Bases de la

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• Bases de la
• radiothérapie externe
• Dr Lamallem Hanah
• Clinique H.Hartmann

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Bases de la Radiothérapie

• Historique
• - 1895 rayons X (Röntgen)
• - 1896 radioactivité (Becquerel)
• - 1898 isolement du radium (Curie)
• Utilisation clinique
• - radiothérapie externe
• - curiethérapie

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Aspects biophysiquesde la radiothérapie
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Bases de la Radiothérapie

• Les radiations ionisantes créent
• des IONISATIONS dans la matière
• en arrachant des électrons
• aux atomes des molécules du milieu

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Bases de la Radiothérapie

• Rayonnements électromagnétiques
• quantum d énergie transportés par une onde
  électromagnétique à la vitesse de la lumière
• - Photons g
• - Photons X
• Rayonnements particulaires
• - Electrons
• - Protons
• - Neutrons

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Bases de la Radiothérapie

• Phase physique ionisations 10-15s
• Phase physico-chimique 10-5 s à 1s
• Radiolyse de l eau
• - formation de radicaux libres
• - lésions de l ADN et des membranes
• Phase cellulaire heures
• - réparation complète ou fautive EFFET
  DIFFERENTIEL
• - mort mitotique ou apoptotique
• Phase tissulaire jours à années
• effets aigus et tardifs

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Bases de la Radiothérapie

• Production des radiations ionisantes
• Utiliser des sources spontanément radioactives
• Co60
• 2 photons de 1.25 et 1.33 MV
• demie-vie 5.27 ans
• simple, coût modéré, maintenance réduite
• monoénergie et monorayonnement
• variation du débit
• déchet radioactif
• Les fabriquer

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(No Transcript)
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Bases de la Radiothérapie

• Production des radiations ionisantes
• Les fabriquer
• accélérateurs
• principe d un tube cathodique
• champ électrique de haute fréquence
• multiénergie et multirayonnements
• débit constant
• cher et soumis à autorisation
• maintenance longue et coûteuse

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(No Transcript)
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Indications généralesde la radiothérapie
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Données générales

• 160.000 patients en France sont traités par
  radiothérapie chaque année.
• 2/3 des malades porteurs dun cancer reçoivent
• une radiothérapie.

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Indications de la radiothérapie

• Visée curative
• 65 des indications
• Exclusive ex prostate
• Néoadjuvante ex rectum
• Post-opératoire ex ORL
• Prophylactique ex IPC

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Indications de la radiothérapie

• Visée palliative
• 35 des indications
• Antalgique ex métastases osseuses
• Décompressive ex sd cave supérieur
• Hémostatique ex vessie
• parfois curative col utérin

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Aspects techniquesde la radiothérapie
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Bases de la Radiothérapie

• Rôle du radiothérapeute
• Oncologique
• - poser les indications (multidisciplinarité)
• - surveiller les patients
• Technique
• Patient Appareil
• tumeur
• tissus sains

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Bases de la radiothérapie

• Techniques disponibles
• Radiothérapie classique urgences palliatives
• Radiothérapie conformationnelle simple
  STANDARD
• - vraie avec tumeur en place
• - post-opératoire
• - avec fusion dimages TEP et/ou IRM
• Radiothérapie complexe essais cliniques
• - avec modulation dintensité
• - avec asservissement respiratoire
• - stéréotaxique
• - avec imagerie fonctionnelle
• - protons et neutrons
• Irradiations corporelles totales
• Coopération imageur/radiothérapeute/physicien/tech
  nicien

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Bases de la radiothérapie

• Planning général irradiation conformationnelle
• Indication posée en RCP, confirmée en
  consultation
• Position de traitement et contention
• Acquisition des données anatomiques
• Contourages et balistique
• Dosimétrie et transfert des paramètres
• Simulation / clichés de contrôle
• Assurance qualité imagerie portale, maintenance
• Consultations de suivi / rôle des techniciens

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Bases de la Radiothérapie

• Acquisition anatomique
• position de traitement
• contention
• TDM dosimétrique
• fusion dimage

