DOGRUDAN G

1
DOGRUDAN GÖZETIMLI TEDAVI (DGT) UYGULAMALARI

• Dr. Özlem KEMAL DELIBAS
• Mersin Verem Savas Dispanseri Hekimi

2
Dogrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi (DGTS)

• Hükümetin kararliligi,
• Balgam yayma mikroskobisi yaparak pasif olgu
  bulma,
• Standart kisa süreli ilaç tedavisi uygulamak,
  rifampisin içeren rejimlerde idame döneminde ve
  bütün yeniden tedavi rejimlerinde dogrudan
  gözetimli tedavi (DGT) uygulama,
• Ilaçlarin düzenli, kesintisiz saglanmasi,
• Standart bir kayit ve raporlama sistemi.

3
Dogrudan Gözetimli Tedavi(DGT)

• Görevli bir kisinin, hastanin her doz ilacini
  yuttugunu gözlemesidir.
• Bu görevli, egitim almis ve denetlenen bir
  kisidir (Tercihen bir saglik personeli).
• Böylece hastanin tedaviye uyumu garantilenir, her
  doz ilaci içtiginden emin olunur.

4
Dünyada DGT

• 1950ler? Ilk denemeleri Hong Kongda basladi.
• 1960lar? Ilk kez düzenli olarak tüm hastalara
  ABDde Sbarbaro tarafindan uygulandi.

5
Dünyada DGT

• Dünya Saglik Örgütü (DSÖ), 1993 yilinda
  tüberküloz için küresel acil durum ilan
  etmesinin ardindan dogrudan gözetimli tedavi
  stratejisini (DGTS), tüberküloz kontrolünde en
  iyi program olarak kabul ederek tüm dünya
  ülkelerine önermistir.
• Hemen ardindan ise yapilan çalismalarla ülkeler
  tüberküloz ile mücadelede etkinligi çok daha
  önceden de ispatlanmis olan DGT uygulamasini
  standart tedavi olarak kabul etmisler ve hatta
  daha da ileri giderek kanunlarla zorunlu hale
  getirmislerdir.

6
Türkiyede DGT

• 2000 ? Nazilli VSD ilk uygulamayi kendi çabalari
  ile baslatti.
• 2002 ? DGTS Saglik Bakanliginca kabul edildi ve
  pilot uygulama egitimleri baslatildi.
• 2003 ? Aydin Nazilli, Izmir Esrefpasa, Samsun
  Bakanlik ve Samsun Dernek VSDleri pilot
  uygulamaya basladilar.
• 2006 ? Tüm Türkiye DGT uygulamasina geçti.

7
DGTnin Amaci

• Hastalanan kisilerin tamamen iyilesmesini
  saglamak
• Hastaligin saglikli bireylere bulasmasini önlemek
• Hastaliga yakalanan sayisini (morbiditeyi)
  azaltmak
• Hastaliga bagli ölümleri (mortaliteyi) azaltmak
• Ilaç direncini önlemek

8
NEDEN DGT?

• TB hastaligini diger hastaliklardan ayirt eden
  özelligi hava yolu ile bulasmasidir. Bu nedenle,
  hasta ile ayni havayi/ortami paylasmak
  yeterlidir.
• Toplumu korumak için, bulastirici olgularin
  tedavisinin garantilemesi ve böylece bulastirici
  kaynaklari bulastirmaz hale getirilmesi
  gereklidir.
• DGT uygulamasinin temel nedeni, hastalarin
  genellikle tedaviye uyumsuz olmalaridir.
  Hastalarin alti ay süreyle düzenli ilaç
  kullanmalari zordur.
• Eger ilaçlar hastaya aylik olarak verilir ve
  kendisinin içmesi istenirse tedavi basari
  oranlari 50-60lara kadar düsebilmektedir.

