Eur

1
Európske štandardy a zhodnotenie služieb
poskytovaných špecializovanými oddeleniami v
oblasti závislostí (1.cast) 

• U. Nizzoli
• Program mentálneho zdravia a drogových
  závislostí, riaditel
• Možné využitie skúsenosti z EÚ v Slovenskej
  republike
• Bratislava, 5. november 2007

2
Téma závislosti je ešte stále velmi
podhodnocovaná. Zvycajne sa na nu nazerá zo
všeobecného hladiska (sociálna politika) alebo z
hladiska organických symptómov pacienta
alkoholika. Avšak mali by sme brat do úvahy, že
cca. 40 pacientov na psychiatrických
oddeleniach, tretina klientov sociálnych oddelení
a velká cast imigrantov má problémy súvisiace a
alkoholom.
3
Efektívnost liecby

• Liecba alkoholikov a narkomanov je podla mnohých
  štúdií úcinná (Rand, DARP, O Brien, atd.)
• Je tažké preukázat, že jedna metóda je lepšia ako
  tá druhá
• Naturalistické štúdie (Rand, DARP)
• Kontrolované štúdie (MATCH)

4
Dlžka požadovanej liecby (1)

• Podla niekolkých štúdií existuje vztah medzi
  dlžkou liecby a jej dopadom (Simpson,
  Randklientela judiciarisée)
• Iné štúdie zase ukazujú, že aj krátka liecba môže
  byt rovnako úcinná (Edwards, MATCH, Miller)

5
Dlžka požadovanej liecby (2)

• Ako zosúladit tieto údaje?
• Štúdie, ktoré sa obracajú na rôzne typy klientov
  (tažké vs. lahké prípady)?
• Štúdie sú vypracovávané rôznymi metódami
  (kontrolované štúdie vs. naturalistické štúdie)

6
Iné faktory ako liecba v procese úlavy

• Úlava je možná bez formálnej liecby.
• Iné faktory, ktoré prispievajú k procesu úlavy.
• priaznivé prostredie
• kritické udalosti (choroba, strata zamestnania,
  smútok)
• nový vztah
• reorganizácia kognitívneho procesu

7
Typológia programov3 línie a 6 hlavných osí

• Odvykanie, stabilizácia
• Programy zdravotnej asistencie, MAT
• Liecba bez drog
• - Komorbidita
• - Programy v spolupráci so súdnymi orgánmi
• - Špecifická liecba pre iný druh závislostí
• - Špecifické skupiny (práva pre rozdielnosti)
• - Znovuzaradenie do spolocnosti
• - Programy zamerané na prevenciu recidívy

8
Celkový prehlad spôsobov liecby na európskej
úrovni v oblasti patologických závislostíTrendy
A. odvykanie/ stabilizáciaB. pobytové liecby
bez drogC. substitucné liecby.
9
A. Trendy v odvykaní/ stabilizácii

• rôznorodost metód a liecív (metadon, buprenorfín,
  clonidín, lofexidín, bylinkové caje, akupunktúr,
  atd.)
• rýchla a ultra-rýchla detoxikácia od opiátov
• zvýšenie poctu spisov ambulancných pacientov
• používanie motivacných metód
• malá miera úcinnosti pokial ide o abstinenciu
  rastúce používanie látok potlacujúcich chut kvôli
  udržaniu stavu
• zvýšená miera úmrtnosti, ktorá nasleduje po
  úspešnom odvykaní.

10
B. Trendy pri liecbe bez drog

• progresívna diverzifikácia metód, orientácií a
  prostredí
• vznik špeciálnych inštitúcií pre zvláštne cielové
  skupiny (páry iba pre ženy matka-dieta
  dvojitá diagnóza pristahovalci, atd.)
• kratšie trvanie (2 - 6 mesiacov), skôr ako
  predlžované obdobia
• krátke programy v denných centrách
• zvýšená akceptácia súcasnej psycho-farmakologickej
  liecby
• rastúce financné problémy.

11
C. Trendy v substitucných programoch

• všeobecné prijímanie substitucnej liecby a
  rastúce prijímanie udržiavacej liecby
• diverzifikácia používaných molekúl
• pocetné diverzifikácie kritérií podávania a
  postupov
• potreba intenzifikácie lekárskych,
  psychologických a sociálnych cinností pre osoby
  v udržiavacej liecbe
• potreba aktualizácie štandardov a hlavných smerov
  v tejto oblasti.

