Kocaeli

1

• Kocaeli Üniversitesi Tip Fakültesi
• Çocuk Sagligi ve Hastaliklari
• Anabilim Dali
• Çocuk Servisi
• Olgu Sunumu
• 19 Haziran 2013
• Dr. Fulya Aktan

2
Olgu sunumu

• 19.06.13

3

• 2 yas 6 aylik erkek hasta

4

• Ishal, kusma, karin agrisi

5

• Hastanin 3 gün önce günde 7-8i bulan sulu
  diskilamasi olmus, diskisinda kan yokmus, mukuslu
  ve kötü kokuluymus.
• Kusmasi da mevcutmus.
• Ali Kahya DHne basvurmuslar.

6

• Hasta akut gastroenterit tanisiyla 12.06.13
  Çarsamba günü yatirilmis.
• Mayi olarak isolyte-P verilmis, seftriakson
  baslanmis.

7
13.06.13 bakilan kan degerlerinde

• Na 133 mmol/l
• K5,1 mmol/l
• AKS172 mg/dl
• Cl 99 meq/l

• Hb9,55 g/dl
• Hct28,4
• PLT201.000
• Wbc37,300

8

• Hastanin 14.06.13de geceden beri 4-5 kez kusmasi
  olmus, mayisine devam edilmis.
• Sabaha karsi 04.30dan itibaren uykuya meyil ve
  suur degisikligi olmus. Hasta 1 saat sonra
  konvulziyon geçirmis.
• Dormicumla nöbeti durdurulan hasta Derince EAHne
  gönderilmis.

9

• Hasta ulastiginda uykuya meyilliymis.
• Dün geceden beri az idrar yapiyormus.
• 2 saatte 50cc idrar çikisi olmus.

10

• Wbc38,500
• Hb10
• Hct29,4
• Plt171,000
• CRP158,6 mg/l
• Direkt coombsnegatif

• Üre102 mg/dl
• BUN48 mg/dl
• Cre3,8 mg/dl
• Ürik asit10 mg/dl
• Na120 meq/l
• K6,5 meq/l

11

• Hasta tarafimiza yönlendirilmis.
• Genel durumu orta-kötü, bilinci konfüze olarak
  tarafimiza gelen hastanin muayenesinde

12

• Ates36 C
• Nabiz102/dk
• SS36/dk
• TA146/100 mmHg
• Spo2100
• Tarti14kg (50-75p)
• Boy95cm (75-90p)

• Bifissüral ödem mevcut
• Pretibial ödem /
• Turgor tonus artmis
• Skrotum hafif ödemli
• Solunum sistemi, kardiyovaskuler sistem ve batin
  muayenesi dogal
• GKS13 ense sertligi yok, patolojik reflex yok.

13

• Glukoz83 mg/dl
• BUN58 mg/dl
• Cre3,9 mg/dl
• Ürik asit10,9 mg/dl
• Ast119 U/L
• Alt195 U/L
• Total bilirubin0,2 mg/dl
• Total protein5,3 g/dl
• Albumin2,8 g/dl
• LDH2671 U/L

• Ca8,2 mg/dl
• Na118 meq/l
• K6,5 meq/l
• Cl87 meq/l
• Mg2,69 mg/dl
• P7,3 mg/dl

14

• Hb9,6 g/dl
• Htc27,8
• Wbc39,800/uL
• Neu28,800/uL
• Plt205,000/uL
• Periferik yayma 14 band 54 nötrofil 32
  lenfosit
• Sedim7 mm/h
• CRP18,59 mg/dl

• Kan gazinda
• Ph 7,43
• PCo2 22,7 mmHg
• Hco3 15mmol/l
• TIT
• Ph5,5
• Dansite1020
• Protein300
• Kaneser
• IStemiz

15
Özgeçmis

• Prenatal Özellik yok
• Natal Term, CS ile 3100 gr olarak dogmus
• Postnatal Sarilik öyküsü
• Büyüme gelisme yasina göre uygun
• Geçirilmis hastalik yok
• Soygeçmis Özellik yok

16

• 3 gün önce baslayan ishal ve kusma öyküsü
• Dis merkezde yatirilarak isolyte-p mayi ve
  seftriakson tedavisi
• Sonrasinda bilinç bulanikligi, uyku hali ve nöbet
  geçirme
• Idrar çikisinda azalma
• Yaygin ödem
• Hiponatremi
• Hiperpotasemi
• Hiperfosfatemi
• Ürik asit yüksekligi
• Kreatin yüksekligi
• Hipoalbuminemi
• AFR yüksekligi
• KC enzim yüksekligi
• Kan gazinda kompanse metabolik asidoz

17

• Ön tanilar??

18

• Akut böbrek yetmezligi
• sepsis?
• HÜS?
• postrenal?... (Üriner USG
  Bilateral parenkim ekosunda artis, tas, kitle
  hidronefroz izlenmedi.)

19
(No Transcript)
20
(No Transcript)
21

• Periferik yaymada hemoliz bulgusu görülmedi.
• EHEC ve shigella açisindan diski kültürü ve PCR
  gönderildi.

22

• Anürik olan ve elektrolit dengesizligi mevcut
  olan hastaya periton diyaliz katateri takilmasi
  planlandi.

