ACIDOSIS TUBULAR RENAL

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ACIDOSIS TUBULAR RENAL

• CESAR GARCIA CASALLAS
• MI/UCI
• 2010

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Caso Clinico

• Mujer 35 años, asistente en una unidad de cuidado
  medico, se presenta con acidosis de dificil
  manejo. Paraclinicos Na 143, K 2.8 Cl 118, BUN
  18, Cr 0.7. Gases arteriales pH 7.38 pCO2 31,
  HCO3 15 , paO2 100. P de O normal con pH urinario
  5.0. Na urinario 40, K 5 y Cl 150. Cual
  enfermedad caracteriza el sindrome de la pte.

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Caso Clinico

1. Abuso de diureticos
2. Abuso de Laxantes
3. ATR distal
4. ATR proximal
5. ATR tipo 4

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Introduccion

• ATR se aplica a un grupo de defectos en el
  transporte ocurridos en la reabsorcion del
  bicarbonato (HCO3-), la excrecion de
  hidrogeniones (H), o ambos.
• ATR se caracteriza por una TFG relativamente
  normal y acidosis metabolica acompañada de
  hipercloremia y Anion Gap normal.

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Objetivos

• Fisiologia de la acidificacion renal
• Clases de ATR
• Diagnostico ATR
• Abordaje
• Tratamiento

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Fisiologia de la Acidificacion Renal

• Los riñones excretan 50-100 meq/dia de acidos no
  carbonicos diariamente
• Se logra por la secrecion de H en diferentes
  niveles de la nefrona
• La carga de acidos diaria no puede ser excretada
  como H libre
• Los H se excretan al unirse con buffers, como
  HPO42- y creatinina, o NH3 para formar NH4.
• El pH extrecelular es el regulador fisiologico
  primario de la excrecion neta de acidos

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Homeostasis Acidobase Renal

• Procesos
• Absorcion tubular proximal de HCO3-
  (Acidificacion Proximal)
• Acidificacion urinaria distal
• Reabsorcion del HCO3- remanente
• Excrecion de acidos fijos a traves de buffers
  Reciclaje de amonio y excrecion de NH4

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Fisiologia del Tubulo Proximal

• El tubulo proximal contribuye a la acidificacion
  renal por la secrecion de H dentro del lumen
  tubular a traves del transportador NH3 y por la
  reabsorcion de HCO3-
• Aprox. 85 del HCO3- filtrado es absorbido en el
  tubulo proximal
• El 15 restante del HCO3- filtrado es
  reabsorbido en la porcion delgada del ASA y en la
  porcion medular del tubulo colector

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Fisiologia del Tubulo Proximal

• Factores en la reabsorcion de bicarbonato
• El intercambiador sodio-hidrogeno en la membrana
  luminal (NH3).
• La bomba Na-K-ATPasa
• Anhidrasa carbonica II IV
• El cotransportador sodio-bicarbonato
  electrogenico (NBC-1).

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.
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Reciclaje de Amonio

• Sintesis y excrecion de Amonio es una de las
  formas mas importantes en que el riñon elimina
  los acidos no volatiles
• Amonio es producido via el catabolismo de
  glutamina en la celula tubular renal
• El NH4 luminal es parcialmente reabsorbido en la
  porcion ascendente del ASA y el NH3 es reciclado
  dentro de la medula renal

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Reciclaje de Amonio
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Reciclaje de Amonio

• El NH3 medular intersticial tiene altas
  concentraciones que permite que el NH3 difundir
  dentro del lumen tubular en la medula del tubulo
  colector, donde es atrapado como NH4 al
  secretarse el H.

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Acidificacion Urinaria Distal

• La porcion ascendente del ASA reabsorbe cerca del
  15 del HCO3- filtrado por un mecanismo similar
  al ocurrido en el tubulo proximal, p.ej a traves
  del intercambiador apical Na-H (NHE3).

