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UTILIDAD DE LA ESPIROMETRIA MAS DLCO PARA EL
DIAGNÓSTICO OPORTUNO DE NEUMOCONIOSIS
DR. JORGE ARMANDO LOPEZ ARMAS RIMT
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INTRODUCCIÓN El término neumoconiosis fue
introducido por Zenker en 1867 y deriva del
griego pneuma aire y kovni (o kónis) polvo.
La primera vez que se diferenció el polvo de
origen inorgánico del orgánico como agente
etiológico de neumopatías de etiología laboral
fue en las descripciones de Charles Thackrah en
1831. Sin embargo, ya en 1494 se hablaba de los
efectos perjudiciales del polvo inhalado por los
mineros. Desde la antigüedad se sabe que respirar
el polvo de las minas es perjudicial para la
salud. Agrícola (De Re Metálica, 1494) ya
hablaba de los efectos perniciosos del polvo
inhalado en los mineros. Desde entonces ha ido
creciendo el conocimiento sobre los diferentes
aspectos del depósito de polvo en los pulmones
asociado a una respuesta patológica, que es lo
que hoy denominamos neumoconiosis. El sílice,
debido a su poder patógeno y a su abundancia en
la corteza terrestre, es el principal
protagonista en la mayoría de las neumoconiosis,
mas no el único. De ahí que con frecuencia el
término silicosis se utilice para denominar
cualquier neumoconiosis. No obstante, hay tipos
de polvo capaces de producir neumoconiosis
independientemente de la sílice, como el carbón,
o conjuntamente con la misma. Hoy es bien
conocido que la relación entre la exposición al
polvo inorgánico y los efectos sobre la salud que
produce dependen de la dosis acumulada, es decir,
de la concentración del polvo en el aire y de la
duración de la exposición y también del tiempo de
residencia de este polvo en los pulmones. Así
mismo se sabe que existe un período de latencia
entre el inicio de la exposición y el comienzo de
las manifestaciones clínicas que puede ser más o
menos largo dependiendo del tipo de
neumoconiosis. Así pues, las neumoconiosis son
evitables si se puede reducir sustancialmente la
cantidad de polvo en el medioambiente de trabajo
y la cantidad de polvo que penetra en los
pulmones. Los conocimientos actuales sobre la
patogenia de la enfermedad y los avances
tecnológicos que permiten poner en práctica
medidas de control pueden prevenir la progresión
de la enfermedad, sobre todo las formas agudas o
aceleradas que están asociadas a una mayor
exposición a polvo. Por lo tanto, es fundamental
la evaluación continua de las condiciones de
trabajo y la evaluación periódica de la salud,
incluyendo la vigilancia de la misma después de
haber cesado la exposición. Teniendo en cuenta
estas premisas, el número de neumoconiosis
debería ir en disminución. Sin embargo, aunque
ha diminuído el número de personas ocupadas en
actividades tradicionalmente relacionadas con las
neumoconiosis (minería del carbón, fundiciones,
etc.), no es menos cierto que otras actividades
extractivas y oficios en los que se trabaja con
minerales pueden seguir provocando nuevos casos
en el futuro.
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• DEL TEMA GENERAL AL OBJETO ESPECÍFICO DE
  INVESTIGACIÓN
• La neumoconiosis constituye una causa importante
  de incapacidad permanente. No existen datos
  actuales de prevalencia global en el país y la
  información registrada por lugar de trabajo varía
  de acuerdo a las condiciones ambientales locales.
  En los últimos 40 años la situación ha mejorado
  notoriamente ya que existe un mayor control del
  ambiente laboral.
• Etiología
• Se produce por inhalación de polvo de bióxido de
  sílice (entre otros minerales), que es el
  principal constituyente de la corteza terrestre
  (tierra, arena, rocas, cuarzo, etc.). Su acción
  sobre el organismo depende de las siguientes
  variables
• 1.- Tamaño de las partículas en suspensión. Las
  más activas son aquellas que tienen entre 1 y 5
  micrones de diámetro. Las mayores se atrapan en
  las vías aéreas superiores y las menores pasan a
  la sangre o se vuelven a espirar.
• 2.- Concentración de partículas en el aire
  ambiente. Este factor es directamente
  proporcional a la generación de partículas en las
  labores e inversamente proporcional a la
  ventilación del lugar de trabajo.
• 3.- Tiempo de exposición. El tiempo como factor
  de riesgo de enfermedad depende de los factores
  anteriores y de la calidad fisicoquímica del
  material inhalado. Puede variar desde 3 meses en
  molinos de cuarzo a más de 30 años en
  picapedreros.