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Bases de la Radiothérapie

• Contention

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Bases de la Radiothérapie

• fusion dimage

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Fusion TDM IRM
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Bases de la Radiothérapie

• Définir le volume cible
• tumeur
• lit tumoral post-opératoire
• aires ganglionnaires de drainage
• cicatrice de voie dabord

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Bases de la radiothérapie Contourages
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Bases de la Radiothérapie

• Marges et expansions

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Bases de la Radiothérapie

• Balistique
• multiplier les portes dentrée

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Bases de la Radiothérapie

• DRR

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Bases de la Radiothérapie

• Définir le type de rayonnement
• photons / électrons / autres
• énergie rendement de profondeur

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(No Transcript)
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Bases de la Radiothérapie

• Dose et facteur temps
• dose en GRAY (Gy)
• fractionnement et étalement
• effet différentiel
• - classique 2 Gy /f 9 à 10 Gy/sem
• - hyperfractionné
• - accéléré

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Bases de la Radiothérapie

• courbes isodoses

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Bases de la Radiothérapie

• courbes isodoses

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Bases de la Radiothérapie

• protection des organes à risque (I)
• exclusion du volume cible
• ex de la réduction médullaire
• caches personnalisés focalisés (Cerrobend)
• collimation multilames
• IMRT
• radioprotecteurs amifostine

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Bases de la Radiothérapie

• protection des organes à risque (II)
• doses seuil
• établies pour le fractionnement classique
• fonction de chaque tissu
• rôle du volume d irradiation

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Bases de la Radiothérapie Caches
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(No Transcript)
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Bases de la Radiothérapie

• Simulation centrage
• à partir de la dosimétrie prévisionnelle
• matérialisation cutanée
• clichés radiologiques correspondants

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Bases de la Radiothérapie

• Vérification de la réalisation du traitement
• contrôle informatique des paramètres
• clichés de contrôle ( gammagraphies )
• imagerie portale
• dosimétrie in vivo

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Bases de la Radiothérapie

• Imagerie portale

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Bases de la Radiothérapie

• Surveillance en cours de traitement
• effets aigus
• fonction de la topographie
• pendant et dans les 3 mois
• traitement symptomatique
• guérison sans séquelles
• non prédictifs des effets tardifs

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Bases de la Radiothérapie

• Surveillance après traitement
• effets tardifs séquelles
• fonction de la topographie
• après 6 mois parfois très tardif
• fibrose radique / récidive
• perte de la fonctionnalité du tissu atteint
• PAS de traitement prévention

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Effets indésirables de la radiothérapie

• Effets aigus
• pendant et dans les 3 mois
• Effets tardifs
• au-delà de 6 mois

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Effets indésirables aigus de la radiothérapie

• fonction de la topographie anatomique
• dans le territoire irradié
• fonction de la dose de RT
• progressifs et décalés dans le temps
• fonction du patient
• chirurgie préalable
• pathologie propre à un organe

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Effets indésirables aigus de la radiothérapie

• potentialisés par la CT concomitante
• guérissent sans séquelles
• non prédictifs des séquelles
• affectent la compliance
• consultation hebdomadaire
• traitements symptomatiques
• ne doivent pas faire arrêter le traitement

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Effets indésirables aigus de la radiothérapie

• atteinte des tissus à renouvellement rapide
• - VADS mucite, oesophagite
• - intestin diarrhée
• - vessie cystite
• réaction inflammatoire
• - peau rougeur
• - sein œdème
• - SNC HTIC
• - bronche toux

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Effets indésirables aigus de la radiothérapie

• Traitements symptomatiques
• Hydratation
• Nutrition courbe de poids
• Antalgiques
• Topiques cutanés
• Corticothérapie
• Eliminer une complication dautre nature
  (infection urinaire, fistule, complication de la
  CT )

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Effets indésirables aigus de la radiothérapie