12
Inovácie1. vcasné zásahy2. motivacné
posilnenie3. prevencia recidívy (sociálna
intervencia)4. koordinované zásahy v spolupráci
so súdnymi orgánmi
13
Modely týkajúce sa motivácie a zmeny

• Prochaska a Di Clemente
• Fáza pred pozorovaním
• Pozorovanie
• Príprava
• Akcia
• Udržanie stavu
• Miller a Rolnick Motivacné udržanie stavu
• Postoje
• Správanie

14
Integrovaná liecba (náš výber) vs. postupná
liecba vs. paralelná liecba
15
Stanovenie vcasnej intervencie a práce pre
posilnenie motivácie- pri ambulantnom
liecenínebezpecné a/ alebo rizikové
užívanie látok podporujúcich odvykaniemotivacné
posilnovanie prístupu k lieceniumotivacné
posilnovanie vyhovenia- pri pobytovom
lieceníznížit predcasný odchodpodporovat
osobné zapojenie sa do priebehu terapie
zjednodušit zapojenie sa do post-liecebného
procesu- pri hodnotenízvýšit pocet
klinických štúdií a RCT.
16
Dopad presné ocakávania podla oblastíVerejné
zdravie- zníženie poctu dodávatelov, ktorí nie
sú v kontakte s príslušnými službami- miera
zdržania v liecbe- miera recidív- percento
infekcií- percento úrazov, predávkovania,
samovrážd.Verejný poriadok- miera trestných
cinov spojených s potrebou omamných látok-
rozšírenie ujmy na obete.Hospodárstvo- úspory
spojené s úcinnostou poskytnutých liecení.
17
Co musia robit služby na vnútornej úrovni, aby
odpovedali na ocakávania- zvýšit
personalizáciu odpovedí (pozri, co stanovia
línie pre krajskú akreditáciu) a pocet liecených
osôb Kritické body- bariéry prístupu-
podhodnotené dotácie kvalifikovaných programov,
pokial ide o špecifické zranitelné skupiny (ženy,
pristahovalci a menšiny komorbidita mladí
ludia alkohol marihuana PTSD okrajoví
polyužívatelia deti drogovo závislých, atd.)-
nízka miera aktívneho zdržania sa v liecbe-
nedostatocná integrácia do sveta práce.
18
Co majú robit služby na úrovni miestneho systému,
aby mohli odpovedat na ocakávania zlepšit
koordináciu a krajskú a okresnú integráciu
(domnievame sa, že toto je naša silná
stránka) Kritické body- neprimeraná miera
osôb, ktoré sú stabilne liecené- nedostatocné
šírenie kvalifikovaných postupov vcasného a
motivacného zásahu- nedostatocná záruka
kontinuity liecenia- nedostatocné urcenie a
prítomnost manažér pre starostlivost-
ciastocná asistencia drogovo závislým osobám vo
väzení.
19
Spojenie diagnóza typológia liecenia
20
Program je založený na nasledovných racionálnych
predpokladoch1. úcinná liecba spája škálu
služieb, od všeobecných až po špecializované
intenzívne programy2. berúc na vedomie, že
potreby drogovo závislých osôb sú rôzne a
premenlivé, potom proces systematického a
kontinuálneho hodnotenia je najlepší spôsob pre
spojenie potrieb drogovo závislých osôb s tou
najvhodnejšou liecbou
21
3. v súcasnom systéme potreby drogovo závislých
osôb nie sú dostatocne prijímané v rámci
vhodných kontaktných bodov z dôvodu chýbania
vhodných metód prístupu a hodnotenia. Je to
dôsledok toho, že tu chýba správne hodnotenie
potrieb a neexistuje tu koordinácia systémov
liecby. Drogovo závislé osoby by mali mat prístup
k službám, ktoré by boli prispôsobené k ich
potrebám a to nezávisle od ich veku, druhu,
etnického a geografického pôvodu a od ich
spolocenského postavenia
22
Program je založený na 12 klúcových
odporúcaniach1. Odborník sa môže stretnút a
ohodnotit drogovo závislú osobu, iba ak má
primeranú úroven skúseností, kvalifikácie a
kompetencií. Jeho správanie je založené na jasne
napísaných deontologických kritériách. 2.
Hodnotenia drogovo závislých osôb by mali byt
vždy pluridisciplinárne a transverzálne, a to
pokial ide o metódy ako aj o ponuku využívania
širokej škály schopností a kompetencií. 3.
Rozvoj integrovaného systému liecenia je vrelo
odporúcaný pre riadenie organizácie a
implementácie poskytovanej liecby a to jednak v
priamej forme ako aj prostredníctvom agentúr
dodávatelov.
23
4. Musí existovat odborník (manažér pre
starostlivost), ktorý má zodpovednost preverit,
ci liecba je primeraná a poskytovaná
koordinovaným spôsobom. 5. Hodnotenie drogovo
závislej osoby musí vyústit do terapeutického
programu, najlepšie v písomnej forme, ktorý je s
nou aj dohodnutý. 6.      Každá služba musí
zarucit, že drogovo závislá osoba bude mat v
prípade potreby prístup ku každému typu služieb,