• 4.- Factores individuales. Existe una clara
  diferencia de reacción entre individuos ante el
  mismo grado de contaminación ambiental. Esto
  dependería del estado de los mecanismos
  defensivos de las vías aéreas superiores y de
  factores inmunológicos y genéticos.
• Las principales ocupaciones con riesgo silicótico
  pueden sistematizarse en tres tipos básicos
• Excavaciones mal ventiladas en la corteza
  terrestre minas, túneles.
• Manipulación de cuarzo y otros materiales
  silíceos en polvo fabricación de vidrios, loza,
  jabones abrasivos, ladrillos refractarios,
  moldeado de fundiciones, etcétera.
• Molienda o pulverización de materiales silíceos
  molinos, pulido con chorro de arena, remoción de
  revestimientos refractarios en hornos,
  esmerilado, etcétera.
• Patogenia
• Las barreras defensivas del aparato respiratorio
  son capaces de eliminar las partículas de sílice
  en las cantidades que corrientemente se inhalan
  en el ambiente general. Cuando la

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carga es demasiado grande, muchas partículas
llegan a los alvéolos donde son fagocitadas por
los macrófagos, algunos de los cuales se
introducen al intersticio. Por mecanismos sólo
parcialmente precisados, se inicia un proceso
reactivo inflamatorio con un componente
inmunológico dirigido contra las proteínas del
pulmón desnaturalizadas por la sílice. Este
último explicaría, en parte, por qué no todos los
pacientes con igual exposición desarrollan el
mismo grado de reacción. Alrededor de los
cristales de sílice se forman granulomas
fibrosantes que confluyen formando nodulillos,
que se hacen visibles en la radiografía al llegar
a 2 mm de diámetro (fibrosis nodular). Si
continúa la exposición, los nódulos siguen
creciendo y por coalescencia llegan a formar
grandes masas fibróticas (fibrosis masiva). Los
ganglios regionales también se comprometen y con
alguna frecuencia se calcifican en su periferia,
dando a rayos el aspecto de "cáscara de huevo". A
estas lesiones específicas se agregan grados
variables de hipertrofia de las glándulas mucosas
(bronquitis crónica) y daño bronquiolar
obstructivo y enfisema, en cuyo desarrollo
pesarían el hábito tabáquico concomitante y otros
factores irritantes del ambiente
laboral. Presentación clínica La silicosis puede
ser nula o escasamente sintomática, aun en fases
moderadamente avanzadas. Los síntomas dependen
importantemente del grado de daño bronquial y
enfisema que se agreguen, . Son corrientes la tos
y expectoración mucosa o mucopurulenta y es
frecuente la disnea de esfuerzo progresiva. El
paciente puede magnificarla por tratarse de una
enfermedad sujeta a indemnización u ocultarla
cuando no desea verse obligado a abandonar su
trabajo. El examen físico generalmente es
negativo en cuanto a la silicosis en sí misma.
Pueden constatarse signos del compromiso
bronquial y enfisema concomitantes. Diagnóstico La
radiografía de tórax es fundamental para el
diagnóstico, ya que sus imágenes pueden ser
fuertemente sugerentes, por lo cual, en
conjunción con los antecedentes laborales,
constituyen la base del diagnóstico clínico. Las
primeras manifestaciones radiográficas son
nodulillos de 1-2 mm de diámetro, más abundantes
en las zonas medias. La progresión se evidencia
por aumento de su número y tamaño, así como por
la formación de masas irregulares por
confluencia. Pueden agregarse elementos
inespecíficos de peribronquitis y
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enfisema. La TBC es una complicación de alta
frecuencia, que puede aparecer como una
confluencia más, que llama la atención por su
rápida progresión o por desarrollar excavaciones.
