Strategies to increase global coverage of essential vaccines

1
Colegio de Médicos de Bizkaia
Retos actuales y futuro de las vacunas IV
Congreso de SOCINORTE Hospital Universitario de
Burgos, 27-28 marzo 2014
José Mª Arteagoitia Axpe Servicio de Vigilancia y
Vacunas Dirección de Salud Pública y Adicciones
2
(No Transcript)
3
Antecedentes

• Los programas de vacunación son la historia de un
  éxito.
• Disponemos de un catalogo de vacunas muy amplio y
  con buenas coberturas.
• Han tenido además una amplia aceptación y
  consenso de los profesionales sanitarios.
• Se ha conseguido una gran aceptación social de
  las vacunas.
• Todo ello ha permitido importantes logros de
  reducción de enfermedad.

4
Situación actual

• Nueva realidad epidemiológica y social
• Desafío para la adhesión a los programas
  vacunales.
• Necesidad de un nuevo enfoque en las vacunas
• Mejoras en la inmunidad tos ferina, parotiditis,
  gripe
• Conseguir vacunas complejas TBC, VIH.
• Vacunas más baratas y accesibles.

Oyston P and Robinson K.The current challenges
for vaccine development. Journal of Medical
Microbiology 2012)61889894
5
Nuevo escenario epidemiológico

• Muchas de las enfermedades infecciosas clásicas
  se han reducido drásticamente.
• El éxito de las vacunas se ha vuelto un valor
  invisible.
• Ha cambiado la percepción del riesgo en la
  sociedad.
• Menor carga de enfermedad frente a efectos
  adversos y seguridad.
• Más el énfasis en aspectos que antes eran
  marginales.
• La oferta de vacunas ha crecido de forma muy
  importante y la rapidez en su registro a nivel
  mundial también.
• La adaptación es compleja.

6
http//www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica
/prevPromocion/vacunaciones/coberturas.htmsegundo
7
Porcentaje de coberturas de vacunación de
refuerzo. Total Nacional, 1998-2012.
http//www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica
/prevPromocion/vacunaciones/coberturas.htmsegundo
8
Porcentaje de coberturas de vacunación
Sarampión-Rubéola-Parotiditis (SRP), Hepatitis B
en adolescentes y VPH. Total Nacional, 2003-2012.
http//www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica
/prevPromocion/vacunaciones/coberturas.htmsegundo
9
Porcentaje de coberturas de vacunación de Gripe
65 años
http//www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica
/prevPromocion/vacunaciones/coberturas.htmsegundo
10

• Muestra de hospitales de todas las CCAA.
• Desde la semana 40/2013 se han notificado 2.222
  casos graves hospitalizados confirmados de gripe
  99,4 por virus A (76 A(H1N1)pdm09.
• El 35 precisó ingresó en UCI.
• Se han registrado 251 defunciones (11).
• El 67 de los pacientes graves (851/1.271),
  susceptibles de ser vacunados, no habían recibido
  la vacuna antigripal de esta temporada.

11
Casos confirmados y compatibles de sarampión por
semana de inicio de síntomas y tasa de incidencia
por 100.000 habitantes. España 2001- 2013 (semana
25)
Informe de la vigilancia del Sarampión, la
Rubéola y el Síndrome de Rubéola Congénita en
España. Centro Nacional de Epidemiología.
Instituto de Salud Carlos III. Año 2012
12
Distribución de los casos confirmados de
sarampión por grupo de edad y estado de
vacunación. España, año 2012 .
13
Distribución de los casos confirmados de
sarampión por grupo de edad y estado de
vacunación. España, año 2012 .

• En los 967 casos con información sobre el estado
  de vacunación
• 88,7 no estaban vacunados.
• 9,2 habían recibido una dosis.
• 2,1 habían recibido dos dosis de vacuna.

14
Número de casos de sarampión en la Unión Europea.
2006-2013.
2010 30.265 casos 2011 30.567 casos 2012
8.326 casos 2013 10.271 casos
15
(No Transcript)
16
Objetivos erradicaciónSarampión-Rubéola

• Alcanzar y mantener altas coberturas de
  vacunación 95 con dos dosis de vacuna del
  sarampión y al menos con una dosis de rubéola.
• Prestar especial atención a poblaciones con
  riesgo de registrar bajas coberturas
  inmigrantes, minorías étnicas, poblaciones
  marginales y grupos que rechazan las vacunaciones
  por motivos filosóficos o religiosos.
• Favorecer la disponibilidad y utilización de
  información de calidad basada en la evidencia,
  dirigida a los profesionales sanitarios y al
  público en general, sobre los beneficios y los
  riegos de la vacuna del sarampión y de la
  rubéola.
• El uso de las nuevas tecnologías esencial en la
  difusión de la información.

