Title: LES COMPLICATIONS RENALES DES DIABETES Docteur Gilles MESSIER Clinique N
1LES COMPLICATIONS RENALES DES DIABETESDocteur
Gilles MESSIERClinique Néphrologique de
lAudomarois - HELFAUT
2PLAN
- INTRODUCTION
- EPIDEMIOLOGIE
- CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUE
- LA NEPHROPATHIE DIABETIQUE SPECIFIQUE
- LES AUTRES ATTEINTES RENALES ASSOCIEES AUX
DIABETES - PHYSIOPATHOLOGIE
- TRAITEMENT
3INTRODUCTION
- LES ATTEINTES RENALES DES DIABETES (
NEPHROPATHIES DIABETI- QUES) CONSTITUENT UN DEFI
DE SANTE PUBLIQUE DE DIMENSION PLANETAIRE DU
FAIT - DE LAUGMENTATION REGULIERE DU NOMBRE DE CAS DANS
TOUS LES PAYS (DEVELOPPES, EMERGENTS OU
PAUVRES). - DE LA LOURDEUR DES COUTS DE PRISE EN CHARGE.
- EN ABSENCE DE PRISE EN CHARGE MEDICALE ADAPTEE
LES NEPHROPA- THIES DIABETIQUES CONDUISENT
SOUVENT A LINSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE (IRC),
MALADIE CHRONIQUE LONGTEMPS LATENTE ABOU- TISSANT
A LA DESTRUCTION FIBREUSE DES REINS ET QUI
CONSTITUE PAR AILLEURS EN ELLE-MÊME UN FACTEUR DE
RISQUE CARDIO-VASCU LAIRE INDEPENDANT. - DOÙ LIMPORTANCE DU DEPISTAGE PRECOCE ET DE LA
PREVENTION DES ATTEINTES RENALES DES DIABETES.
4EPIDEMIOLOGIE
- LES NEPHROPATHIES DIABETIQUES SONT ACTUEL- LEMENT
LA PREMIERE CAUSE DIRC TERMINALE (OU MORT
RENALE) DANS LES PAYS DEVELOPPES ET DONC LA
PREMIERE CAUSE DE MISE EN DIALYSE. - EN EUROPE, SELON LES PAYS, 10 A 50 DES PATIENTS
EN DIALYSE SONT DIABETIQUES, AVEC UN GRADIENT DE
FREQUENCE CROISSANT SUD-NORD, QUE LON RETROUVE
EN FRANCE (EN MOYENNE 30 DES PATIENTS EN DIALYSE
SONT DIABETIQUES ENVIRON 15 DANS LE SUD
ENVIRON 40 DANS LE NORD).
5EPIDEMIOLOGIE
- EN FRANCE ENVIRON UN TIERS DES 7.500 NOU- VEAUX
PATIENTS ARRIVANT CHAQUE ANNEE EN DIALYSE SONT
DIABETIQUES (INCIDENCE 125 PATIENTS/MILLION
DHA), DONT 90 SONT DIABE- TIQUES DE TYPE 2. - EN FRANCE SUR ENVIRON 2 MILLIONS DE DIABE- TIQUES
( 40 EN 7 ANS ESTIMATION CNAM 2009) - 10 ONT UN DIABETE DE TYPE 1, DINCIDENCE STABLE
30 DENTRE EUX DEVELOPPENT UNE ATTEINTE RENALE. - 90 ONT UN DIABETE DE TYPE 2, DINCIDENCE
CROISSANTE (PREVISION DOUBLEMENT DE LEUR NOMBRE
DICI 2030) DONT 20 DEVELOPPENT UNE ATTEINTE
RENALE.