ktoré potrebuje.
24
7. Každé oddelenie musí už vo svojom vnútri
môct ponúknut viaceré možností a to aj v rámci
jedného typu služby. 8.      Každá služba musí
zarucit, že poskytované zásahy, ktoré sú zverené
externým dodávatelom, zodpovedajú presným
kritériám kvalifikácie a podliehajú preverovacím
testom. 9.      Každá oblast cinnosti Služby
musí zarucit, že vlastné cinnosti sú monitorované
a hodnotené. 10. Objednávatelia si musia
preverit, že vo vnútri miestnych
zdravotnícko-sociálnych programov fungujú
primerané systémy a procesy pre kontrolu rozvoja
a úcinnosti integrovaného priebehu liecenia.
25
11. Rozvíjajú sa a uplatnujú štandardizované
metódy pre triedenie a hodnotenie. 12.
Drogovo závislé osoby sa musia aktívne
zúcastnovat na procesoch hodnotenia a liecby.
 Vytvorit liecebný systém s hlavnými smermi
pre podporu koordinácie a úcinnosti systému
Služieb.
26
Služby pre liecbu patologických závislostí sú
organizované na úrovni 1 nasledovne A. Služby
na úrovni obce nie sú zamerané špecificky na
užívatelov drog, orientujú sa skôr širšie
obyvatelstvo, ktoré nemusí mat nevyhnutne
problémy s alkoholom (napr. všeobecní lekári,
sociálni pracovníci, lekárnici, vychovávatelia a
ucitelia) potrebujú školenie a podporu, aby
mohli pracovat s klientmi majúcimi problémy so
závislostou. They are often sending but they make
part of the system of cure for the cases little
compromises or stabilizes to you or in via of
social insertion. To this row the units of road
(or equivalents), living and housing. text
nezrozumitelný, pozn. preklad. 
27
B. Bezplatné služby špecializované pre drogovo
závislé osoby. Ich rozsah je záväzok klienta,
posilnit zmenu jeho motivácie.Klienti sú tu
casto posielaní pracovníkom z obce (z úrovne 1),
ale príst aj priamo. Základná klinická cinnost
je akceptácia a vyhodnotenie.
28
C. Osobitné služby pre drogové závislosti
výlucne pre jednotlivcov majúcich problémy s
nesprávnym používaním látok a/ alebo závislostou
(ambulantné terapie, štrukturované terapeutické
programy, psychologicko vzdelávacie služby,
psychoterapia, psychologicko-vzdelávacie skupiny,
programy s úplným alebo polopobytovým režimom so
(alebo bez) substitucnou liecbou (udržiavacou),
terapeutické komunity. 
29
D. Služby v pobytových zariadeniach so špeciálnym
programom pre patologické závislosti vysoká
intenzita starostlivosti sú urcené pre úzku cast
populácie s velmi špecifickými problémami
(centrum pre pozorovanie a diagnózu, centrá pre
pacientov s "dvojitou diagnózou", centrá pre
matky s detmi). Niektoré sú velmi špecializované,
ale nevenujú sa výlucne drogovým závislostiam.
30
Tieto rôzne úrovne spolu tvoria siet
poskytovaných služieb so svojimi vnútornými
uzlami a cestickami. Vzhladom na rôzne druhy
potrieb a individuálny stav, ktorý sa môže v case
menit, klient musí mat možnost prístupu k týmto
službám bez prerušenia (kontinuita
starostlivosti). Máme dobrú skúsenost priradovat
každému klientovi jedného manažéra pre
starostlivost, ktorý ho bude pocas celej cesty
sprevádzat. Na užívatelov drog vplývajú rôzne
problémy z tohto dôvodu môžu byt v projekte
jedného užívatela zapojení viacerí odborníci z
rôznych úrovní poskytovania služieb, pretože ich
prioritou je zdravotný projekt jednotlivým
úrovniam.
31
Efektívnost a úcinnost pri realizácii cielov
služieb na jednotlivých úrovniach sa vztahujú na
rôzne referencné územia! Úroven 1 je na
mikroúrovni (malé obce), 2 je kraj (okolo 150 000
obyvatelov), úroven 3 je každých 4 500 000
obyvatelov a úroven 4 potrebuje širší kontext
(1,5 milióna?). Ich programy a vyhodnotenie je
realizované rôznymi komisármi.
32
Objavenie sa nezanedbatelnej miery komplexity.
Problémy A. Spojit systém služieb na úrovní
obcí (rozvíjat úlohu obcí, ktoré sú casto velmi
malé) s lokálnou a regionálnou stratégiou B.
pochopit súvislost medzi integráciou Drogového
oddelenia (Sert) na základnom stupni
starostlivosti a vyššou úrovnou špecializovanej
liecby C. mat korektné vztahy s oddeleniami
psychiatrie D. zlepšit schopnost udržiavania
kontaktov a spolupráce medzi rôznymi subjektmi
(verejné a súkromné služby different
disciplines zdravotné, sociálne a vzdelávacie
služby) aby mohli spolupracovat v rámci logického
modelu v záujme klienta.
33

