420
P0,001
Episodios/100 pacientes-año
238
23
142
39
Hipoglucemias totales confirmadas
Hipoglucemias nocturnas confirmadas
Yki-Järvinen H et al. 642-P, ADA 2003
11
Hipoglucemias nocturnas GLARGINA vs NPH
Diabetes tipo 2
plt0,001
plt0,001
50 40 30 20 10 0
38
23
Pacientes ()
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NPH al acostarse
Glargina al acostarse
Glargina por la mañana
Reducción de hipoglucemias nocturnas
Glargina por la mañana 56 Glargina al
acostarse 42
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Incremento ponderal GLARGINA vs NPH
Insulina NPH Insulina glargina
1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0

Incremento ponderal medio tras (kg)
plt0,0007 frente a glargina Duración del
estudio 28 semanas n518
Raskin P et al. Diabetes Care, 2000231666-1671
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GLARGINA ADO
10. Matthew C. Riddle, MD Julio Rosenstock, MD2
John Gerich, MD3 the Treat-to-target Trial
Diabetes Care 2003 263080-3086. 15. John E
Gerich, Insulin glargine Long-acting basal
insulin analog for improved metabolic control.
Current medical research and opinion vol. vol.
26, nº1, 2004, 31-37. 16. Lepore M, Pampanelli S,
Fanelli C, et al. Pharmacokinetics and
pharmacodynamics of subcutaneous injection of
long-acting human insulin analog glargine,
NPHinsulin, and ultralente hunan insulin and
continuous subcutaneous infusion of insulin
lispro. Diabetes. 2000 492142-2148
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PREGUNTA
A QUÉ HORA?
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• NPH nocturna vs NPH mañana Con la nocturna
  menos ganancia de peso y menos hipoglucemias
• Glargina / detemir A cualquier hora del día pero
  siempre a la misma hora

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PREGUNTA
DOSIS Y AJUSTE ?
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INSULINA BASALDosis inicial de NPH en terapia
combinada

• 0,1 UI/kg en no obesos y ancianos.
• 0,15-0,2 UI/kg en obesos
• En dosis única antes de acostarse

• Marta tiene 64 años. Peso 72 k. IMC 25.7

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INSULINA BASALDosis inicial y ajuste de dosis NPH

• Ajustar la dosis de insulina según la glucemia
  basal (GB).
• Aumentar la dosis de insulina cada 3-5 días
  (siempre que no haya hipoglucemias)
• 2 UI si GB gt 120 mg/dl
• 4 UI si GB gt 140 mg/dl
• 6 UI si GB gt 160 mg/dl.

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INSULINA BASALDosis inicial y ajuste para
GLARGINA / DETEMIR

• Mantener los ADOs (ajuste según características
  del paciente)
• Añadir Glargina con una dosis de 10Ul

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INSULINA BASALDosis inicial y ajuste para
GLARGINA / DETEMIR -2.
Inicio con 10 UI1 o 0,3 UI/kg2 de insulina basal
al acostarse y ajuste semanal
Autodeterminación de GB, mg/dl ? Dosis de insulina, IU/d
gt 180 8
140-180 6
120-140 4
100-120 2
Glucemia objetivo GB 100 mg/dl ( 5,6 mmol/l)
Las determinaciones se efectuaron los dos días
precedentes no se incrementaba la dosis si se
documentaba una GB ? 72 mg/dl (? 4,0 mmol/l) en
cualquier momento de la semana precedente. Se
permite una pequeña disminución (2-4 IU/d) de la
dosis si la GB autodeterminada lt 56 mg/dl (lt 3,1
mmol/l) o si aparece una hipoglucemia grave.
1Adaptado de Riddle M et al. Diabetes Care 2003
26 3080-6. 2 Davies M, et al. Atlantus Study.
Diabetes care 2006.
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Insulina glarginaSeguimiento de la terapia