9
NEDEN DGT?

• Tedavi öncesi, hangi hastanin ilaçlarini düzensiz
  kullanacagini öngörmek de olanaksizdir. Hastanin
  egitim durumu, gelir durumu, sosyal konumu,
  yasadigi ortam, yas, cinsiyet gibi bir çok
  degisken bu durumu etkilemektedir.
• Sonuçta hangi hastalarin düzensiz tedavi
  alacagini önceden söylemek imkansizdir.
• Özellikle de tedaviye basladiktan sonra bir-iki
  ay gibi bir sürede hastalik bulgulari hizla
  düzelir ve hasta iyilestigini hissederek tedaviyi
  keser. Tedaviyi kesince, vücutta tümüyle
  temizlenmemis olan basiller çogalmaya baslar ve
  hastalik tablosu tekrar ortaya çikar.

10
NEDEN DGT?

• Eksik tedaviler ile bazi hastalar geçici olarak
  iyilesmeler olabilir, fakat bu hastalarda
  hastalik nüksetmektedir.
• Sonuçta tedavi basarisizliklari ortaya çikmakta,
  basil saçan hastalar toplumda serbestçe
  dolasmakta ve gelisen ilaç direnci,tedaviyi çok
  daha güç ve pahali hale getirmektedir. Bazi
  hastalar da kronik hastalar haline gelmektedir.
  Tüberkülozdan ölümler artmaktadir.
• Düzensiz tedavi kullanan hastalarda ilaç direnci
  ortaya çikmakta ve bulastirdiklari kisilere de bu
  ilaca dirençli basilleri nakletmektedirler.

11
NEDEN DGT?

• DGT uygulamasi ile tedavi tamamlama ve kür
  oranlari artarken hastalik insidansi hizla
  düsmektedir. Bunun yaninda nüks oranlari ve ilaç
  direnci oranlarinin da düstügü gösterilmistir.
• DGT ile yüksek tedavi tamamlama ve kür oranlarina
  erisilmekte, tedavi basarisizligi ve tedavi terk
  çok düsük oranlarda olmaktadir.
• Maliyet-etkililik analizlerinde de DGTnin
  gözetimsiz tedaviden daha iyi oldugu
  gösterilmistir.

12
Tedavide DGT esastir.
13
Dogrudan Gözetimli Tedavi(DGT)

• Kimler Gözetmen olabilir?
• - Hekim (VSD, ASM, TSM vb.)
• - Ebe-Hemsire (VSD, ASM, TSM vb.)
• - Saglik Memuru (VSD, ASM, TSM vb.)
• -Saglik Personeli Disinda (Ögretmen, Muhtar,
  Imam, Infaz Koruma Memuru, Eczaci, Komutan, Esnaf
  vb.)
• - Ev Halki (Es, Çocuk, Anne, Baba, Torun,
  Komsu, Is Arkadasi vb.)

- Egitim almis herkes!
14
Bir TB Hastasina DGT Nasil Yapilir?

• Tani TB hastasinin tanisi konulur, olgu tanimi
  yapilir, kayitlari doldurulur, tedavi rejimi
  belirlenir.
• Gözetim plani Hasta ile görüsen doktor, hastanin
  ikamet ettigi yer, yasi, cinsiyeti, isi ve diger
  özellikleri göz önünde bulundurularak ve hasta
  ile birlikte degerlendirme yapilarak hastaya en
  uygun gözetim yeri ve uygulayacak kisi
  belirlenir.

15
Bir TB Hastasina DGT Nasil Yapilir?

• Uygulama Hasta, doktor ve gözetmen bir araya
  gelerek uygulama plani yaparlar. Ilaçlar ve
  formlar gözetmene verilir. Uygulama baslar.
  Günlük ilaç içirilince ilaç içirme formu
  imzalanir.
• Sorunlar ve Çözümü DGT sürdürülürken ortaya
  çikan sorunlar da hasta ile birlikte
  degerlendirilir ve çözümler bulunur. Örnegin is
  degisikligi, adres degisikligi, karsilastigi
  güçlükler, vb. Gerekirse gözetmen degisikligi,
  ilaç içirme yeri degisikligi yapilabilir.