• Co je to však systém služieb? Rozsiahla siet
  systému starostlivosti (4 úrovne služieb, od
  špecializovaných až po všeobecné).
• Kto je do tohto systému zapojený? Všetky verejné
  zdravotné služby (Sert) a súkromno-sociálne
  služby (terapeutické komunity).
• Co poskytujú? Všetky typy starostlivosti
  prijatie do zariadenia, diagnostika,
  certifikácia, liecba, resocializácia a prevencia
  recidívy (pre jednotlivcov, ich rodiny a
  najbližších)
• Co ich vytvára? Pravidelné vyhodnocovanie ponuka
  systému záruk a kvality (akreditácia pre všetky
  služby)

34
Naša politika pre kontinuálne zlepšovanie
kvality služieb Analýza údajov súvisiacich s
cinnostou Prieskum (nových) potrieb v oblasti
zdravotníctvaDefinícia špecifických riešení
Kontrola manažmentu Konferencie hodnotiace
výsledky každého oddelenia/ službyDohody o
poskytovaní služieb.
35
Strategické ciele

• Marginalizované osoby
• Mladí ludia
• Alkohol
• Dvojitá diagnóza
• Matka s dietatom
• Kokaín a stimulanty
• Väzenie

36
Odhaduje sa, že v 15 krajinách EÚ (McNeill, 1998)
existuje 4,5 až 7,7 milióna detí (6,8 11,7 z
celej populácie pod 15 rokov), ktorých rodicia
majú problémy s alkoholom. V Taliansku ide o 600
000/ 1 000 000. Je dôležité, aby mali všetci
odborníci k dispozícii prostriedky a referencné
modely a mohli týmto detom pomôct.
37
Vela detí pochádzajúcich z rodín, kde sú problémy
s alkoholom je neustále vystavených domácemu
násiliu (Peltoniemi, à 1986a b Sher, 1991
Velleman Orford, 1999 Klein Zobel, 2000)
coho dôsledkom sú casté problémy (na fyzickej
alebo psychickej úrovni). Napríklad v Nemecku
(Klein Zobel, 2000) 1/3 detí pochádzajúpcich z
rodín s problémom s alkoholom sa pravidelne
stáva priamou obetou alebo svedkom domáceho
násilia na rodinných príslušníkoch.
38
Pacient Rodic

• Zhodnotenie úlohy v rámci vztahu
• Vrátane dietata
• (objavujú sa tu len chlapci so závažnými
  problémami)
• Skryté riziká?
• AKO GARANTOVAT PORUCNÍCTVO?
• Kolko synov?
• Aký je ich charakter?
• Co pre nich urobit?

39
STRATEGICKÝ PLÁN ZÁVISLOSTÍ
EBPractice Ricerca applicata Scelte basate su
dati Collaborazione Pubblico-Privato Lotta allo
Stigma Rispetto delle differenze Rapporto
costi/efficacia Lavorare con la
famiglia Prevenzione scientificamente basata
40
Meranie dopadu na klientov Klienti
(jednotlivci, rodina) Okolie (obec, územie,
pracovisko, škola) systém služieb (špecifické
cesty/ riešenia).Vyjadrit vzájomné ocakávania.
Definovat ciele. Vybudovat systém zbierania
údajov.Vyhodnotit výsledky.  Robit rozhodnutia
na základe argumentov podložených údajmi.