• La dosis debe incrementarse progresivamente con
  el fin de alcanzar el objetivo
• La dosis, por término medio, es de 0,3-0,6 UI/kg
  pero con amplias variaciones individuales
• Estudio Treat to Target la dosis media para
  insulina glargina fue de 47,2 1,3 UI (el IMC
  medio fue de 32,5 4,64 kg/m2)
• Determinar la A1c a intervalos de 3-4 meses
• Objetivo alcanzar el objetivo de A1c ? 7.
  Monitorizar la glucosa plasmática en ayunas
• GPA gt 100 mg/dl (gt 5,6 mmol/l) optimizar la
  dosis de insulina basal
• GPA ? 100 mg/dl (? 5,6 mmol/l) monitorizar las
  excursiones prandiales para valorar la necesidad
  de insulina prandial

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• A los 3 meses valoramos de nuevo a Jorge
• Actualmente metformina 850 1-0-1 y glargina
  0-0-26.
• Analítica HbA1c 7.2, glu 95 mg/dl. Resto de
  parámetros en límites normales.
• Aporta perfiles.

AD DD AA DA AC DC
101 145 89 162 110 198
88 130 96 142 102 178
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PREGUNTA

• Cuál debe ser nuestra actitud?

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Global Guidelinefor Type 2 Diabetes
INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2005

• Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes
  a consensus algorithm for the initiation and
  adjustment of therapy. Diabetologia (2006)
  4917111721

Normal Control Mal control HbA1c lt6 7 gt7

GB G. postprandial lt110 mg/dl lt145 mg/dl
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Pautas de inicio y ajuste de insulina
Comenzar con insulina de acción intermedia al
acostarse o al levantarse con insulina de acción
larga puede iniciarse con 10 UI ó 0,2UI/Kg
Chequear la glucosa en ayunas diariamente e
incrementar la dosis, 2 unidades cada 3 días
hasta que los niveles en ayuno estén en rango
(70-130 mg/dl) puede aumentarse la dosis en
incrementos mayores, ej. 4 unidades cada 3 días,
si la glucosa en ayuno gt180 mg/dl
HbA1c 7 después 2-3 meses?
Si aparece hipoglucemia, o el nivel de glucosa en
ayunas es lt 70 mg/dl, reducir la dosis al
acostarse 4 unidades o 10 si dosis gt 60
unidades
Si la gb en ayunas está en rango (70-130
mg/dl),analizar gb antes de comer, antes de la
cena y antes de acostarse dependiendo de los
resultados añadir una segunda inyección
normalmente puede comenzarse con aprox. 4
unidades y ajustar 2 unidades cada 3 días hasta
alcanzar el intervalo
Sí
No
Antes de la comida gb fuera de rango añadir
insulina de acción rápida en el desayuno
Continuar con el régimen analizar HbA1c cada 3
meses
Antes de acostarse gb fuera de rango añadir
insulina de acción rápida en la cena
Antes de la cena gb fuera de rango añadir
insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en
la comida
Insulinas premezcladas no están recomendadas
durante el ajuste de dosis se pueden utilizar
convenientemente antes del desayuno o antes de la
cena Nathan DM, et al. Management of
hyperglycemia in type 2 diabetes. Diabetes care
2006 29(8)1967.
No
HbA1c 7 después de 3 meses
Sí
Volver a analizar los niveles de gb antes de las
comidas y si está fuera de rango, puede necesitar
añadir otra inyección, si HbA1c continua fuera de
rango, analizar cada 2 h los niveles
posprandiales y ajustar la insulina preprandial
de acción rápida
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• (1ª opción disminuir ingesta de HC en cena).
• Proponemos a Jorge una nueva inyección de
  insulina ultrarrápida antes de cenar.

Qué dosis?
Gluc postprandiales de 178 y 198 mg/dl
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(No Transcript)
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Curvas de duración de las insulinas
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Glargina ultrarrápida
Los análogos de insulina de acción prolongada
proveen el perfil ideal para la insulinoterapia
basal
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• Rápida ó Ultrarrápida
• 1 UI por cada 30 mg/dl que se supere la cifra de
  glucemia postprandrial objetivo (145 mg/dl)

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• A los 3 meses volvemos a ver a Jorge. Metformina
  a dosis máximas. Glargina 0-0-26 y aspart 0-0-2.
• Glu 99 mg/dl, Hb 6.6 mg/dl.
• Aporta perfil

AD DD AA DA AC DC
78 132 89 148 100 132
88 115 80 135 93 123