La tomografía axial computada permite precisar
los datos morfológicos ya mencionados en los
casos en que la radiografía no sea bien
clara. Muy ocasionalmente, la etapa nodular es
inaparente, siendo el primer hallazgo una masa
fibrótica aislada con aspecto tumoral, llamado
silicoma, el que, por falta de una buena encuesta
laboral, puede ser rotulado con el diagnóstico
erróneo de cáncer. Actualmente, se sigue la
nomenclatura descriptiva más compleja de la
Organización Internacional del Trabajo, que es de
resorte del especialista en medicina
ocupacional. El estudio funcional puede ser
normal en las fases nodulares, en las que hay
gran cantidad de parénquima respetado. Con la
confluencia aparecen trastornos de tipo
restrictivo. Sin embargo, las alteraciones más
frecuentes y más incapacitantes son las
obstructivas, derivadas del daño bronquiolar y
del enfisema. La legislación indemniza la pérdida
de capacidad de ganancia, basada en la etapa
radiográfica, complementada con una valoración de
la incapacidad funcional. Evolución y
complicaciones El ritmo de progresión de la
silicosis es variable, siendo más rápida mientras
más intensa haya sido la exposición. Se puede
observar progresión fuera de riesgo en casos en
que se retiran tardíamente en fases más
avanzadas, lo que hace importante el diagnóstico
precoz. La muerte se produce por insuficiencia
respiratoria, cor pulmonale o sobreinfección
tuberculosa. Ésta es especialmente frecuente en
la silicosis de desarrollo rápido, propia de la
exposición masiva. Lo característico es su
rebeldía a tratamiento, lo que sugiere que el
terreno alterado de estos pacientes en alguna
forma protege al bacilo de Koch. Debe sospecharse
la tuberculización ante sombras pulmonares con un
crecimiento más rápido que el resto y buscarse su
confirmación a través del estudio bacteriológico
de expectoración. La eliminación de bacilos es
generalmente escasa, necesitándose numerosas
baciloscopías y cultivos para encontrarlo. Por su
gravedad, puede recurrirse al uso de 300 mg
diarios de HIN, como quimioprofilaxis, en los
casos de mayor riesgo, ya sea por contactos TBC o
por presentar silicosis de desarrollo
rápido.     Profilaxis El saneamiento ambiental
es la forma más racional de evitar el problema,
pero por su costo su aplicación suele ser parcial
e imperfecta en empresas pequeñas. La protección
individual con mascarilla resulta práctica sólo
en exposiciones cortas, ya que su uso prolongado
es mal tolerado. Tratamiento La silicosis en sí
misma es irreversible y no tiene tratamiento,
pero sí lo tiene el paciente silicótico, cuya
calidad de vida puede mejorar considerablemente.
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FORMULACIÓN DEL TEMA ESPECÍFICO DE LA
INVESTIGACIÓN PLANTEAMIENTO DEL OBJETO ESPECÍFICO
DE INVESTIGACIÓN A lo largo de las siete últimas
décadas, la Oficina Internacional del
Trabajo (OIT) ha fomentado el debate y publicado
una serie de directrices sobre cómo
clasificar las radiografías de tórax de las
personas con neumoconiosis. Sus objetivos eran
normalizar los métodos de clasificación y
facilitar las comparaciones internacionales de
los datos sobre neumoconiosis, las
investigaciones epidemiológicas y los informes
científicos. Con base en los principios, se
refiere a imágenes radiográficas observadas en
todos los tipos de neumoconiosis. La OIT inició
el proceso de revisión en noviembre de 1989, en
una reunión de 11 expertos de 7 países. Se
solicitó a los participantes que aconsejaran
sobre el tipo de modificaciones que sería
deseable realizar en el esquema y que
reconsideraran la idoneidad de las radiografías
estándar que acompañaban a la edición de 1980. Se
decidió que algunas partes de la Guía debían
revisarse, pero se hizo hincapié en la
importancia de mantener la continuidad en la
Clasificación. Teniendo esto en cuenta, se acordó
conservar la serie de radiografías estándar
distribuidas con la edición de 1980, aunque se
admitió que la calidad técnica de muchas de ellas
era inferior a la ofrecida por los equipos y
técnicas modernos. Los participantes en la
reunión señalaron también que resultaría práctico
reducir el número de radiografías incluidas en la
serie completa de radiografías estándar (22)
mediante la reproducción de las partes
fundamentales de algunas de ellas en forma de
cuadrantes de radiografías completas. Hubo
acuerdo, no obstante, en la necesidad de
verificar que esta reforma, en sí misma, no
modificaría la forma de clasificar las
radiografías de las personas expuestas a polvo.
Por consiguiente, la OIT y la División de
Estudios sobre Enfermedades Respiratorias del
Instituto Nacional de Seguridad y Salud
Ocupacional de los Estados Unidos (Division of
Respiratory Disease Studies of the United States
National Institute for Occupational Safety and
Health (NIOSH)) organizaron un ensayo controlado.
