TUBERCULOSIS

1

• TUBERCULOSIS
• Y VIH
• Experiencia de MSF
• Oscar Bernal
• GRAAL Mayo 2005

2
TBC Y VIH

• Epidemiología y características de la coinfección
  VIH/TBC
• Integración de los programas de TBC y VIH/SIDA
• Presentación clínica
• Problemas diagnósticos
• Peculiaridades en la prevención y tratamiento de
  la TBC en personas seropositivas. Interacciones
  con el TARV

3
Estimación de la tasa de incidencia de TBC, año
2000
Tasa por 100 000
4
Prevalencia de la coinfección VIH-TBC, 2000
Source Corbett EL, Watt CJ, Walker N, Maher D,
Raviglione MC, Williams B, Dye C. (submitted for
publication).
5
Prevalencia del VIH en la población general y en
pacientes con TBC
País VIH (adultos, 97) VIH/TB
(97) China 0,06 0 Indonesia 0,05 1 Per
u 0,56 2 India 0,82 3 Nigeria 4,12
14 RD Congo 4,35 25 Ethiopia 9,31 30 T
anzania 9,42 37 South Africa 12,91 45 Ug
anda 9,51 50 Zimbabwe 25,84 65 Report on
the epidemic of HIV/AIDS. UNAIDS WHO. June
1998. JAMA 1999 282677-686
6
CASOS TUBERCULOSIS Sudáfrica, Malawi y Tanzania
450
400
350
300
250
Casos TBC/100 000 población
200
Sud Africa
150
Malawi
100
Tanzania
50
0
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
7
Principales complicaciones infecciosas en
pacientes VIH de paises con pobres recursos
económicos
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TBC Y VIH

• Epidemiología y características de la coinfección
  VIH/TBC
• Integración de los programas de TBC y VIH/SIDA
• Presentación clínica
• Problemas diagnósticos
• Peculiaridades en la prevención y tratamiento de
  la TBC en personas seropositivas. Interacciones
  con el TARV

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Interacción TBC y VIH

• Interacción entre ambas epidemias.
• Interacciones clínicas entre ambas enfermedades.
• Interacción entre programas
• influencia del VIH en los programas de TBC
• influencia de la TBC en los programas de VIH

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IMPLICACIONES?

• Intervenciones para reducir las muertes por TBC
  en pacientes VIH
• Diagnóstico y tratamiento de IO
• Tratamiento preventivo con Cotrimoxazol
• Terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA)

11
Niveles de integraciónUn solo programa2
programas con servicios comunesMejora de
comuniación
12
TRATAMIENTO TBC

• Tipo de protocolo (6, 8, 9 meses, intermitente)
• Rifampicina durante todo el tratamiento.
• Organización (detección de casos, seguimiento
  pacientes)
• Calidad (medicamentos, laboratorios)

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TBC Y VIH

• Epidemiología y características de la coinfección
  VIH/TBC
• Integración de los programas de TBC y VIH/SIDA
• Presentación clínica
• Problemas diagnósticos
• Peculiaridades en la prevención y tratamiento de
  la TBC en personas seropositivas. Interacciones
  con el TARV

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Efecto del VIH en la TBC

• El VIH acelera la progresion a TBC.
• Pacientes VIH coinfectados riesgo anual de
  desarrollar TBC del 5-15
• Incrementa la tasa de recurrencia
• El VIH incrementa el riesgo de muerte
• más formas clínicas extrapulmonares y mayor
  frecuencia de formas pulmonares con baciloscopia
  -

15
(No Transcript)
16
Efectos de la TBC en la infección VIH

• Es la infección oportunista más frecuente
• En cualquier momento de la infección por VIH
• Causa de muerte más frecuente en pacientes VIH
• Acelera la evolución de la infección por VIH
• Una de cada tres personas VIH desarrollará
  enfermedad TBC

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TUBERCULOSIS PULMONAR TÍPICA, VIH (-), SIN
INMUNODEPRESIÓN INFILTRADO APICAL BILATERAL
18
TUBERCULOSIS PULMONAR ATÍPICA, VIH (), CON
INMUNODEPRESIÓN, RX PÓSTERO-ANTERIOR INFILTRACIÓN
LÓBULO MEDIO DERECHO
19
INFILTRADO INTERSTICIAL BILATERAL PCP, TB
MILIAR, NEUMONÍA ATÍPICA, ETC... (IMPORTANTE
DIFERENCIAR POR LA CLÍNICA)
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TBC Y VIH

• Epidemiología y características de la coinfección
  VIH/TBC
• Integración de los programas de TBC y VIH/SIDA
• Presentación clínica
• Problemas diagnósticos
• Peculiaridades en la prevención y tratamiento de
  la TBC en personas seropositivas. Interacciones
  con el TARV

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Métodos diagnósticos

• Baciloscopia observación microscópica BAAR.
  Sensibilidad en la vida real 45-60.
• Test tuberculina (PPD) screening para TBC
  latente
• Anatomía patológica granulomas
• Rx tórax
• Tests serológicos
• Concentración con clorine
• Fastplaque
• Cultivo (MGIT)
• Métodos moleculares PCR.