Informe de la vigilancia del Sarampión, la
Rubéola y el Síndrome de Rubéola Congénita en
España. Plan Nacional de Eliminación del
Sarampión y de la Rubéola. Centro Nacional de
Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Año
2012
17
Reto información y comunicación
18
Vacunas modernas

• Son seguras y efectivas.
• Aunque, no existe nada sin riesgo y nada es
  totalmente efectivo.
• Algunas personas vacunadas
• Pueden tener efectos adversos.
• Pueden no estar suficientemente protegidas.

19
(No Transcript)
20
Sociedad actual

• Acceso a información en tiempo real.
• Desconfianza de la ciencia.
• Los medios buscan controversia ambas partes.
• Mayor preocupación por el riesgo.
• Profesionales sanitarios gestores del
  conocimiento, no depositarios del mismo.

Muir-Gray JA. Postmodern medicine. Lancet 1999
354 1550-1553
21
Causas de rechazo a vacunar. Holanda

• Estudio en Holanda entre padres/madres que no
  vacunan a sus bebes
• Factores que influyen
• Estilo de vida de la familia (naturalista)
• Impacto negativo de la vacuna en el sistema
  inmune.
• Es beneficioso pasar la enfermedad.
• Percepción del riesgo de la enfermedad, la
  eficacia de la vacuna y los efectos secundarios,
  experiencias previas negativas con la vacuna.
• Conclusiones
• La información proporcionada por el Programa
  Vacunal oficial es insuficiente.
• Requiere mejor información sobre enfermedades
  inmunoprevenibles, la suceptibilidad a las
  mismas, como funciona el sistema inmune, los
  riesgos de las enfermedades.
• Diferencia entre vacunas recomendadas y
  obligatorias.

Harmsen IA et al. Why parents refuse childhood
vaccination a qualitative study using online
focus groups. BMC Public Health 2013, 131183
22
Causas de rechazo a vacunar. España

• Estudio en Andalucía entre padres/madres que no
  vacunan a sus hijos/as de TV.
• Factores que influyen en la decisión de
  padres/madres
• Beneficio de padecer enfermedades
  inmunoprevenibles de un modo natural.
• Vacunación es innecesaria si se dan adecuadas
  condiciones higiénico-sanitarias.
• Eficacia no demostrada y más peligrosa que las
  enfermedades que evitan, efectos sobre el sistema
  inmune, especialmente vac. combinadas y
  adyuvadas.
• Intereses creados en las vacunas.
• Opinión de los profesionales sanitarios
• Rechazo basado en temores de base
  seudocientífica.
• Necesario mejorar los sistemas de
  información/comunicación.
• Postura conciliadora y una sólida formación sobre
  seguridad.

Martinez-Diz S et al. Demandas y expectativas de
padres y madres que rechazan lavacunación y
perspectiva de los profesionales sanitarios sobre
la negativa a vacunar. An Pediatr (Barc). 2013
23
Puntos de vista divergentes
Médico
Madre/Padre

• Le gustaría ser escuchado.
• Lo que escucha en medios, amigos, familia.
• Busca información creíble.
• Quiere control quiere tomar la decisión

• Poco tiempo para la discusión.
• Ciencia, probabilidades.
• Conocimiento cambiante.
• Manejo difícil de una cultura anti-salud pública.

Approaching the Vaccine-Hesitant Parent using
C-A-S-E Jacobson RM. Professor of Pediatrics,
Mayo Clinic
24
Consejos Guía Canadiense

1. Comprender las preocupaciones específicas de los
   padres sobre vacunas.
2. Uso de técnicas de entrevista motivacional para
   conseguir un cambio de actitud.
3. Uso de un lenguaje y mensaje claros para
   presentar los riesgos de la enfermedad y los
   beneficios y riesgos de la vacuna de manera justa
   y precisa.
4. Informar a los padres sobre el rigor de la
   seguridad de las vacunas.
5. Abordar las cuestiones relacionadas con el dolor
   o los efectos secundarios de las vacunas.
6. Vacunas prioridad para la salud del conjunto de
   la Comunidad (efecto rebaño, equidad, salud, etc).