Participaron 40 médicos que trabajaban en
clínicas y centros de investigación
especializados de 10 países. Los resultados del
ensayo demostraron que la modificación propuesta
para las radiografías estándar de la OIT,
consistente en reproducir secciones de 15 de las
radiografías estándar
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de la OIT (1980) en 5 nuevas radiografías de
cuadrantes, no aumentaría la variabilidad entre
lectores y quizá mejorara en algunos aspectos la
reproducibilidad de la clasificación de la
profusión de opacidades pequeñas, pero podría
también reducir ligeramente la frecuencia con la
que algunos lectores identifican las opacidades
de gran tamaño. El uso de series de radiografías
estándar que comprendían las radiografías de
cuadrantes se asoció a un aumento de la
frecuencia con la que algunos lectores
describieron la forma de las pequeñas opacidades
que veían como predominantemente irregulares, en
lugar de redondeadas. Se concluyó, no obstante,
que los efectos observados probablemente fueran
indistinguibles de la variabilidad entre lectores
e intralector en la mayoría de los estudios de
salud laboral. En octubre de 1997, más de 200
participantes en la Novena Conferencia
Internacional sobre Enfermedades Respiratorias
Profesionales, celebrada en la ciudad japonesa de
Kyoto, asistieron a un Grupo de Trabajo sobre la
Clasificación convocado por la OIT. En esta
reunión se recomendó profundizar en la
preparación de radiografías compuestas por
cuadrantes o secciones y en mejores técnicas para
reproducir las radiografías estándar antes de
incorporar las revisadas. Un grupo más reducido
de expertos asistentes a esta misma Conferencia
analizó detalladamente un borrador del texto
revisado de la Guía para la Clasificación. El
debate sobre el borrador prosiguió en una reunión
celebrada en marzo de 1998 en la sede del
American College of Radiology (ACR) en Reston
(Virginia) y concluyó el 26 de octubre del 2000
en la Oficina de la OIT en los Estados Unidos, en
Washington, D.C. Los participantes en esta última
reunión compararon también dos clases de copias
nuevas de varias series de radiografías estándar
de la OIT (1980), de radiografías de cuadrantes
utilizadas en el ensayo internacional y de una
nueva radiografía compuesta para ilustrar las
anormalidades pleurales. Estas copias nuevas
sometidas a revisión se obtuvieron de copias
anteriores por métodos convencionales de copiado
de película y por técnicas mejoradas a partir de
versiones digitalizadas de las copias
iniciales. Los expertos prefirieron las copias
obtenidas a partir de versiones digitalizadas y
recomendaron utilizar esta tecnología y el
proceso de reproducción asociado para generar las
futuras copias de las radiografías estándar de la
OIT. La Clasificación Internacional de la OIT
(2000) de Radiografías de Neumoconiosis se
acompaña de dos series de radiografías estándar.
Ambas pueden solicitarse a la OIT. La primera
serie (Serie Completa) consta de 22
radiografías. Veinte de ellas son copias nuevas
obtenidas a partir de radiografías estándar de
tamaño completo digitalizadas, distribuidas con
la edición de 1980 de la Clasificación de la OIT.
Una radiografía adicional ilustra las opacidades
irregulares de tamaño u/u. Tres cuadrantes de
esta radiografía reproducen las secciones de la
radiografía compuesta utilizada en 1980 para
ilustrar la profusión creciente de opacidades
irregulares de tamaño u/u el cuarto cuadrante
ilustra la subcategoría 0/0. Se incorpora una
nueva radiografía compuesta para ilustrar las
anormalidades pleurales. La Serie de Cuadrantes
consta de 14 radiografías. Nueve de ellas son las
radiografías estándar más utilizadas de la Serie
Completa. Las otras cinco reproducen secciones
(cuadrantes) de las restantes radiografías de la
Serie Completa.
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Metodología 1.- Calidad de cine En el sistema
actual de clasificación de la OIT, el lector se
pregunta primero a la calidad cinematográfica de
grado. Hay cuatro grados técnico bueno,
aceptable, sin defectos técnicos que puedan poner
en peligro la clasificación aceptable, con algún
defecto técnico, pero sigue siendo adecuada, y no
aceptable. Defectos de calidad incluyen sobre o
subexposición, presión baja, los artefactos, la
colocación incorrecta, y otros. 2.-Las
anormalidades del parénquima Opacidades
pequeñas El lector categorizar pequeñas
opacidades de acuerdo con su forma y tamaño. Las
pequeñas opacidades redondeadas son p, q, r.
Pequeños, opacidades irregulares se clasifican
por anchura que s, t, u o. Zonas de pulmón Cada
pulmón se divide mentalmente por el lector en 3
zonas equidistantes superior, medio e inferior.
Las zonas en las que aparecen las pequeñas
opacidades parenquimatosas se registran.