16
Bir TB Hastasina DGT Nasil Yapilir?

• Kontrol VSD'nde aylik kontroller belirtildigi
  sekilde yapilir.
• Denetim Her hasta için uygulanan DGT, zaman
  zaman denetlenir. Aile Sagligi Merkezlerinde hem
  hasta hem de gözetimi yapan kisi ile görüsülür.
  Evde uygulama yapiliyor ise, ani ev ziyaretleri
  ile ilaç sayimi ve çizelge kontrolü yapilir.
• Sonlandirma Tedavi tamamlaninca hastanin son
  balgami alinir, filmi çekilir.DGT izlem formlari
  kontrol edilir tedavi sonlandirilir

17
Genelge 2009 / 51 Uygulamasinda Esaslar

• Verem hastasina DGT uygulanmasi isleyisinden,
  hastanin ikamet ettigi ilin Il Saglik Müdürlügü
  sorumludur.
• DGTde en iyi gözetimcinin bir saglik personeli
  olmasi gerektigi ilkesinden hareketle verem
  hastasinin tedavisinde ildeki tüm saglik kurum ve
  kuruluslarinda çalisan her saglik personeli
  gözetimci olmak üzere görevlendirilebilecektir.
• DGTnin uygulanma kayitlarinin tutulmasi ve
  raporlanmasi islerini Il Saglik Müdürlügü
  Bulasici Hastaliklar Subesi yürütür.

18
Genelge 2009 / 51 Uygulamasinda Esaslar

1. DGTnin planlanmasi verem hastasinin dispansere
   kaydi sonrasinda dispanser doktoru, hastayi
   ilgili aile hekimine yönlendirir. Aile hekimi,
   hastaya DGT uygulamasi hakkinda bilgi verdikten
   sonra hasta ve ailesiyle görüserek hastanin
   yasi, genel durumu, çalisma hayati ve sosyal
   durumu dikkate alinarak ne zaman, kim tarafindan
   (DGT gözetmeni) ve nerede en uygun DGT uygulamasi
   yapilacagi kararlastirilir. Sonra EK-1de yer
   alan Tüberkülozlu Hasta ve DGT Bilgi Formu
   doldurularak ayni gün ilgili Verem Savasi
   Dispanserine ve Il Saglik Müdürlügü Bulasici
   Hastaliklar Subesine bildirir.

19
(No Transcript)
20
Genelge 2009 / 51 Uygulamasinda Esaslar

• Bulasici Hastaliklar Subesinde, gönderilen
  Tüberkülozlu Hasta ve DGT Bilgi Formu
  elektronik ortamda kaydedilir.
• Tedavi boyunca DGT uygulama detaylarindaki
  degisiklerde ve DGT gözetmeni degisikliginde ayni
  gün içerisinde EK-1 ile ilgili yerlere bildirimi
  yapilir.
• Hasta için VSDde hazirlanan ilaçlar ve EK-2de
  yer alan Aylik DGT Izlem Cetveli DGT
  gözetmenine ulastirilir. Ilaçlar ve izlem cetveli
  gözetmende kalir, hastaya teslim edilmez.

21
(No Transcript)
22
Genelge 2009 / 51 Uygulamasinda Esaslar

• Verem hastasi, DGT gözetmeni esliginde günlük
  ilaçlarini içer ve Aylik DGT Izlem Cetveline
  hasta ve DGT gözetmeni tarafindan günlük imzalar
  atilir ve ilaç içirilen yer ve saat yazilir.
• DGT gözetmeni, hastanin tedaviye uyumuna destek
  olur. Hastaya ilaçlarin içirilemedigi gün ilgili
  aile hekimine ve VSDne durumu bildirir. Ilgili
  aile hekimi veya dispanser hekimi tarafindan
  tedavisi amaciyla uygulanan DGTnin gerekli
  oldugu hususunda hastanin ikna edilmesi
  saglanmalidir.