Working with vaccine-hesitant parents Noni E
MacDonald NE and Finlay JC. Canadian Paediatric
Society. Infectious Diseases and Immunization
Committee Paediatr Child Health 201318(5)265-7
25
Profesionales sanitariosAliados imprescindibles
para la Salud Pública

• Son el mejor canal de comunicación con la
  población diana.
• Procurarles una mejor formación posible en este
  campo.
• Herramientas de ayuda para mejorar la
  información.
• Mayor transparencia credibilidad.
• Información accesible, consistente, adecuada y
  fácil de entender.
• Particularmente en momentos de grandes cambios o
  incertidumbre.
• Decisiones de vacunación modificación
  calendarios vacunales.
• Establecer alianzas con los diferentes sectores
  implicados.
• Si es posible, acuerdos con sociedades
  científicas.

26
Propuesta de programa compensación daños por
vacunas en España
José Tuells. Razones para un programa de
compensación de daños por acontecimientos
adversos relacionados con vacunas en España. Med
Clin (Barc) 2013140(12)554557
27
Programas compensación daños por vacunas a nivel
mundiaI
Looker C, Kelly H. No-fault compensation
following adverse events attributed to
vaccination A review of international
programmes. Bull World Health Organ 2011893718
28
Reto Necesidad de nuevas vacunas
29
Aspectos de mejora

• Aspectos logísticos y operativos
• Precisan ensayos clínicos caros y costosos en
  poblaciones amplias.
• Necesitan una costosa y controlada cadena de
  frio.
• Problema de enfoque, talla única igual para
  toda la población
• Alta variabilidad de ciertos virus o bacterias
  complejas.
• No se puede conocer el nivel, genéticamente
  determinado de un individuo, de respuesta inmune
  o de riesgo de reacción adversa.

Poland GA et al. Vaccinomics, adversomics, and
the immune response network theory
Individualized vaccinology in the 21st century.
Seminars in Immunology 25 (2013) 89 103
30
Retos de las nuevas vacunasEnfoque clásico

• Enfoque empírico desde Jenner
• Selección de agenteinactivacióndosificaciónadmi
  nistración-respuesta inmunecontrol.
• No precisa entender completamente el proceso
  inmune y genético de activación / represión o los
  fenómenos complejos de exposición y respuesta al
  antígeno.
• Ha tenido éxito en muchas vacunas viruela,
  polio....
• Pero tiene limitaciones importantes.

31
Retos de las nuevas vacunas Mejoras en la
inmunidad

• Pérdida inmunidad con la edad.
• Ciertas condiciones existen individuos no
  respondedores.
• Duración inmunidad en ausencia de contacto virus
  salvaje.
• No conocemos ciertos parámetros subrogados de
  protección.
• Parte de la respuesta inmune puede estar
  condicionada genéticamente.

Poland G et al. Vaccine immunogenetics Bedside
to bench to population. Vaccine 2008 26
61836188.
32
Retos de las nuevas vacunas Mejoras en la
inmunidad y genética

• Respuesta inmune inducida por la vacuna contra el
  sarampión esta determinada genéticamente?.
• Estudio con gemelos respuesta a vacuna triple
  vírica (SRP) el 90 de la variación en la
  respuesta al sarampión tendría una base genética
  (plt0,0001), para la rubéola es el 46 y las
  paperas el 39.
• Polimorfismos en el receptor de la vitamina D
  influyen en la respuesta al sarampión.

Poland G et al. Vaccine immunogenetics Bedside
to bench to population. Vaccine 2008 26
61836188. Ovsyannikova IG et al. Effects of
Vitamin A and D Receptor Gene Polymorphisms/Haplot
ypes on Immune Responses to Measles Vaccine.
Pharmacogenet Genomics. 2012 22(1) 2031
33
Retos de las nuevas vacunasMejoras en la
inmunidad y genética

• Respuesta inmune en relación al sexo (ej vacuna
  gripe).
• Asociación entre los andrógeno y genes implicados
  en el metabolismo de los lípidos, mejor respuesta
  Ac neutralizantes frente a gripe en mujeres.