Profusión El uso de los rayos X estándar, la
profusión de opacidades pequeñas se clasifica en
una escala de las principales categorías de 4
puntos, con cada categoría principal se divide en
tres, dando 12 subcategorías ordenadas de
aumentar profusión 0/-, 0/0, 0/1, 1/0, 1/1, 1/2,
2/1, 2/2, 2/3, 3/2, 3/3, y 3/. Categoría 0 se
refiere a la ausencia de pequeña opacidad y la
categoría 3 representa la más profusa. La
categoría principal representa la profusión
sentía para adaptarse mejor a la película tema, y
la categoría de menores representa la profusión
considerado seriamente como una alternativa.
Grande opacidades Una gran opacidad se define
como cualquier opacidad mayor que 1 cm de
diámetro. Se clasifican en la categoría A,
categoría B o la categoría C. 3.-Anomalías
pleurales Anomalías pleurales se presentan con
respecto al tipo, la ubicación, la presencia de
calcificación, anchura y extensión. 4.-Cualquier
otra anomalía Hay 29 símbolos "obligatorio" que
representan aspectos importantes relacionados con
las enfermedades de polvo de los pulmones y otras
etiologías. Estos símbolos son aa aorta
aterosclerótica, al significativo engrosamiento
pleural apical ax coalescencia de pequeñas
opacidades bu bulla cáncer de ca cg granuloma
calcificado o de los ganglios linfáticos cn
calcificación de pequeñas opacidades
neumoconióticas co forma cardiaco anormal o
tamaño cp cor pulmonale cavidad cv di marcada
distorsión de una estructura intratorácica, ef
derrame pleural, em enfisema calcificación es la
cáscara de huevo, fr fractura de costilla, la
ampliación de la hi linfáticos hiliares no
calcificadas ho panal de abeja Identificación
frontera diafragma no bien definida ih mal
definidos borde del corazón, las líneas septales
kl me mesotelioma. atelectasia placa pa, pb
bandas parenquimatosas pi engrosamiento pleural
de una fisura interlobar px neumotórax ra
redondeado atelectasia rp neumoconiosis
reumatoide, tuberculosis tb, y otras enfermedades
od o anomalía significativa. Por último, los
comentarios de los lectores sobre otras
características anormales de la radiografía de
tórax o de otro tipo pertinente último, los
comentarios de los lectores sobre otras
características anormales de la radiografía de
tórax o de otra información pertinente
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Pruebas de Función Pulmonar Son elementos de
apoyo diagnóstico dentro de los cuales los más
utilizados son la espirometría, test de
provocación con metacolina o ejercicio, y test de
difusión con monóxido de carbono. Otros examenes
de uso menos frecuentes son la medición de
volumenes pulmonares (ej. pletismografía),
presiones respiratorias máximas y oximetría de
pulso. ESPIROMETRÍA La espirometría es la prueba
más accesible y reproducible para evaluar la
mecánica de la respiración. Mide la cantidad de
aire que un sujeto es capaz de desplazar (inhalar
o exhalar) de manera forzada en función del
tiempo, lo que depende del calibre de los
bronquios, de las propiedades elásticas del tórax
y de los pulmones, así como de la integridad de
los músculos respiratorios. Las principales
mediciones de la espirometría son la capacidad
vital forzada (CVF), el volumen espiratorio
forzado en el primer segundo (VEF1) y el cociente
VEF1/CVF. La CVF es el mayor volumen de aire,
medido en litros (L), que se puede exhalar por la
boca con máximo esfuerzo después de una
inspiración máxima. El VEF1 es el volumen de aire
exhalado durante el primer segundo de la maniobra
de CVF. El cociente VEF1/CVF es la proporción de
la CVF exhalada en el primer segundo de la
maniobra de CVF. La espirometría es el estándar
de oro para medir la obstrucción bronquial y, por
lo tanto, es de utilidad en el diagnóstico y
seguimiento de diversas enfermedades
respiratorias, como el asma o la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), entre otras.
La espirometría permite también evaluar la
respuesta a broncodilatadores o a estímulos que
inducen obstrucción bronquial (ejercicio,
metacolina, etc). La prueba es útil en el
seguimiento de exposiciones laborales que
pudieran afectar la función pulmonar, en la
valoración del riesgo operatorio, para dictaminar
incapacidad o impedimento y con fines de
pronóstico. La restricción pulmonar no puede ser
diagnosticada con precisión mediante una
espirometría ya que ésta no permite medir el
volumen residual (VR). A pesar de esta
limitación, una vez diagnosticada apropiadamente
la restricción pulmonar por los métodos adecuados
(pletismografía corporal), la espirometría es de
utilidad en el seguimiento de los pacientes con
enfermedades restrictivas. Existen algunas
contraindicaciones relativas para la realización
de la espirometría dentro de las que se incluyen
enfermedad cardiovascular aguda o descompensada
en los últimos tres meses (infarto agudo del
miocardio, insuficiencia cardiaca, enfermedad
cerebrovascular), neumotórax en los noventa días
previos, riesgo de hemoptisis o ruptura de
aneurisma, cirugía de tórax, abdomen, ojos u
oídos en los últimos tres meses, infecciones
respiratorias agudas en las últimas dos semanas,
tuberculosis pulmonar activa y embarazo avanzado
o complicado. La espirometría no debe ser
solicitada en pacientes con traqueotomía o sonda
pleural ya que los resultados que se obtendrán no
serán confiables. Antes de interpretar la prueba
hay que verificar que exista la información
suficiente para evaluar la calidad de la misma.
