Antibiotikaresistens

1
Antibiotikaresistens

• Orsaker
• Konsekvenser
• Åtgärder

Eva Melander, hygienläkare Verksamhetschef,
Vårdhygien Skåne
2
www.skane.se/strama
3
Upptäckt av antibiotika

• Enorma medicinska vinster
• Minskad sjuklighet och dödlighet i bakteriella
  infektioner
• Förutsättning för modern sjukvård
• Avancerad kirurgi
• Cytostatikabehandling
• Transplantationer
• Neonatalvård

4
Introduktion av nya grupper av antibiotika
Trimetoprim
Streptograminer
Oxazolidinoner
Kinoloner
Glycopeptider
Linkosamider
Lipopeptider
Kloramfenikol
Tetracykliner
Makrolider
Karbapenemer
Aminoglykosider
Penicilliner
Cefalosporiner
Sulfa
1930 1940 1950
1960 1970 1980
1990 2000
5
Antibiotikaresistens är en oundviklig konsekvens
av antibiotikabehandling
6
Resistensutveckling

• Hur blir en bakterie resistent?
• Mutation
• slumpartade punktmutationer
• 1/10 000 000 bakteriedelningar
• Förvärvande av resistensgen
• Bakterien har förvärvat genetiskt material som
  medför resistens

7
Hur förvärvas resistensgener?Betydelse av
resistensmekanism

• Kromosomal
• genom celldelning/arv
• inom arten
• Överförbar
• genetiskt material överförs mellan bakterier
• inom och mellan arter
• ofta plasmidmedierad

8
Resistensutveckling
Selektion
Under antibiotikatryck selekteras resistenta
bakterier fram Normalflora och känslig flora
slås ut och då lämnas nisch kvar för resistenta
bakterier
antibiotika
antibiotika



























bakterie som utvecklat resistens
9
Resistensutveckling

• Uppkomst
• Spontan mutation
• Utbyte av resistensgener mellan baktierier
• Selektion
• Under antibiotikatryck selekteras resistenta
  bakterier fram
• Normalflora och känslig flora slås ut och då
  lämnas nisch kvar för resistenta bakterier
• Spridning
• Spridning mellan människor familj, dagis,
  sjukvård
• Utbrott med spridningsbenägna stammar
• Endemisk situation

10
Resistensutveckling
Andel resistenta stammar
50
4
3
10
2
1
TID
11
Antibiotikaresistenta bakterier -konsekvenser

• Ökad sjuklighet i bakteriella infektionssjukdomar
• Ökad dödlighet
• pga fördröjda eller uteblivna behandlingsresultat
• Ökade kostnader
• pga dyrare antibiotikabehandling, längre
  vårdtider och ökat behov av sjukvårdsresurser
• Förlorad förutsättning för modern sjukvård

12
Spridning av totalresistenta E. coli/ K.
pneumoniae från Indien till UK, USA och Tyskland
The latest threat in war on antimicrobial
resistance
Karbapenemaser bryter ner alla
betalaktamantibiotika
Are you ready for a world without antibiotics?
New superbug found in UK hospitals
"Super-Bakterium" auch in Deutschland
The Lancet Infectious Diseases August 11, 2010
13
MRSAMeticillinresistenta Staphylococcus aureus
Normalflora hud, näsa, svalg Sårinfektion,
bölder, sepsis
Resistensmekanism utbytt penicillinbindande
protein (PBP2a), betalaktamantibiotika kan ej
binda in
Resistensen medför resistens mot samtliga
penicilliner, cefalosporiner och
karbapenemer Kromosomal (celldelning/arv) Ibland
multiresistenta
Miljö Kan överleva länge (veckor)
14
Antibiotikaval vid meticillinsensitiva (MSSA) och
meticillin resistenta S aureus (MRSA)
MSSA säkert val före resistens- bestämning MRSA säkert val före resistens- bestämning Efter resistens- bestämning
Ekvacillin Heracillin Zinacef Claforan Cefamox Tienam Meronem Tazocin Vancocin Zyvoxid Vancocin Zyvoxid Dalacin Fucidin Aminoglykosider Trimetoprimsulfa Kinoloner Rifampicin
15
Andel meticillinresistenta Staphylococcus aureus
(MRSA) i blododlingar 2009
16
När England och Wales förlorade slaget mot
MRSA Mindre av vårdplatser, isoleringsrum,
personal, tid Mer av epidemiska MRSA-stammar
(EMRSA-15 och 16)
Källa Health Protection Agency.
17
Smittskydd Skåne 2010 - Eva Gustafsson
18
Smittskydd Skåne 2010 - Eva Gustafsson
19
VRE Vankomycinresistenta enterokocker
E faecium, E faecalis Bärarskap Normalflora i
tarm Låg sjukdomsframkallande förmåga UVI,
sepsis, IVA-patienter
Resistenmekanism utbytt aminosyra i byggsten i
cellväggen, vankomycin kan ej binda in
Enterokocker naturligt resistenta mot de flesta
antibiotika Vankomycinresistens medför stora
behandlingsproblem
Miljö kan överleva länge (veckor) Svår att städa
bort
20
Enterococcus faecium vankomycinresistens i
blododlingar (VRE)
21
VRE i Sverige anmälda fall
22
ESBL (Extended Spectrum Betalactamase)
producerande bakterier
E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus,
Salmonella Bärarskap Normalflora i tarm (även
gris, kyckling, nötkreatur) Urinvägsinfektion,
sepsis, mm
Resistensmekanism Bakterien bildar ett enzym
(betalaktamas) som bryter ner alla penicilliner
och cefalosporiner
Resistensen är överförbar mellan bakterier Ofta
multiresistenta
Miljö överlever kort tid
23
Antibiotikaval vid ESBL-produktionExtended
Spectrum BetaLactamase enzym som bryter ner
betalaktamantibiotika
E-coli Klebsiella Proteus ESBL Multiresistent ESBL
Amimox Trimetoprim Selexid Furadantin Ciprofloxacin Cefadroxil Zinacef Claforan Fortum Tazocin Nebcina Tienam/Meronem Trimetoprom Furadantin Ciprofloxacin Nebcina Tienam Tienam/Meronem
24
Klebsiella pneumoniae cefotaxim/ceftazidim
resistens i blododlingar
25
Klebsiella pneumoniae karbapenemresistens i
blododlingar 2009
26
Smittskydd Skåne 2010 - Eva Gustafsson
27
Vad gynnar spridning av resistenta bakterier?

