Kocaeli

1

• Kocaeli Üniversitesi Tip Fakültesi
• Çocuk Sagligi ve Hastaliklari
• Anabilim Dali
• Gögüs Hastaliklari Bilim Dali
• Olgu Sunumu
• 16 Mayis 2012
• Dr. Özge Yendur
• Doç. Dr. Zeynep Seda Uyan

2
VAKA SUNUMU

• Dr. Özge YENDUR 1.6.05.2012

3
5 aylik, erkek hasta

• Sikayeti hapsirik ,öksürük, hiriltili solunum
• ÖyküsüDaha öncesinden bilinen bir hastaligi
  olmayan 5 aylik erkek bebek bir ay önce baslayan
  hiriltili solunum , nefes darligi, hapsirik
  ,öksürük , ates yüksekligi(38 C) nedeniyle dis
  merkeze basvurmus. Balgam söktürücü, Ventolin
  surup, Zinnat (sefuroksim aksetil) verilerek
  evine gönderilmis. 10 gün sonra sikayetlerinin
  artmasi nedeniyle farkli bir merkeze basvuran
  hasta 3 gün hastanede yatarak baska bir
  antibiyotik ile tedavi edilerek genel durumu
  düzelince taburcu edilmis. Ancan bir hata içinde
  sikayetlerinin artmasi üzerine acil servisimize
  basvurmus.

4

• Özgeçmis
• Özellik yok.
• Soygeçmis
• Özellik yok.
• Akrabalik öyküsü yok.

5
Fizik Muayene

• GD iyi. Bilinç açik, çevreyle ilgili, emiyor.
• Ates36.3 C
• Nabiz158/dk
• TA80/50 mmHg
• Solunum Sayisi40/dk
• Bas Ç44 cm(50-75 p)
• Boy68 cm(75-90 p)
• Kilo 7600 gr(25-50 p)
• Bas Boyun Muayenesi özellik yok.
• Burun akintisi yok.Burun tikanikligi mevcut.
  Orofarenks dogal.
• Solunum sesleri bilateral kaba, krepitan raller
  mevcut, ronküs yok.
• Ek özellik yok.

6
Hemogram

• WBC 11100
• Neu 4340
• Lym5630
• Hb10.4
• Htc30.9
• Plt699 000

7
Biyokimya

• BUN/Kreatinin 8/0.4
• T.Bil/D.Bil 0.3/0.1
• AST/ALT36/14
• T.Prot./Alb 6.6/4.2
• Na/K/Ca/P135/4.7/10.5/5.3
• CRP0.08

8
PAkciger Grafisi ( Gelisinde)
9
(No Transcript)
10
Toraks BT
11
(No Transcript)
12
(No Transcript)
13
(No Transcript)
14

• ÖN
• TANINIZ?

15
BRONSIOLITIS OBLITERANS

• Daha önce hasar gören bronsiyollerin ve küçük
  hava yollarinin rejenerasyon döneminde fazla
  miktarda granülasyon dokusu ile obstruksiyona
  ugramasi

16
BRONSIOLITIS OBLITERANS

• Terminal bronsiyoller
• Duvar kalinlasmasi, lümende daralma ve/veya
  polipler

17
BRONSIOLITIS OBLITERANS

• Birçok neden
• Ön planda allojeneik kemik iligi ve akciger nakli
• Çalismalar daha çok eriskinlerde
• Progresif dispne ve havayolu daralmasi
• Refrakter astim veya KOAH
• Anamnez, klinik bulgular, patoloji, görüntüleme

18
BRONSIOLITIS OBLITERANS
19
Etken Faktörler

• Genetik
• Immün matürasyon
• Çevre

20

• Postenfeksiyöz
• Toksik ajan inhalasyonu
• Nitrojen dioksit
• Sülfür dioksit
• KIT sonrasi
• Kalp-akciger ve akciger nakli sonrasi
• Romatolojik veya bag dokusu hastaligi
• Ilaç reaksiyonu
• Penisilamin
• Altin
• Digerleri
• Aktif kömür aspirasyonu
• Stevens-Johnson sendromu
• Nöroendokrin hücre hiperplazisi-karsinoid
• GÖR
• Primer bilier siroz
• Idiyopatik

Epler GRed.Diseases of the Bronchioles New
York Raven Press1994.p.101-112
21
Enfeksiyöz Ajanlar

• Çocuklarda genelde postenfeksiyöz
• Adenovirüs (serotip 1, 3, 7, 21) ? 1
• Swyer-James Mac Leod Sendromu
• HLA DR8-DQB10302
• IL-6, IL-8 ve TNF-alfa artisi
• T hücre, NK hücreleri, CD T hücreler ve B1 B
  hücrelerde eksiklik
• Konagin immun yaniti önemli bir faktör