Esta información incluye nombre del paciente,
datos generales (edad, género, peso y estatura),
origen de los valores de referencia, los valores
(CVF, VEF1, VEF1/CVF) de tres maniobras
aceptables y las tres gráficas de volumen-tiempo
y flujo-volumen. Otros parámetros opcionales son
la fecha de la última calibración, datos
ambientales y algoritmo de interpretación.
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Existen dos criterios básicos para analizar la
calidad de una espirometría. Los criterios de
aceptabilidad hacen referencia a que la maniobra
tenga un inicio súbito, se inscriba el flujo-pico
y exista un descenso gradual hasta la línea de
base. La duración de la espiración forzada debe
de ser al menos de 6 segundos, deberá alcanzar
una meseta (variaciones de lt 25 mL en el volumen
espirado) al menos de un segundo y no debe de
haber artefactos tales como esfuerzo variable,
tos, cierre glótico, entre otros. La
aceptabilidad de la maniobra se documenta en la
curva flujo-volumen (permite evaluar
principalmente el inicio de la maniobra) y la
curva volumen-tiempo (evalúa especialmente el
final de la maniobra) (figura 1). Una vez
obtenidos los tres esfuerzos aceptables (hasta un
máximo de 15 esfuerzos), se procede a evaluar la
repetibilidad. Mediante el análisis de la
repetibilidad podemos saber qué tanto se parece
un esfuerzo al otro. La repetibilidad (la
diferencia entre los valores de las dos mayores
CVF y entre los dos valores mayores de VEF1,
aunque provengan de maniobras diferentes) no debe
de ser en condiciones ideales, mayor a 150 mL o a
100 mL cuando la CVF sea menor de 1 L. Se acepta
que la repetibilidad pueda ser hasta un máximo de
200 mL. Los tres patrones funcionales que pueden
identificarse en una espirometría son normal,
obstructivo y sugerente de restricción. Como se
ha expresado antes, no existe el patrón mixto en
la espirometría. Únicamente cuando se dispone de
medición de volúmenes pulmonares puede
identificarse dicho patrón funcional, el cual se
define por obstrucción documentada en la
espirometría y restricción documentada en la
pletismografía.
Las estrategias de interpretación pueden ser
revisadas extensamente en otros documentos.
11
DIFUSIÓN PULMONAR DE MONÓXIDO DE CARBONO CON
RESPIRACIÓN ÚNICA La difusión pulmonar de
monóxido de carbono (DLCO) es una prueba de
intercambio gaseoso que permite evaluar el
proceso de transferencia de oxígeno, desde el gas
alveolar hasta su unión con la hemoglobina
contendida en los glóbulos rojos. Para tal fin,
el oxígeno debe cruzar la pared alveolar, la
pared del capilar, el plasma, la membrana del
eritrocito y finalmente unirse a la
hemoglobina. La cantidad de oxígeno que puede ser
transferido del gas alveolar hasta su unión con
la hemoglobina está determinado por tres factores
principales el área de la membrana
alveolocapilar el grosor de la misma, y el
gradiente de presión de oxígeno entre el gas
alveolar y la sangre venosa. La medición de la
capacidad de DLCO es simple y es una estimación
válida de la capacidad de difusión de oxígeno.