• Soins infirmiers-consultation manip
• Information du patient  rôle propre
• Protocoles écrits (conseils dhygiène) soins
  cutanée, régime alimentaire,
• Conseil dhabillement
• Préciser linconfort possible lié aux effets
  secondaires
• Ne pas ôter les marques de repérages des champs
  dirradiations si non tatoués
• Sassurer de sa bonne compréhension  démarche
  éducative .
•  

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Effets indésirables aigus de la radiothérapie
Soins infirmiers-consultation manip Soins
locaux cutanés  prescription médicale Pas de
traitements préventifs, visite médecin
hebdo Application de Biafine (en couche
épaisse) au moins 3 heures après la séance
voire la veille au soir, sur la zone
irradiée En cas dérythème, application de
pommade aux corticoïde type Ultralan /
Diprosone avec /- administration dun
analgésique Si radiodermite exsudative ou
ulcération avec suintement  assécher les
zones ulcérées en appliquant de lEosine
aqueuse à 2 association dun traitement par
voie générale
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Effets indésirables aigus de la radiothérapie
Soins infirmiers-consultation manip Soins lésions
des muqueuses    Muqueuse buccale  érythème,
aphte, mucite, ulcération, stomatite, troubles de
déglutition.   Hygiène bucco-dentaire  Soins
dentaires avant traitement et application de gel
fluoré sur les dents tous les jours, Bains de
bouche après chaque repas, Bicar pur ou mélangé
avec un antifungique ou antibiotique, Si
déglutition difficile (douleur des
radiomucites)  aspirine ou AINS, antalgique, Si
alimentation impossible pose dune sonde
gastrique pédiatrique avec alimentation liquide
voire gastrostomie pour mise au repos de la
muqueuse buccale et maintien dun poids
correct, Conseil diététique (surveillance du
poids, humecter les aliments, eau ), contre
la sécheresse buccale /- substitut salivaire
aqueux et/ou en gel.    
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Effets indésirables aigus de la radiothérapie
Soins infirmiers-consultation manip Autres
muqueuses   gynécologique, rectale,
digestive Injection vaginale, Traitement des
candidoses en cas de surinfection, Application de
pommade locale au niveau rectal si sigmoïdite ou
rectite, Protecteur gastrique, antispasmodique,
antiseptique intestinaux, anti-diarrhéique si
diarrhée, régime adapté sans gluten, sans résidu,
sans épice.
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Effets indésirables de la radiothérapie

• Effets tardifs (I)
• fonction de la topographie anatomique
• dans le territoire irradié
• fonction de la dose de RT
• fonction de la technique de RT
• fonction du patient
• chirurgie / RT préalable
• pathologie propre à un organe
• maladie de système

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Effets indésirables de la radiothérapie

• Effets tardifs (II)
• non potentialisés par la CT concomitante
• responsables des séquelles
• PAS de traitement curatif
• PREVENTION

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Effets indésirables de la radiothérapie

• Effets tardifs (III)
• atteinte des tissus à renouvellement lent
• - neurone
• - foie
• - rein
• formation dune FIBROSE
• parenchyme non fonctionnel
• tissu cicatriciel de remplacement
• difficulté diagnostique avec une récidive
• aggravée par la biopsie

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Effets indésirables de la radiothérapie

• Effets tardifs (IV)
• PAS de traitement curatif
• Information du patient
• Connaître et respecter les doses seuils
• - moelle 45 Gy
• - poumon 20 Gy
• - ovaire 5 Gy
• - cristallin 3 Gy
• - rein 17 Gy
• - foie 30 Gy
• Notion d histogrammes doses volumes

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Effets indésirables de la radiothérapie

• Effets tardifs (V)
• Les principaux tableaux cliniques
• section de moelle
• pneumopathie radique I Respiratoire
• grêle radique occlusion malabsorption
• rectite radique
• cystite radique
• stérilité
• cataracte
• troubles endocriniens
• A part, les complications pédiatriques

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Effets indésirables de la radiothérapie

• Effets tardifs (VI)
• Les effets à très long terme
• effets carcinogènes
• sarcomes radio-induits
• cancers du sein
• cancers de lestomac
• effets mutagènes