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Baciloscopia negativa TBC extrapulmonar

• Alta incidencia de baciloscopia negativa y TBC
  extrapulmonar en el paciente VIH
• Alternativas diagnósticas?

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Screening activo de la TBC en pacientes
seropositivos para el VIH

• Tos crónica (gt 3 semanas) ??
• VCT
• Seguimiento en la clínica
• Agentes de salud comunitarios

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Screening factible ?

• Clinico? Muestras de esputo? Rx tórax ? PPD ?
• Inconvenientes mayores
• Rx de tórax
• PPD

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TBC Y VIH

• Epidemiología y características de la coinfección
  VIH/TBC
• Integración de los programas de TBC y VIH/SIDA
• Presentación clínica
• Problemas diagnósticos
• Peculiaridades en la prevención y tratamiento de
  la TBC en personas seropositivas. Interacciones
  con el TARV

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Influencia del VIH en el tratamiento de la TBC

• Respuesta idéntica a regímenes cortos de
  rifampicina en pacientes VIH y -
• Mayor mortalidad en pacientes VIH pero debido en
  general a otras condiciones que la TBC
• Mayores efectos secundarios en los pacientes VIH
• La tioacetazona se ha abandonado para el
  tratamiento de la TBC debido a los severos
  efectos adversos en pacientes VIH

27
Recurrencia de la TBC después de completar el
tratamiento

• La recurrencia de la TBC después de completar un
  tratamiento corto es más elevado entre los
  pacientes VIH (9 en Malawi)
• re-infección o recaída ?

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Profilaxis con isoniacida (IPT)

• Reducción en la incidencia de infección TBC en
  pacientes coinfectados VIH/TBC (OR 0.54, 95 CI
  0.39-0.76)
• Parece no tener un efecto en el riesgo de muerte
• Descartar TBC activa
• Alternativa a la INH rifampicina pirazinamida
  2 meses??
• (Wilkinson D Drugs for preventing tuberculosis in
  HIV infected persons (Cochrane Review)
• Rifampin and pyrazinamide vs isoniazid for
  prevention of tuberculosis in HIV-infected
  persons. Gordin F et al. JAMA 20002831445-1450.

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Argumentos para realizar el VCT del VIH en
pacientes TBC

• Riesgo elevado de coinfección TBC/VIH en Africa y
  Asia
• El conocimiento del status VIH del paciente TBC
  puede reducir comportamientos de riesgo
• Mejor diagnóstico y tratamiento de otras
  infecciones relacionadas con el VIH
• Prevención de otras infecciones (cotrimoxazol)
• Evitar drogas asociadas con mayor riesgo de
  efectos adversos

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Profilaxis con Cotrimoxazol

• Disminución de la enfermedad y muerte en Côte
  d'Ivoire
• Disminución de muertes entre los pacientes TBC en
  tratamiento en Malawi rural

Godfrey-Faussett P. District-randomized phased
implementation strengthening the evidence base
for cotrimoxazole for HIV-positive patients. AIDS
2003,171079-1081
31
Tratamiento ARV y TBC

• El ARV reduce el riesgo de TBC
• Potenciales interacciones entre rifampicina y
  ciertas clases de ARV
• Reacción paradójica con la administración
  simultánea de ARV y drogas anti-TBC
• La reconstitución inmunológica puede conllevar
  una exacerbación temporal de los síntomas
• El TARGE se administra en estadíos tardíos de la
  infección por el VIH lt 250 CD4)

32
Cuando empezar ?  

• Siempre comenzar con Tuberculosis
• ART a las 2, 4 semanas o al finalizar tratamiento
  TB (CD4, clínica)
• Si ya esta tomando ART cambiar NVP por EFZ
• Continuar con NVP ?

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MECANISMO DE FALLO DE ADHERENCIA
No confidencial. No educación. No acceso. No
calidad del servicio de salud. Costes
? Estrategia no basada en el paciente
Deterioro de la percepción de la enfermedad
Estigma / Tabú (incurable, contagio)
Círculo vicioso
RECAÍDA MUERTE
Abandono de tratamiento cuando hay mejoría
Fuente Social Science and Medicine, vol. 50, p.
247-254, 2000. TB in Pakistan Socio-cultural
constraints and opportunities in treatment.
34
ESTIGMA

• Asociación por parte de la comunidad entre la TBC
  y el SIDA

35
(No Transcript)