Así, la ecuación de DLCO podría ser expresada
como DLCO A x ? PCO/G, donde DLCO es la
capacidad de difusión de monóxido de carbono, A
es el área, ? PCO es la diferencia de presiones
de monóxido de carbono entre el gas alveolar y la
sangre venosa y G es el grosor de la membrana
alveolocapilar. Al igual que para otras PFR, la
utilidad de esta prueba es muy amplia pues sirve
como prueba complementaria de diagnóstico para
dar seguimiento y evaluar la respuesta
terapéutica. Esta prueba, junto con una de
mecánica pulmonar (espirometría simple o con
broncodilatador) y con una dinámica (C6M), son
las pruebas iniciales en la evaluación de la
mayoría de los pacientes con enfermedad
respiratoria. Cualquier paciente en quien sea
necesario evaluar el intercambio de gases en
estado de reposo, es candidato a realizar esta
prueba pero es más relevante en las enfermedades
que suelen afectar inicialmente el intercambio y
no la mecánica pulmonar tales como las
enfermedades intersticiales de pulmón o
enfermedades de la circulación pulmonar. Aunque
no existen contraindicaciones absolutas para su
realización, los sujetos que utilizan oxígeno
suplementario no son buenos candidatos ya que es
necesario suspender el oxígeno por lo menos 5
minutos antes de la prueba, lo cual no siempre es
posible. Existen varios métodos para medir la
tasa de transferencia de monóxido de carbono (CO)
o DLCO. La técnica de respiración única (DLCOsb)
es la más utilizada. Se requiere de un equipo
especializado que hasta hace algunos años tenía
la desventaja de ser poco portátil y
prácticamente exclusivo de los laboratorios de
función pulmonar. Sin embargo, recién se ha
desarrollado tecnología que permite que este
dispositivo sea de gran portabilidad y su manejo
sumamente amigable.
Para llevar a cabo la prueba de DLCOsb se utiliza
una mezcla especial de gases (CO al 0.03, helio
al 8, oxígeno al 21 y nitrógeno para balancear
la mezcla). El resultado es expresado en mL de
CO/min/mmHg. La maniobra que el enfermo debe
realizar consiste en respiraciones a VC estable
seguido de una espiración hasta VR,
posteriormente, la realización de una inspiración
completa. Una vez que el técnico está seguro de
haber conseguido ésta, le pide al sujeto que haga
una apnea de 10 segundos (tiempo durante el cual
se distribuye y homogeniza la mezcla de gases en
los espacios alveolares), y que finalmente lleve
a cabo, otra vez, una espiración completa (figura
4). Es al inicio de la maniobra espiratoria que
el analizador de gases realiza las mediciones de
las concentraciones de CO exhalado. Deberán
obtenerse al menos dos maniobras aceptables y
repetibles entre los mejores valores de DLCO. Se
permite un máximo de cuatro maniobras con un
tiempo mínimo entre cada una de ellas de 4
minutos. Para considerar una prueba repetible es
necesario que las mediciones de DLCO no difieran
en más de tres unidades. Los resultados de DLCO
obtenidos deberán ajustarse por la altitud del
lugar en el que se realizó la prueba (en la
Ciudad de México el factor de corrección es de
0.87), así como por la concentración de
hemoglobina. Para la interpretación de la prueba
es necesario obtener el promedio de dos maniobras
aceptables y repetibles. Desde un punto de vista
práctico, la DLco disminuye en enfermedades que
afectan a alguno de los componentes de la
ecuación (DLCO A x ? PCO/G ver arriba) p.
ej., si disminuye A como sucede en el enfisema o
en pacientes con resecciones pulmonares,
disminuye la DLCO de manera inversa, si se
incrementa G como sucede en las enfermedades del
intersticio pulmonar, disminuye la DLCO. En
diversas enfermedades, especialmente las de tipo
intersticial, las alteraciones en el intercambio
de gases (en este caso evaluado mediante DLCO)
preceden a las alteraciones en la mecánica de la
respiración (espirometría o pletismografía). La
DLCO también puede estar incrementada, lo
anterior se observa en pacientes con hemorragia
pulmonar o asma.