23

• Hiponatremi
• 1cc/kg/st 3lük NaCl 1 saatte verildi.

24

• Hiperpotasemi
• Kalsiyum glukonat
• Kayakselat
• Glukoz ve insülin infüzyonu baslandi
• Salbutamol nebül

25

• Bikarbonat yükseltici mayi
• Antifosfat ve allopürinol
• Amilodipin

26

• Hastaya periton diyaliz katateri takildiktan
  sonra,
• Antipotasyum
• Antifosfat
• Salbutamol
• Amlodipin tedavilerine devam edildi.

27

• Ön planda sepsise bagli multiorgan yetmezligi
  düsünülen, AFR yüksek olan hasta
• Seftriakson kullanma öyküsü
• Dis merkezde gönderilen diski kültüründe üreme
  yok
• Hastaya kültürleri alinip seftriakson baslandi.

28
(No Transcript)
29

• 14.06.13.. Cre3,9 CrCl7,8 mL/min per 1.73 m2
• 17.06.13.. Cre5,2 CrCl 6,2mL/min per 1.73 m2
• 12-19 ay 62-191 mL/min per 1.73 m2
• 2yas-yetiskin 89-165 mL/min per 1.73 m2

30
(No Transcript)
31
Etyoloji- Prerenal

• Böbrek perfüzyonu bozulmasi
• Kanama, intestinal kayip, kutanöz kayip
• Hipotansiyon, septik sok, siroz

32
Renal

• Uzun süreli renal hipoperfüzyon
• Genelde neden multifaktöriyeldir..iskemi,
  nefrotiksite, sepsis
• VaskulerTromboz, HÜS, vaskulitler
• GlomerulerAPSGN
• Tubuler ve interstisyelrenal hipoperfüzyon ve
  nefrotoksik ajanlar

33
Postrenal

• Tas
• Tromboz
• Nörojen mesane

34

• Kompansasyon mekanizmalari
• 1.Prostoglandinlerrenal hipoperfüzyon
  durumlarinda NSAID kullanimi riskli(indometazin,
  ibuprofen)
• 2.Angiotensin IIACE inhibitörleri
• 3.Miyojenik vazodilatasyonsiklosporin

35
Klinik

• Ödem
• Idrar çikisinda azalma
• Hematüri
• Hipertansiyon

36

• Hiperkalemi
• GFR azalmasi
• Tubuler sekresyonun azalmasi
• Metabolik asidoz

37

• Hiponatremi
• Daha sik
• Sivi retansiyonu
• Hipotonik sivilar

• Hipernatremi
• Dehidratasyon
• Sodyum atilimi azalmasi

38

• Hipokalsemi
• Hiperfosfatemi
• Vit D aktif forma geçisinin bozulmasi

• Hiperfosfatemi
• Renal atilim azalmasi

39
Sivi tedavisi

• Prerenal .. Sivi yükleme
• Renal.. sivi kisitlanir. Aldigi-çikardigi mayi
  miktari ve günlük agirlik takibi yapilir.
  Hastanin sivi ihtiyaci insensibl sivi kaybina 4-6
  saatlik aralarla çikardigi idrar ilave dilerek
  hesaplanir.  Renal yetmezlikli oligürik bir
  hastada hipertansiyon, hipervolemi bulgulari,
  periferik ve pulmoner ödem varsa sivi ve
  elektrolit alimi kisitlanir.
• Diüretik kullanimi.. Yüksek doz loop
  diüretiklerinin, transsellüler Na'un aktif
  transportunu inhibe ederek tubül hücrelerinin
  oksijen kullanimini ve iskemik hücre hasarini
  azalttigi gösterilmistir. Loop diüretikleri
  kortikal kan damarlarinda vazodilatasyon yapar ve
  oksijenizasyonun düzelmesini saglar. Tubüler
  akimi artirir

40
(No Transcript)
41
Hiponatremi

• Hastanin Na degeri 120 mEq/lt ve altinda ise Na
  suplemantasyonu yapilir. Na ihtiyacinin
  hesaplanmasi (130-hastanin Na degeri) X Vücut
  Agirligi (kg) X 0.6 formülüyle hesaplanir ve
  3'lük NaCl solusyonu kullanilir.

42
Hiperkalemi

• Hiperkaleminin tedavisinde kalsiyum glukonat,
  sodyum bikarbonat, insulin-glukoz, iv. salbutamol
  ve total vücut potasyumunu azaltmaya yönelik iyon
  degistirici reçine kayeksalat kullanilmaktadir 

43

• Hiperfosfatemi  po kalsiyum karbonat  
• Hipokalsemi Hafif vakalarda tedavi gerekmez.
  Ancak semptomatik hastalarda kalsiyum glukonat

44

• ABYde diyaliz endikasyonlari
• Yeterli sivi tedavisine ragmen oligüri/anüri ve
  vücut agirliginin 10nundan fazla sivi yükü
  olmasi
• Hiperkalemi (K gt6.5 mmol(L)
• Tedaviye yanitsiz metabolik asidoz (pH lt7.1)
• Üremik ensefalopati
• Üremik nefropati/miyopati
• Tedaviye yanitsiz hipertansiyon
• Tedaviye yanitsiz konjestif kalp yetmezligi