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Bases de la Radiothérapie

• Optimisation des étapes techniques
• contention
• TDM spiralé
• définition des marges GTV / CTV / PTV
• Superposition simulation / IP
• repositionnement automatique
• limitation des mouvements de lorgane
• IMRT

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Optimiser la radiothérapie
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Les mouvements respiratoires
Variations anatomiques en respiration libre et
en apnée
RL
Apnée
diaphragme
diaphragme
rein
rein
60
Les mouvements respiratoires

• Conséquences anatomo-physiologiques
• et dosimétriques du blocage de la respiration
• amélioration de la qualité des images TDM
• - disparition du flou cinétique
• - amélioration du contourage
• modifications anatomiques
• - meilleure visualisation du diaphragme et de
  la paroi
• - ouverture des petites bronches et levées des
  atélectasies partielles au contact de la T
• - dégagement de la T de la moelle (T
  postérieure)
• augmentation du volume pulmonaire
• diminution du V20 et
• amélioration de la couverture dosimétrique

inspiration
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La radiothérapie asservie à la respiration

• Bloquer la respiration
• Doit être appliquer lors du TDM dosimétrique
• Fenêtre choisie 80 du VRI
• TDM en respiration libre de sauvetage 
• Accessible à plus de 80 des patients
  (pneumonectomisés compris)
• Phase dapprentissage

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Bases de la Radiothérapie

• IMRT

63
RC avec modulation dintensité
64
RC avec modulation dintensité
Exemple du mésothéliome
65

• Définition de la radiothérapie stéréotaxique
• Irradiation externe par de multiples
  minifaisceaux de radiations ionisantes
  convergents non coplanaires sur une cible de
  petit volume 3 cm, avec immobilisation à l'aide
  d'un cadre stéréotaxique servant de base
  géométrique de référence.
• Acquisition de l'image du volume cible dans la
  même position que lors du traitement avec le même
  cadre stéréotaxique.
• Planification dosimétrique 3D avec forte dose sur
  l'isodose de référence (12 à 25 Gy à 1 séance, 40
  à 60 Gy en 3 à 8 séances )

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Cyberknife

• Bras robotisé porteur dun accélérateur
  miniaturisé de 6 MV 1
• 6 axes de libertés (3 translations, 3 rotations)
  1200 à 1320 positions de traitement.
• 12 collimateurs circulaires de 5 à 60 mm, dont 3
  différents pouvant être utilisés au cours du même
  traitement.
• table robotisée "Robocouch
• Précision par contrôle en temps réel 0,95 mm
  (lésion peu mobile) à 1,5 mm (lésion mobile)
• Durée 30 à 120 minutes

H 3 m, l x L 6,4 x 6,7 m.
1
2
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Cyberknife Exemple de dosimétrie
30 Gy en une fraction
Lille Nancy sous légide de lINCa Nice
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Curiethérapie I
69
Curiethérapie II
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Exemple de Curiethérapie Gynécologie
la patiente a été opérée  hystérectomie Il ne
reste quune cicatrice, cest une curiethérapie
du fond vaginal. Le principe est de placer une
ligne radioactive à ce niveau Curiethérapie haut
débit. Bille iridium 192, projecteur de source
la patiente na pas été opérée  lutérus et le
col sont en place, il sagit dune curiethérapie
urétéro-vaginale. Le principe est de placer une
ligne radioactive au niveau du col. Bas débit
(fils de césium 137), hospitalisation en chambre
protégée. Soins quotidiens  
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Exemple de Curiethérapie Gynécologie
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Exemple de Curiethérapie Gynécologie
Bas débit Haut débit
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Exemple de Curiethérapie prostate
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Exemple de Curiethérapie prostate
Le volume exact de votre prostate doit être
déterminé par une échographie endorectale. Il
permet de définir le nombre de grains radioactifs
nécessaire à votre traitement.La mise en place
des grains se fait sous anesthésie et vous devez
donc, comme pour toute procédure, être vu en
consultation d'anesthésie.Un examen d'urines
(ECBU) permettra de vérifier leur stérilité
(absence d'infection).
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Soins infirmiers généraux
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MERCI