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Secrecion H

• El tubulo colector (TC) es el principal sitio de
  secrecion de H
• Las celulas intercladas Alpha y Beta realizan el
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• La celulas principales y las celulas del tubulo
  colector realiza el resto

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(No Transcript)
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• La secrecion del H en el TCC esta acoplada al
  transporte de Na. La reabsorcion activa del Na
  genera en el lumen un potencial negativo que
  favorece la secrecion de H y K
• En cambio el TCM secreta H independiente del
  Na.
• La porcion Medular del Tubulo Colector es el
  sitio mas importante de la acidificacion de la
  orina.

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Celulas Principales
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Aldosterona y Acidificacion Renal

• Favorece la secrecion de H y K a traves del
  aumento del transporte de sodio
• Aumenta la actividad de la H-ATPase en los
  tubulos colectores corticales y medulares
• Aldosterona tiene un efecto sobre la excecion del
  NH4 incrementando la sintesis de NH3

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Objetivos

• Fisiologia de la acidificacion renal
• Clases de ATR
• Diagnostico ATR
• Abordaje
• Tratamiento

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Tipos de ATR

• ATR Proximal (tipo 2)
• Defecto aislado delbicarbonato
• Syndrome de Fancony
• ATR Distal (tipo 2)
• Tipo clasica
• ATR hiperkalemica distal
• ATR hiperkalemica (Tipo 4)

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ATR Proximal

• ATR proximal (pATR) conduce a AMHC secundaria a
  daño en la reabsorcion del bicarbonato filtrado
• Perdida de grandes cantidades de HCO3- filtrado
• Conduce a bicarbonaturia, kaliuresis y perdida de
  sodio
• Estos pacientes pueden presentar hipoK y AMHC

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.
ATR Proximal
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ATR Proximal

• La mayoria de los pacientes con pATR tendran
  multiples defectos en la funcion del TP con la
  generacion del Sd de Fanconi.
• Las principales causas de SF en adultos son
  mieloma multiple y el uso de acetazolamida.
• En niños, la mas comun es la cistinosis

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(No Transcript)
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ATR Proximal

• La pATR es autolimitada y la disminucion del
  HCO3- serico por debajo de 12 meq/l es inusual,
  los mecanismos de acidificacion distal estan
  intactos
• pH urinario permanece acido (lt5.5) casi siempre
  pero es alcalino cuando se corrigen las perdidas
  de bicarbonato
• FEHCO3 aumenta (gt15) con la administracion de
  alkali para la correccion de la acidosis

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Causas de HipoK en ATR tipo 2

• Acidosis metabolica en la pATR disminuye la
  reabsorcion de Na lo que conduce a la secrecion
  de distal
• Los defectos en la pATR conducen a la perdida de
  sal, deplecion de volumen e hiperaldosteronismo
  secundario
• La frecuencia de kaliuresis es proporcional a la
  liberacion de bicarbonato distal. La terapia con
  alkali aumenta la hipoK

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ATR Proximal

• Los pacientes con pATR casi no presentan
  nefrosclerosis o nefrolitiasis. Se cree que es
  por la alta excrecion de citrato
• En los niños, la hipocalcemia, en la AMHC dará
  lugar a retraso del crecimiento, raquitismo,
  osteomalacia y un anormal metabolismo de la
  vitamina D. En adultos se genera osteopenia.