23
Genelge 2009 / 51 Uygulamasinda Esaslar

• Hastanin kontrolleri VSD tarafindan yapilarak
  kaydedilir. Tedavideki degisiklik yapildiginda
  veya tedavi sona erdirildiginde VSD tarafindan
  ayni gün içerisinde Bulasici Hastaliklar Subesine
  ve aile hekimligi uygulanan illerde aile hekimine
  durum bildirilir.
• Verem Savasi Il Koordinatörü, her ayin ikinci
  haftasinda bir önceki ayda tedavi gören verem
  hastalarinin DGT bilgilerini EK-3teki Aylik DGT
  Durumu Çizelgesi ile Verem Savasi Dairesi
  Baskanligina gönderir.

24
Genelge 2009 / 51 Uygulamasinda Esaslar

• Verem Savasi Il Koordinatörü, hastalara DGT
  uygulanmasi için yukarida yazili olan sistemin
  kurulmasinda, standartlarin belirlenmesi,
  egitimlerin verilmesi ve izleme-degerlendirme
  çalismalarinda Il Saglik Müdürlügüne danismanlik
  yapar. Uygulamada karsilasilan sorunlarin
  çözümüne yardimci olur.
• Il Saglik Müdürlügü, ildeki DGT uygulamasini
  kontrol etmek amaciyla haberli veya habersiz
  izleme ve degerlendirme çalismalarini yürütür.
  Tespit edilen aksakliklarin hizla çözümlenmesini
  saglar.

25
Genelge 2009 / 52 Uygulamasinda Esaslar- 1

• Tüberküloz süpheli bireylerden, kriterlere uygun
  balgam örnegi alinacak ve alinan balgamin tetkik
  talebi Örnek Analiz Fisi ile yapilacaktir,
• Balgamlarin, uygun kosullarda saklanmasi
  saglanacaktir,
• Toplanan balgamlarin Verem Savasi Dispanseri
  laboratuarlarinda kriterlere uygun kabulü
  saglanacaktir,

26
(No Transcript)
27
Genelge 2009 / 52 Uygulamasinda Esaslar- 2

• Toplanan balgamlara Verem Savasi Dispanseri
  laboratuarlarinda direkt yayma yapilip, bunun
  Erlich-Ziehl-Neelsen yöntemiyle boyanmasi ile
  mikroskobik muayenenin 24 saatten önce yapilmasi
  saglanacaktir,
• Verem Savasi Dispanseri laboratuarinda yayma
  pozitifligi saptanan kisinin bu sonucu, Örnek
  Analiz Fisi ile birlikte ve telefonla ayni gün
  içinde balgamin verildigi saglik kurulusuna
  bildirilecektir,

28
Genelge 2009 / 52 Uygulamasinda Esaslar- 3

• Balgam örneginin direk yayma ve boyamadan sonra
  kültür ve ilaç duyarlilik testi yapilmak üzere,
  en kisa sürede (24 saat içerisinde), her il için
  belirlenen bölge tüberküloz laboratuarina
  nakledilmesi saglanacaktir,
• Hastalarin ve saglik çalisanlarinin balgam
  alinmasi, kabulü ve nakli hususunda biyogüvenlik
  ilkelerine uymasi saglanacaktir,

29
Genelge 2009 / 52 Uygulamasinda Esaslar- 4

• Birinci basamak saglik kuruluslarindan toplanan
  balgamlarin naklinde kriterlere uygun malzemeler
  kullanilacak ve belirlenen ilkelere uyulacaktir,
• Toplanan balgamlarin, Verem Savasi Dispanseri
  laboratuarina ulastirilmasi hususunda lojistik
  destek saglanacaktir,

30
Genelge 2009 / 52 Uygulamasinda Esaslar- 5

1. Birinci basamak saglik kuruluslarindan
   balgamlarin tasinmasi sirasinda Ek-9da örnegi
   verilen Numune Nakil Kayit Defteri
   kullanilacaktir,
2. Verem Savasi Dispanseri laboratuarlarinda
   tetkikin yapilip sonucun ilgili birinci basamak
   saglik kuruluslarina bildirilmesi konusunda
   sorumlu olacak personel görevlendirilecektir.

31
Numune Nakil Kayit Defteri
32
DGTde Sorunlar

• Hastaya bagli
• VSDye bagli
• AHye bagli
• ?

33
TESEKKÜRLER