22
Otoimmun Hastaliklar/Vaskülitler

• Genelde eriskinlerde
• Romatoid artrit..
• Penisilamin veya altin (???)
• Skleroderma
• Crohn hastaligi
• Steven-Johnson
• Izole vakalar

23
Toksik Madde Inhalasyonu/Yutulmasi

• Toksik veya madeni gazlarin inhalasyonu
• Hizli pulmoner ödem ve/veya ARDS
• Akut süreç sonrasi asemptomatik dönem
• 1-4 hafta sonra kronik havayolu obstruksiyonu

24
Allojeneik Kemik Iligi Nakli

• Nakil öncesi tedaviler
• Araya giren hastaliklar
• Nakil sonrasi viral pnömonit
• Immunsupresif tedavi kullanimi
• Altta yatan hastalik

25
Akciger Nakli

• Uzun-dönem hayatta kalanlardan 35-60i
• BO ve komplikasyonlari en sik ölüm nedeni
• Kronik rejeksiyon sonucu

26
Sebep-Sonuç

• Farkli nedenler
• Ortak patolojik süreç
• Iskemi-reperfüzyon hasari, enfeksiyonlar
• Alloreaktif ve immunolojik faktörler

27
Patogenez

• Küçük hava yollarindaki epitel hasari
• Epitel hücre fonksiyonlarinda geçici bozukluklar
  veya lokal nekroz
• Brons duvari ? mononükleer hücre
• Bronsiyal lümen ? nötrofillerin infiltrasyonu
• Erken faz ? intraluminal fibrinopürülan eksüda

28
Patogenez

• Asinmis submukoza kökenli miyofibroblastlarin
  lümene dogru büyümesi
• Kollajen ve asit mukopolisakkaridlerin birikimi
• Histiosit ve kapillerlerin proliferasyonu
• Submukozal fibröz doku ? konsantrik paternde
  bronsiyol lümenine ulasir.
• Fibrotik süreç ilerler ? bronsiyol lümen tamamen
  oblitere olur.

29
Patogenez

• Masson body
• Parenkim tutulmadan havayolunda daralma
• Biyopsilerde yanlis alana düsme ihtimali
• Submukozal kollajenasyon
• Hastalik ilerledikçe lümen morfolojisinde
  bozulma
• Tekrarlayan biyopsiler (!!!)

30
Patogenez

• T lenfositler ve iliskili sitokinler (IL-2 ve
  IFN-?)
• Th1-iliskili sitokinlerin artmis gen ekspresyonu
• Nötrofiller
• IL-8
• RANTES
• TNF-?, TGF, FGF, PDGF
• Genetik zemin..

31

• Immunolojik hasar
• Nakil sonrasi
• Bag dokusu hastaligi
• Ilaçlar

• Nonimmunolojik hasar
• Inhalasyon hasari
• Postenfeksiyöz

Bronsiyal epitel hasari
Makrofajlar Th1 hücreler Nötrofiller Monositler B
hücreler
Fibroblastlar
Mezenkimal hücreler

• Büyüme faktörleri
• PDGF
• IGF
• FGF
• TGF-?

• Sitokinler
• IL-2
• IFN-?
• IL-12
• TNF-?
• IL-6

• Kemokinler
• IL-8
• RANTES
• MCP

Genetik predispoziyon
Abartili tamir
Peribronsiyal fibrozis Bronsiyal lümenin
obliterasyonu
Enflamasyon
32
Bronsiyal hastaliklarda klinik siniflandirma

• Havayolu lezyonlari      
• Hücresel bronsiyolit
• Foliküler bronsiyolit
• Mineral toz bronsiyolit
• Sigara içimine bagli solunumsal bronsiyolit
• Diffüz panbronsiyolit
• Konstruktif bronsiyolit ( Bronsiyolitis
  obliterans)
•  Interstisyel lezyonlar
• Solunumsal bronsiyolit-interstisyel akciger
  hastaligi
• Proliferatif bronsiyolit (BOOP )
• The clinicians classfication of the diseases
  of the bronchioles.in Epler GR
• ed.Diseases of the Bronchioles New York Raven
  Press1994.p.101-112

33
Proliferatif Bronsiyolit

• Esas olarak respiratuar bronsiyoller, duktus
  alveolaris ve alveolller
• Lümene dogru çikinti yapmis granülasyon dokusu
  (polipoid tuft) ile karakterize
• Granülasyon dokusu ? inflamatuvar hücre ve
  proteaglikandan zengin matriks içermekte
• BOOPun temel histopatolojik bulgusu

34
Konstruktif Bronsiyolit

• Terminal bronsiyoller
• Morfolojik degisiklikler
• Bronsiyal inflamasyon ve peribronsiyal
  fibrozisten submukozal skar nedeniyle bronsiyal
  lümenin total obstrüksiyonuna kadar genis bir
  spektrum
• BOda temel histopatolojik bulgu

35
(No Transcript)
36
(No Transcript)
37
Hava Yolu Çapi
38
Prognoz bu kadar kötü mü???