Furman D el al. Systems analysis of sex
differences reveals an immunosuppressive role for
testosterone in the response to influenza
vaccination. PNAS 2014 Jan
34
Futuro de las vacunasNuevo paradigma

• Descubrir-Validar-Caracterizar-Aplicar
• Nuevos criterios de selección de Antígenos.

Poland GA et al. Vaccinomics, adversomics, and
the immune response network theory
Individualized vaccinology in the 21st century.
Seminars in Immunology 25 (2013) 89 103
35
Nuevas vacunasSelección de Ag y mejor respuesta
inmune

• Vacunología inversa nueva vacuna Men B.
• Anticuerpos ampliamentes neutralizantes (bnAbs)
  para agentes de alta variabilidad gripe, VIH,
  VHC o VRS.
• Mejorar la presentación-combinación de Ag y cel.
  dendríticas.
• Partículas similares a virus (VLP recombinantes).
• Vectores virales para mejorar la respuesta inmune
  mucosa patógenos respiratorios, GI o ETS.
• Tecnología de mejora de adjuvantes.
• Técnicas de inducción-refuerzo (prime-boost).
• Posibilidad de vacunas amplias o universales.

W. C. Koff et al., Science 2013340 DOI
10.1126/science.1232910 Subbarao K et al. The
prospects and challenges of universal vaccines
for influenza. Trends in Microbiology 2013
21350-8
36
Adyuvantes autorizados en humanos
Vacuna Nombre comercial Adyuvante
Difteria y Tétanos Diftavax (1) Hidróxido de Aluminio
Difteria y Tétanos Ditanrix (2) Hidróxido de Aluminio
Difteria, Tétanos y Tos Ferina acelular (DTPa) Infanrix (2) Hidróxido de Aluminio
Hepatitis B Engerix B (2) Hidróxido de Aluminio
Hepatitis B HBVaxpro (1) Hidróxido de Aluminio y Sulfato de Aluminio
Hepatitis B Fendrix (2) ASO4 (MPLsal de aluminio)
Hepatitis A Havrix (2) Hidróxido de Aluminio
Hepatitis A Epaxal (3) Virosomas
Hepatitis AB Twinrix (2) Hidróxido de Aluminio y Sulfato de Aluminio
Vacuna neumocócica conjugada Prevenar (4) Fosfato de Aluminio
Vacuna de gripe Inflexal-V (3) Virosomas
Vacuna de gripe Chiromas (5) MF59
Vacuna de gripe pandémica Focetria (5) MF59
Vacuna de gripe pandémica Pandemrix (2) AS03 (emulsión o/w alfa-tocoferol)
Vacuna Virus del Papiloma Gardasil (1) Sulfato de hidrofosfato de Aluminio
Vacuna Virus del Papiloma Cervarix (2) ASO4 (MPLsal de aluminio)
(1) Sanofi Pasteur-MSD (2) GlaxoSmithKline (3)
Crucell Spain (4) Pfizer Vaccine (5) Novartis
Vaccine
37
Futuro de las vacunasNuevo paradigma

• Descubrir-Validar-Caracterizar-Aplicar
• Nuevos criterios de selección de Antígenos.
• Hacia la personalización - inmunogenética
• Que afronte el reto de la inmunosenescencia.
• Fallos vacunales-no respondedores.
• Mejore la respuesta a los efectos adversos.

Poland G et al. Vaccinomics and Personalized
Vaccinology Is Science Leading Us Toward a New
Path of Directed Vaccine Development and
Discovery?. Plos Pathogens 2011 (12) e1002344.
doi10.1371/journal.ppat.1002344 Poland GA et
al. Vaccinomics, adversomics, and the immune
response network theory Individualized
vaccinology in the 21st century. Seminars in
Immunology 25 (2013) 89 103
38
Futuro de las vacunasConjunto de nuevas
tecnologías (Vaccinomica)

1. Genómica y la proteómica para el descubrimiento
   de nuevas dianas vacunales.
2. Biología estructural para rediseñar antígenos
   ampliamente protectores.
3. Tecnologías sintéticas para acelerar la
   producción de las vacunas.
4. Adyuvantes y inmunopotenciadores para adaptar las
   respuestas inmunes protectoras adecuadas.
5. Biología de sistemas y métodos bioinformáticos
   para predecir la seguridad y la eficacia de las
   vacunas.