12
JUSTIFICACIÓN DEL OBJETO DE INVESTIGACIÓN Como ya
se comentó, la Clasificación OIT es un sistema de
clasificación de radiografías para las personas
con neumoconiosis. La intención es proporcionar
un medio para describir y registrar
sistemáticamente las anormalidades radiográficas
en el tórax provocada por la inhalación de
polvos. En 1974, después de los estudios de los
programas de vigilancia de los mineros del carbón
reveló grados inaceptables de variabilidad
interreader, el Instituto Nacional para la
Seguridad y Salud Ocupacional, que comenzó el
programa lector de "B", con la intención de
capacitar y certificar a los médicos en el
sistema de clasificación de la OIT. El examen de
certificación lector "B" entró en pleno
funcionamiento en 1978. Un médico debe aprobar
el examen de certificación para ser un lector de
"B". El sistema de clasificación de la OIT
incluye las Directrices impresos y dos juegos de
radiografías estándar. El lector compara la
radiografía sujeta el pecho con los del conjunto
estándar. Las películas estándar proporcionan
diferentes tipos y la gravedad de las anomalías
observadas en las personas con neumoconiosis,
incluyendo Neumoconiosis del minero, la silicosis
y la asbestosis. El lector se clasifica la
película objeto, a menudo el registro de los
resultados en el formulario de interpretación
radiográfico NIOSH. El sistema de clasificación
de la OIT se refiere a las anormalidades del
parénquima pulmonar, cambios pleurales y otras
características asociadas, o confundido a veces,
con enfermedad pulmonar ocupacional. El "juego
completo" de películas estándar consta de 22
radiografías dos ilustra profusión normal,
quince de diferentes categoría de profusión y
forma/tamaño de pequeña opacidad, que ilustra
tres gran opacidad, una de "U" de tamaño pequeño
opacidad, y uno de varios anormalidades
pleurales. El "Quad Set" se compone de 14
radiografías, nueve de los estándares más
utilizados de la serie completa, además de cinco
reproducciones compuestos adicionales de las
secciones de cuadrante de las otras radiografías
en el juego completo. Ambos juegos son nuevos y
coinciden con las nuevas directrices de la
OIT. Ante la evidencia de la variabilidad que se
ha presentado usuario dependiente al realizar
una lectura, la poca practicidad al realizar el
análisis y la descripción de la misma, aunado al
avanze de la tecnología como auxiliar en el
diagnóstico oportuno de padecimientos surge el
planteamiento del presente protocolo analizando
mediante un modelo de Pruebas Diagnósticas, la
utilidad actual del uso de Pruebas de Función
Pulmonar, especificamente de Espirometría y DLCO
frente al resultado obtenido de la lectura de
radiografías con el método de la OIT, en
trabajadores expuestos a factores de riesgo para
desarrollar Neumoconiosis. En adición a esto, y
sabiendo que las imágenes radiográficas y clínica
se presentan bajo un periodo de latencia
retardado, obtener pruebas funcionales
compatibles con dichos procesos de manera
oportuna con lo que el pronóstico y la calidad de
vida del trabajador podrían mejorar
sustancialmente.
13
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN Derivadas del
planteamiento del objeto específico de
investigación que nos ocupa, así como de la
justificación de la misma investigación se
derivan las siguiente interrogante CUAL ES LA
UTILIDAD DE LA ESPIROMETRIA MAS DLCO PARA EL
DIAGNÓSTICO OPORTUNO DE NEUMOCONIOSIS VS. TABLAS
RADIOGRAFICAS DE LA OIT?   OBJETIVOS DE
INVESTIGACIÓN Objetivo General Analizar mediante
un modelo de Pruebas Diagnósticas, la utilidad
actual del uso de Pruebas de Función Pulmonar,
especificamente de Espirometría DLCO frente al
resultado obtenido de la lectura de radiografías
con el método de la OIT, en trabajadores
expuestos a factores de riesgo para desarrollar
Neumoconiosis. Objetivos Específico Analizar
pruebas funcionales pulmonares compatibles con
dichos procesos de manera oportuna previa a la
presentación de patrones radiográficos.
Demostrar que la Espirometría DLCO son pruebas
diagnósticas al alcanze del médico operativo, no
invasiva, con pocas contraindicaciones y con la
suficiente sensibilidad y especificidad para
diagnosticar oportunamente Neumoconiosis con lo
que el pronóstico y la calidad de vida del
trabajador mejorarán.   HIPOTESIS La Espirometría
DLCO son pruebas diagnósticas al alcanze del
médico operativo, no invasiva, con pocas
contraindicaciones y con la suficiente
sensibilidad y especificidad para diagnosticar
oportunamente Neumoconiosis en comparación al
Gold Standard actual que son las radiografías
interpretadas con el método de la OIT con lo que
el pronóstico y la calidad de vida del trabajador
será mejor.
14
VIABILIDAD DE LA INVESTIGACIÓN En toda
investigación, es fundamental comprender las
limitantes y potencialidades que se tiene para
desarrollar los objetivos de manera clara. El
lugar donde se localiza el objeto de
investigación cuenta con muestra suficiente de
estudio, accesibilidad, tanto de comunicación
como vías de movilidad así como equipo de
cómputo se cuenta con el apoyo del asesor y del
Instituto Mexicano del Seguro Social para
utilizar el laboratorio de Fisiología Pulmonar
para realizar los estudios necesarios, así como
el tiempo adecuado para llevarlo a cabo. Por lo
que insertarse en dicho contexto es plausible.
El material de la presente investigación,
financiamiento y gastos correrán a cargo del
investigador. Se contará, además con la
participación de asesores especialistas en
neumología y fisiología pulmonar con enfoque
laboral.