• Ciddi epitelyal hasar varsa ve granülasyon dokusu
  karsi tarafa da yapisirsa ? bronsiyolün bag
  dokusu ile tam obstruksiyonu
• Düz kas ve lamina propria arasina sürekli
  kollajen depolanmasi
• Kollajenöz matriksin genislemesi

39
Kismi hasar

• Submukoza-rejenere olan epitel arasi yogun
  eozinofilik bag dokusu

40
Sonuçlar

• Bazen de fibrovasküler bag dokusunun tam
  rezorpsiyonu ve minimal rezidual skar
• Normal hava yolu fonksiyonlarinin
• ve epitelin geri dönüsü

41
Infeksiyon veya diger nedenler
Havayolu epitelinin hasarlanmasi ve destrüksiyonu
Akut ve kronik inflamasyon
Granülasyon dokusunun proliferasyonu ile tamir
Iyilesme ile düzelme
Havayolu duvari ve lümeninin fibrozisi
Havayolu lümeninin obliterasyonu
42
Hangisi???

• Sebebi belli degil
• Hasarin siddeti???
• Hasarin persistansi???
• Ciddi bazal membran hasarinin varligi???

43
Sebep olan ne??

• Birçok degisik etmen etkili
• Hangisinin sebep oldugunu bilmek, prognoz ve
  tedaviye yanitin belirlenmesinde önemli
• Irksal ve sosyoekonomik faktörler
• Maternal antikorlar koruyucu olabilir mi???

44
TANI

• Klinik
• Radyolojik
• Sintigrafik çalisma
• Pulmoner biyopsi
• Fizyolojik testler
• Indirekt göstergeler

45
Tani

• Tipik
• Öykü
• Klinik
• Radyolojik bulgular
• Enfeksiyonu takiben gt 6 hft süren hisilti,
  öksürük, ronkus
• SFTde geri dönüsümsüz obstruktif bozukluk
• Diffüzyon kapasitesinde azalma

46
Klinik Bulgular

• Erken dönem ? A. Bronsiyolitten farki yok.
• Dispne, öksürük, egzersiz intoleransi
• Hisilti, ates yüksekligi,
• Klinik gidis degisken akut veya sinsi
• Azalip-artan bir trend kötülesme, persistans
  veya iyilesme

47
Klinik BO

• Akut viral bronsiolitten sonra hastanin 1-2 hafta
  içinde klinik ve radyolojik olarak düzelmemesi
• Persiste eden dispne, wheezing, ral ve ronküsler
• Egzersiz intoleransi (akut dönem disinda)
• Tedaviye yanitsizlik

48
Fizik Muayene

• Nonspesifik
• Ekspiratuar hisilti
• Nadir raller
• Ekspirasyonda uzama
• Parmaklarda çomaklasma

49
Baslangiç bulgulari
50
Ilk muayene bulgulari
51
Biyopsi

• Akciger biyopsisi(yamali dagilim)
• Transbronsiyal biyopsi
• Transtorasik biyopsi (altin standart!!)

52
PA AC grafisi

• Diffüz interstisyel infiltrasyonlar
• Atelektaziler
• Yama tarzi retikülonodüler dansiteler
• Hastaligin siddetine göre degisir
• Nonspesifik bulgular

53
Bronsiyoler Hastaliklarin BT Bulgulari

1. Santrilobüler nodüller ve dallanmalar
   (aktif-hücresel bronsiyolit)
2. Buzlu cam görünümü ve konsolidasyon (BOOP)
3. Oligemik mozaik patern (BO)

54
HRCT

• Kötü havalanan bölgelerde uzun süreli hipoksik
  vazokonstruksiyon ? vasküler remodeling
• Geri dönüssüz vazokonstruksiyon
• Pulmoner kan akiminda azalma

55
Küçük hava yolu hastaliklari

• Mozaik oligemik patern
• Bronsiyal hava hapsi
• Duvar kalinlasmasi
• Bronsiektazi
• 6-12 ayda kontrol BT

56
Swyer-James

• Postobstruktif bir komplikasyon
• Hava hapsi ? pulmoner kan akiminda azalma ve
  akcigerde atrofi
• Adenovirüs, kizamik ve mikoplazma
• Genelde asemptomatik
• Eriskin döneme kadar bulgu vermeyebilir