Kaufmann SHE et al. Challenges and responses in
human vaccine development. Current Opinion in
Immunology 2014, 281826
39

Ensayo Clínico
Estrategias de vacunación mejoradas
Medición de los resultados de la vacuna mejorada
Resultados
Buen respondedor
Genómica Transcriptómica Proteómica Metabolómica G
enética omic
Marcador biológico
Mal respondedor
Tiempo tras vacunación
Validación biomarcador
Análisis mecanismos de acción
Nuevo Biomarcador
Nueva hipótesis
Integración computerizada
Predicción éxito vacuna Régimen vacunal dirigido
Vacuna personalizada
Trautmann L and Sekaly RP. Solving vaccine
mysteries a systems biology perspective. Nature
Inmunology 2011
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Ensayo Clínico
Estrategias de vacunación mejoradas
Medición de los resultados de la vacuna mejorada
Resultados
Buen respondedor
Genómica Transcriptómica Proteómica Metabolómica G
enética omic
Marcador biológico
Mal respondedor
Tiempo tras vacunación
Validación biomarcador
Análisis mecanismos de acción
Nuevo Biomarcador
Nueva hipótesis
Integración computerizada
Predicción éxito vacuna Régimen vacunal dirigido
Vacuna personalizada
Trautmann L and Sekaly RP. Solving vaccine
mysteries a systems biology perspective. Nature
Inmunology 2011
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Ensayo Clínico
Estrategias de vacunación mejoradas
Medición de los resultados de la vacuna mejorada
Resultados
Buen respondedor
Genómica Transcriptómica Proteómica Metabolómica G
enética omic
Marcador biológico
Mal respondedor
Tiempo tras vacunación
Validación biomarcador
Análisis mecanismos de acción
Nuevo Biomarcador
Nueva hipótesis
Integración computerizada
Predicción éxito vacuna Régimen vacunal dirigido
Vacuna personalizada
Trautmann L and Sekaly RP. Solving vaccine
mysteries a systems biology perspective. Nature
Inmunology 2011
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Ensayo Clínico
Estrategias de vacunación mejoradas
Medición de los resultados de la vacuna mejorada
Resultados
Buen respondedor
Genómica Transcriptómica Proteómica Metabolómica G
enética omic
Marcador biológico
Mal respondedor
Tiempo tras vacunación
Validación biomarcador
Análisis mecanismos de acción
Nuevo Biomarcador
Nueva hipótesis
Integración computerizada

Trautmann L and Sekaly RP. Solving vaccine
mysteries a systems biology perspective. Nature
Inmunology 2011
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Ensayo Clínico
Estrategias de vacunación mejoradas
Medición de los resultados de la vacuna mejorada
Resultados
Buen respondedor
Genómica Transcriptómica Proteómica Metabolómica G
enética omic
Marcador biológico
Mal respondedor
Tiempo tras vacunación
Validación biomarcador
Análisis mecanismos de acción
Nuevo Biomarcador
Nueva hipótesis
Integración computerizada

Trautmann L and Sekaly RP. Solving vaccine
mysteries a systems biology perspective. Nature
Inmunology 2011
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Ensayo Clínico
Estrategias de vacunación mejoradas
Medición de los resultados de la vacuna mejorada
Resultados
Buen respondedor
Genómica Transcriptómica Proteómica Metabolómica G
enética omic
Marcador biológico
Mal respondedor
Tiempo tras vacunación
Validación biomarcador
Análisis mecanismos de acción
Nuevo Biomarcador
Nueva hipótesis
Integración computerizada
Predicción éxito vacuna Régimen vacunal dirigido
Vacuna personalizada
Trautmann L and Sekaly RP. Solving vaccine
mysteries a systems biology perspective. Nature
Inmunology 2011
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Métodos complementarios
Vacunología inversa
Vaccinomica
Evalua el genoma patógeno
Analiza el genoma del huesped
Descubre Ag más favorables e inmunógenos
Supera restricciones genéticas para mejorar la
respuesta inmune
Nuevas vacunas Eficaces Personalizadas
Poland GA et al. Vaccinomics, adversomics, and
the immune response network theory
Individualized vaccinology in the 21st century.
Seminars in Immunology 25 (2013) 89 103
46
Nuevas vacunasNuevas formas de administración

• Intradérmicas.
• Transcutáneas.
• Intranasal.
• Inhaladas.
• Comestibles.