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ATR Distal

• ATR distal (dATR) es una enfermedad que conduce a
  AMHC secundaria a daño en la secrecion distal de
  H
• Se caracteriza por la incapacidad de disminuir el
  pH urinario hasta un maximo (lt5.5) bajo el
  estimulo de acidemia sistemica. El nivel de HCO3-
  en suero es muy bajo lt12 meq/l
• Se asocia con hipercalciuria, hipocitraturia,
  nefrocalcinosis y osteomalacia

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ATR Distal

• El termino ATR distal incompleta se ha propuesto
  para describir los pacientes con nefrolitiasis
  pero sin AM
• Hipocitraturia es la causa habitual subyacente.
• La principal causa en adultos es la enfermedad
  autoinmune, como el sindrome de Sjögren's y otras
  condiciones con hiperglobulinemia cronica
• En niños, es primaria

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(No Transcript)
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dATR
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Defectos No secretores de dATR

• Defectos de Gradiente Fugas de H Ej.
  Amphotericin B
• Defectos dependientes de voltaje Alteracion en
  el transporte distal de sodio, Ej. Uropatia
  obstructiva, sickle cell disease, litio y
  amiloride
• Esta forma de dATR se asocia con hiperkalemia

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dATR

• pH urinario alto (5.5)
• La excrecion de amonio es baja como resultado de
  menor captura de NH4. Esto conduce a un gap
  urinario positivo
• El PCO2 urinario no se incrementa despues de una
  carga de bicarbonato reflejando disminucion de la
  secrecion de hidrogenion distal
• El potasio serico esta disminuido en el 50 de
  lospacientes. of patients. Por disminucion de la
  actividad de la H-K-ATPasa

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ATR tipo 4 (ATR HiperK)

• AMHC modesta con AG normal y asociado a hiperK
• Ocurre por disminucion de la escrecion del amonio
  urinario
• Hipoaldosteronismo es la principal etiologia.
  Otras causas incluyen AINES, IECA, insuficiencia
  adrenal

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(No Transcript)
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Mecanismo de Accion
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Amonio
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ATR tipo 4 (ATR HiperK)

• Al contrario a la dATR hiperK, se mantiene la
  capacidad de bajar el pH urinario como rta a la
  acidosis sistemica
• Nephrocalcinosis ausente

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Objetivos

• Fisiologia de la acidificacion renal
• Clases de ATR
• Diagnostico ATR
• Abordaje
• Tratamiento

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(No Transcript)
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Formulas

• Urine AG Urine (Na K - Cl).
• UOGUosm - 2 x (Na K) urea nitrogen/2.8
  glucosa/18.
• UOG gt100 representa secrecion NH4 intacta
• Orina-sangre pCO2 es lt20 en pATR.
• Orina-sangre pCO2 es gt20 en dATR refleja daño en
  la secrecion de amonio

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Objetivos

• Fisiologia de la acidificacion renal
• Clases de ATR
• Diagnostico ATR
• Abordaje
• Tratamiento

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Objetivos

• Fisiologia de la acidificacion renal
• Clases de ATR
• Diagnostico ATR
• Abordaje
• Tratamiento

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Tratamiento

• pATR
• Una mezcla de Na y K, citratos
• 10 a 15 meq de alkali/kg
• Diuretico tiazidico

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Tratamiento

• dATR
• 1 a 2 meq / kg de citrato de sodio
• Potassium citrate, solo o con sodium citrate
  indicado para hipokalemia persistente o para
  calculos de calcio
• Para pacientes con dATR distal, dieta alta en
  sodio, baja en potasio mas una tiazida o
  diuretico de ASA

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Tratamiento

• ATR tipo 4
• Depende de la causa de base
• Evitar ahorradores de potasio
• Fludrocortisona en hipoaldosteronismo
  hiporeninemico, adicionando furosemida

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Caso Clinico

• Mujer 35 años, asistente en una unidad de cuidado
  medico, se presenta con acidosis de dificil
  manejo. Paraclinicos Na 143, K 2.8 Cl 118, HCO3
  15 BUN 18, Cr 0.7. Gases arteriales pH 7.38 pCO2
  31, paO2 100. P de O normal con pH urinario 5.0.
  Na urinario 40, K 5 y Cl 150.Cual enfermedad
  caracteriza el sindrome de la pte.

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Caso Clinico

1. Abuso de diureticos
2. Abuso de Laxantes
3. ATR distal
4. ATR proximal
5. ATR tipo 4