• Selektion
• Hög och ensidig antibiotikaförbrukning
• Spridning
• Bristande hygienrutiner
• Asymtomatiskt bärarskap
• Spridningsbenägna bakteriestammar
• Överbeläggning/trängsel
• Hög arbetsbelastning/slarv med hygienrutiner

28
Hur förebygga spridning av resistenta bakterier i
vården?

• Basala hygienrutiner
• Gäller allt patientnära arbete
• Identifiera smittbärare (provtagning/screening av
  risk patienter)
• Misstänkta/kända smittbärare
• Specifika vård-, städ-, tvätt-, avfalls-rutiner
• Specifik placering Isolering/enkelrum
• Kommunikation/information
• Epidemiologisk övervakning

29
Ett bärarskap av resistenta bakterier syns
inte. Smittvägen är kontaktsmitta.
Därför

• Gemensamma hygienregler för allt patientnära
  arbete i Region Skåne.
• Gäller alla personal-kategorier

30
Basala hygienrutiner
Handhygien Handdesinfektion före och efter patientkontakt före rent och efter smutsigt arbete före användning av handskar inför rent arbete alltid efter användning av handskar Handtvätt med tvål och vatten när händerna känns smutsiga eller har synlig smuts alltid efter vård av patient med diarré och/eller kräkningar
Handskar Engångshandskar ska användas vid risk för kontakt med kroppsvätskor och utsöndringar.
Skyddskläder Skyddskläder ska användas vid risk för kontamination av arbetsdräkten.
Arbetskläder I patientnära arbete ska arbetskläderna vara kortärmade och bytas dagligen eller oftare vid behov.
31
Riktlinjer för handläggning av patienter med
resistenta bakterier på sjukhus i Region Skåne
Provtagning Vem? Hur? Placering av
patient Rutiner på akuten, mottagning,
vårdavdelningar
Utarbetat av Vårdhygien, Smittskydd och
infektionsklinikerna i Skåne
www.skane.se/vardhygien
32
Resistenta bakterier - smittspridning

• Ökad risk för smittspridning
• Sår, eksem, hudlesioner
• Katetrar, kanyler, CVK, (ej PVK)
• KAD, RIK
• Dränage, stomier, andra konstgjorda öppningar
• Urin och faecesinkontinens
• Diarré
• Överlevnad i miljön
• Olika beroende på bakterie-art eller -typ

33
Vad föranleder provtagning av patient för MRB?

• Utlandsvård
• Tidgare enbart MRSA. Nytt PM MRB generellt
• Vård på vård- eller omsorgsenhet i Sverige med
  känd MRB spridning
• Riktad screening för aktuell MRB
• Just nu inga sjukhus med okontrollerad spridning
• Tidigare bärare av MRB
• Ny inläggning på sjukhus

34
Vilka patienter ska screenas för MRB efter
utlandsvård?

• Patient som under de senaste 6 månaderna
  vårdats/behandlats utomlands
• på sjukhus, sjukhem eller barnhem under ett dygn
  eller mer
• med avancerad poliklinisk behandling, tex
  hemodialys
• för sår/hudskada, hudinfektion eller fått
  urinkateter insatt vid polikliniskt besök