Low S et al. Immunogenicity and safety of
aerosolized measles vaccine systematic review
and meta-analysis. Vaccine 20082638398.
Amanda M et al. Plants for delivery of edible
vaccines. Current Op Biotech 2000 11126-29
47
Vacunas del futuro

• El conjunto de nuevo enfoque y las posibilidades
  tecnológicas nos lleva a una nueva era de las
  vacunas.
• Tendrá un gran impacto en
• Ahorra costes en los ensayos clínicos.
• Mejorará la eficacia de las vacunas.
• Reducirá las tasas de eventos adversos.
• Inicio de las vacunas terapéuticas.

Dhiman N et al.Next-generation sequencing a
transformative tool for vaccinology. Expert Rev
Vaccines. 2009 Aug8(8)963-7. Poland GA et al.
New vaccine development. BMJ 2002, 3241315-19
48
Nuevas vacunas en investigación
Medicines in development for vaccines. 2012 Report
49
Vacunas frente alergias

• Fase I
• Pelo de gatos
• Cacahuetes
• Fase III
• Ácaros polvo doméstico
• Polén

Medicines in development for vaccines. 2012
Report The Jordan Report, accelerated development
of vaccines 2012
50
Vacunas frente al cáncer

• Fase III
• Ovario
• Cervix
• Melanoma
• Linfoma cel B
• Riñón

• Fase II
• Mama
• Próstata
• Glioblastoma
• Sarcoma
• Colon-recto
• Páncreas
• Púlmón
• Mieloma
• Vejiga

Medicines in development for vaccines. 2012
Report The Jordan Report, accelerated development
of vaccines 2012 http//www.cancer.gov/cancertopi
cs/factsheet/Therapy/cancer-vaccines
51
Vacunas frente a infecciones bacterias

• Fase I
• Antrax
• Stafilococo aureus
• Helicobacter py
• Shigella
• Tularemia

• Fase II
• Tuberculosis
• Clostidium dificile
• Diarrea viajero
• Botulismo
• Cólera
• Enf. Lyme
• Yersinia
• Campilobacter ye
• Coxiella Burnetti
• Streptococo B

• Fase III
• Antrax postexp

Medicines in development for vaccines. 2012
Report The Jordan Report, accelerated development
of vaccines 2012
52
Vacunas frente a infecciones virus

• Fase I
• VIH
• Citomegalovirus
• Ébola
• West Nile
• Herpes simple
• Parainfluenza
• VRS
• Norovirus
• Hantavirus

• Fase II
• VIH
• Diarrea viajero
• Chinkungunya
• A H9N2
• Parvovirus
• Epstein-Barr

• Fase III
• VIH
• Dengue
• A H1N1
• A H5N1
• Hepatitis C
• Hepatitis E

Medicines in development for vaccines. 2012
Report The Jordan Report, accelerated development
of vaccines 2012
53
Vacunas frente a infecciones

• Fase I
• Malaria
• Candida
• Leishmaniasis

• Fase II
• Malaria

• Fase III
• Malaria

Medicines in development for vaccines. 2012
Report The Jordan Report, accelerated development
of vaccines 2012
54
Nuevas vacunas en investigación

• Fase I
• Diabetes tipo I
• Fase II
• Alzheimer
• Esclerosis múltiple
• Abuso cocaína
• Reflujo
• Fase III
• Antitabaco

Medicines in development for vaccines. 2012
Report The Jordan Report, accelerated development
of vaccines 2012
55
Resumen

• Las Vacunas son un importante logro sanitario,
  aunque corre el riesgo de ser olvidado.
• Las vacunas no son seguras al 100.
• La opinión pública está preocupada con las
  vacunas y aunque están más informados, esto no
  significa que siempre lo estén de forma correcta
• El rol clásico de sanitario-paciente ya no vale,
  hay que argumentar de forma diferente.
• Es necesario aumentar nuestro conocimiento y
  actualizarnos sobre vacunas.
• Estamos en el inicio de una nueva era de la
  vacunología.
• Debemos proteger nuestros programas vacunales
  para que continúen siendo excelentes.

56
MUCHAS GRACIAS
MUCHAS GRACIAS