57
Swyer-James

• Açik akciger biyopsisi (???) Ventilasyon
  bozukluguperfüzyon dozuklugudoku kaybi.
• Unilateral hiperlüsen görünüm ve ekspiratuar
  hava hapsi
• Degisik radyolojik bulgular
• Sakküler bronsiektazi
• VP sintigrafisinde güve yenigi görüntü

58
Sintigrafi

• Perfüzyon ve ventilasyon sintigrafisi BOda
  karakteristik ventilasyon ve perfüzyon defekti
  verir.
• Taniyi destekler

59
Fizyolojik Parametreler

• Bronsiyolitis obliterans sendromu
• FEV1
• MEF25-75 (gt 30 düsüs)
• Metakolin provokasyon testi
• Tek-nefes nitrojen yikamasinin ölçümü
• Tek-nefes eksale nitrik oksid

60
SFT

• Genel olarak
• Obstruktif pattern (Bronkodilatatöre yanitsiz)
• Restriktif pattern
• Nadiren miks pattern

61
Indirekt Göstergeler

• Sensitivite ve spesifiteleri yeterli degil.
• Birçok degisik etmen..
• Genellikle tani geç
• Erken dönemde hücresel ve/veya moleküler olaylari
  tanimaya yönelik çalismalar
• Düzenli takip biyopsileri yetersiz
• Bronkoalveoler lavaj sivisi ???

62
Tedavi

• Zor ve çogu zaman basarisiz
• Taninin geç konmasi
• Nakil hastalari ve hayvan modelleri
• Hasta sayisinin azligi, uygun kontrol eksikligi,
  tedavinin baslangicinda hastalarin ayri
  tablolari
• Genelde destekleyici ? oksijen, antibiyotikler,
  bronkodilatasyon (??), fizyoterapi

63
Ilaçlar

• Siklosporin
• Takrolimus
• MMF
• Sirolimus
• IL-2 reseptörlerine yönelik monoklonal antikorlar
• Inhale siklosporin

64
Ilaçlar

• Statinler
• Poliklonal veya monoklonal antitimosit pr.
• Ekstrakorporal fotoforez
• PG490-88
• Pirfenidon
• Makrolidler
• TNF-? blokan antikor (infliksimab)
• Çinko

65
Ilaçlar

• Talidomid
• Klofazimin
• Pentostatin
• 6-MP
• Hidroksiklorokin
• Klotrimazol
• CO inhalasyonu
• Total lenfoid irradiasyon

66
Steroid

• Erken dönemde etkili
• Fibroblastik yaniti düzenlemeye yönelik
• Kontrollü hiçbir çalisma yok
• Fibrinogenetik ve antifibrinogenetik sitokinlerin
  ölçümü (IFN-? veya TGF-?)
• Özellikle enfeksiyona bagli olanlarda yanit iyi
• BAL sivisinda nötrofil seviyelerini azaltma ve
  pulmoner fonksiyonlarda düzelme

67
Prognoz

• Hem mortalite, hem morbidite belirsiz
• Birçok etmen
• Altta yatan hastalik
• Hastaligin seyir hizi
• Ince kesitli BT ile erken tani olanagi ve akciger
  naklinin artmasi ? mortalite düsüyor
• Eriskinlerde 3 yillik sagkalim 51
• Heng ve ark. J Heart Lung Transplant
  19981712551263.

68
Prognoz

• Adenovirüse bagli BOda kronik akciger
  hastaliklari ön planda
• Hafif, astim benzeri semptomlardan
• Hizli kötülesme ve
• Ölüm

69
Prognoz

• 22 remisyon, 67 persistans
• Geç tani yasi ve atopi varligi ? kötü prognoz
• Zhang L ve ark. Pulmonol 200029341350.
• Akciger ve havayollarinin gelismesiyle
• GVHD ? ilerleyici
• Toksik gaz inh ? ilerleyici degil
• Enfeksiyonlarda çogu zaman düzelme

70
Olusan sekeller eriskinlikte devam eder mi?

• 10-15 yil SFT de bozukluklar devam
• KOAH
• Bronsektaziler yayginlasip sik enfeksiyon

71
Gelecek

• Hayvan modelleri
• Patogeneze yönelik
• SFT
• Indirekt göstergeler
• KL-6
• Potansiyel terapötik ajanlar ve pediatri

72
Gelecek

• Hayvan modelleri
• Patogeneze yönelik
• SFT
• Indirekt göstergeler
• KL-6
• Potansiyel terapötik ajanlar ve pediatri