35
Provtagning screening av utlandsvårdad patient

• MRB screen utlandsvård
• Yttre näsgången, svalg, perineum, rectum
• 4 COPAN pinnar, varav rectumprovet med synlig
  feaces på pinnen
• Om de förekommer ta även prov från
• Sår, eksem, hudlesioner, katetrar, infarter,
  stomier, andra konstgjorda öppningar
• 2 COPAN pinnar per lokal
• KAD
• urin

36
Placering av patient med känd/misstänkt
MRBDiskuteras alltid med vårdhygien/infektionskon
sult

• Infektionsklinik isolering
• Ordinarie vårdavdelning isolering
• Ordinarie vårdavdelning enkelrum med egen dusch
  och toalett
• Ordinarie vårdavdelning- samvård med andra
  patienter egen toalett
• Placering beror på typ av bakterie och förekomst
  av riskfaktorer för spridning hos patienten

37
I. Isoleringsvård på infektions-klinik II. Isoleringsvård på respektive klinik III. Vård i eget rum med egen toalett Hygienkrav på patienten IV. Samvård med egen toalett Hygienkrav på patienten
Misstänkt MRB efter utlandsvård Patienter med riskfaktorer Inga riskfaktorer
MRSA misstänkt eller konstaterad Patienter med riskfaktorer Inga riskfaktorer Misstänkt MRSA Konstaterad MRSA efter samråd med Vårdhygien
VRE misstänkt eller konstaterad Patienter med riskfaktorer Inga riskfaktorer
ESBL misstänkt eller konstaterad Patienter med riskfaktorer Diarré, faeces-inkontinens, tarmstomi Patienter med riskfaktorer UrininkontinensKAD, RIK, dränage, omläggnings-krävande sår Inga riskfaktorer
38
Var ska patienten vårdas?

• Isoleringsvård
• Vistas på rummet med stängd dörr
• Enkelrumsvård
• Patienten får vistas i gemensamma utrymmen,
  förutsatt god följsamhet till givna hygienrutiner
• Samvård med andra patienter
• Stor sal, egen toalett

39
Hygienkrav på patienten för vistelse i gemensamma
lokaler

• Utvalda patienter med VRE eller ESBL som kan
  upprätthålla god personlig hygien och följa
  hygieninstruktioner kan vistas i gemensamma
  utrymmen Personal på vårdavdelningen informerar
  och kontrollerar att patienten kan följa
  hygieninstruktionerna.
• Patienten ska tillämpa noggrann handhygien med
  handdesinfektion och inte med sina händer vidröra
  KAD, dränage, sår etc.
• Patienten ska dagligen byta till rena kläder.
• KAD och dränage ska bäras under kläderna. Sår ska
  vara väl omlagda med rena täckande förband.
• Patienter som får vistas i gemensamma lokaler kan
  äta i gemensam matsal. Maten serveras av
  personalen. Patienten ska följa givna
  hygieninstruktioner (se 4.3 sid 7).
• Om inte riskfaktorer kan åtgärdas och patienten
  inte upprätthålla god hygien ska patienten vistas
  på vårdrummet

40
Vårdrutiner övrigt

• Specifika rutiner för
• Städ
• Tvätt
• Mat
• Avfall
• Material/utrustning/hjälpmedel

41
Screening av personal/studenterGäller enbart MRSA

• Personal, studerande, gästarbetande, forskare
  inför aktivt deltagande i patientvård
• Provtas om man
• Under de senaste 6 månaderna vårdats/behandlats
  utomlands eller där okontrollerad spridning av
  MRSA förekommer i Sverige
• på sjukhus eller sjukhem ett dygn eller mer
• med avancerad poliklinisk behandling tex
  hemodialys
• för sår/hudskada, hudinfektion eller fått
  urinkateter insatt vid polikliniskt besök
• Under de senaste 6 månaderna arbetat eller
  praktiserat i vård och omsorg (inklusive
  äldreomsorg eller barnhem) utanför Sverige eller
  där okontrollerad spridning av MRSA förekommer i
  Sverige

42
www.skane.se/vardhygien
43
En svår balansgång
Globala behovet av effektiva antbiotika
Individens bästa
Omdömesgill antibiotikaanvändning
Butler C et al. JAC 2001 48435440
44
Antibiotikaanvändning när gör det nytta?
45

• Använd terapiriktlinjer!
• Verksamt mot rätt bakteriella agens
• Når den vävnad som är infekterad
• Ingen onödig resistensutveckling
• Ingen onödig påverkan på normala bakteriefloran
• www.skane.se/lakemedelsradet

46
Vad göra?
Nya antibiotika
Skärpt hygien
Identifiera riskpatienter
Epidemiologisk övervakning
Rationell antibiotikaanvändning
47
Ett framtida orosmoln?