6EPIDEMIOLOGIE
- LE NOMBRE DE CAS DE NEPHROPATHIES COMPLIQUANT LE
DIABETE DE TYPE 2 AUGMENTE POUR DIVERSES RAISONS
DONT - AUGMENTATION DE LA FREQUENCE DE LOBESITE
(MAUVAISES HABI- TUDES ALIMENTAIRES, SEDENTARITE,
VIE EN ATMOSPHERE THERMO- STATEE). - VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION (LA FREQUENCE DU
DIABETE DE TYPE 2 AUGMENTE AVEC LAGE). - DIMINUTION DE LA MORTALITE CARDIO-VASCULAIRE
GENERALE, LAISSANT LE TEMPS A UNE ATTEINTE RENALE
DEMERGER. - MEILLEUR DEPISTAGE DES ATTEINTES RENALES DU
DIABETE QUE PAR LE PASSE (IL RESTE CEPENDANT
ENCORE DES PROGRES A FAIRE MICRO-ALBUMINURIE DES
24 H 00 UNE FOIS/AN PAR EXEMPLE ).
7CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUE NEPHROPATHIE
DIABETIQUE SPECIFIQUE GLOMERULOSCLEROSE DE
KIMMELSTIEL-WILSON (1936)
- COMPLICATION DE TYPE MICRO-ANGIOPATHIQUE AU MÊME
TITRE QUE LA RETINOPATHIE DIABETIQUE. - CONSTITUE PRATIQUEMENT 100 DES CAS DES COM-
PLICATIONS RENALES AU COURS DU DIABETE DE TYPE 1,
MAIS SEULEMENT UN TIERS DES CAS EN CE QUI CONCER
NE LE DIABETE DE TYPE 2. - PRESENTE CLASSIQUEMENT CINQ STADES LENTEMENT
EVOLUTIFS (MOGENSEN 1994) SUR UNE A PLUSIEURS
DECENNIES, DONT LA MARCHE PEUT ETRE RALENTIE
VOIRE STOPPEE SOUS RESERVE DUNE PRISE EN CHARGE
PRECOCE ET ADAPTEE.
8CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUE NEPHROPATHIE
DIABETIQUE SPECIFIQUE GLOMERULOSCLEROSE DE
KIMMELSTIEL-WILSON (1936)
- STADE 1
- ANOMALIES RENALES FONCTIONNELLES
(HYPER-FILTRATION GLOMERULAIRE). - NEPHROMEGALIE.
- HISTOLOGIE GLOMERULES NORMAUX.
9HISTOLOGIE GLOMERULE NORMAL
Cccccc
Cccccc
Artériole afférente
AJG
Cccccc
Capsule de Bowman
Cccccc
Cccccc
TCD
C
Chambre urinaire
CccccTCPc
pP
Pôle vasculaire
TCP
Cccccc
Artériole efférente
Cccccc
Capillaire glomérulaire enroulé sur tige de
tissu mésangial
pP
Pôle urinaire
10HISTOLOGIE GLOMERULE NORMAL
CC
Capillaires glomérulaires
PoPPdocyteCC
Podocyte
Ce
Cellules endothéliales
PoPPdocyteCCP
Pédicelles
Membrane basale glomérulaire
11HISTOLOGIE GLOMERULE NORMAL
MI
MICROSCOPIE OPTIQUE x 400 TRICHROME DE MASSON
AU VERT LUMIERE
12CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUE NEPHROPATHIE
DIABETIQUE SPECIFIQUE GLOMERULOSCLEROSE DE
KIMMELSTIEL-WILSON (1936)
- STADE 2 NEPHROPATHIE SILENCIEUSE
- CLINIQUE AUCUN SIGNE.
- BIOLOGIE EVENTUELLE MICRO-ALBUMINURIE INTERMIT-
TENTE (30 A 299 MG/J). - HISTOLOGIE HYPERTROPHIE GLOMERULAIRE ET DU TCP,
DEBUT DEPAISSISSEMENT DE LA MEMBRANE BASALE GLO-
MERULAIRE, PETITS DEPOTS PAS , HYPERTOPHIE
MESAN- GIALE DEBUTANTE.
13HISTOLOGIE HYPERTROPHIE GLOMERULAIRE,DEBUT
EPAISSISSEMENT MB BASALE GLOMERULAIRE PETITS
DEPOTS PAS , HYPERTROPHIE MESANGIALE DEBUTANTE
MI
MICROSCOPIE OPTIQUE x 800 PERIODIC ACID SCHIFF
14CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUENEPHROPATHIE
DIABETIQUE SPECIFIQUE GLOMERULOSCLEROSE DE
KIMMELSTIEL-WILSON (1936)
- Stade 3 NEPHROPATHIE INCIPIENS ( DEBUTANTE)
- CLINIQUE ELEVATION PRESSION ARTERIELLE DE 3 A 4
MM HG PAR AN. - BIOLOGIE MICRO-ALBUMINURIE PERMANENTE (MARQUEUR
DE RISQUE DE MORT RENALE PREMATUREE DANS LE
DIABETE DE TYPE 1 MARQUEUR DE RISQUE DE MORT
CARDIO-VASCULAIRE PREMATUREE DANS LE DIABETE DE
TYPE 2), DEBIT DE FILTRATION GLOMERULAIRE NORMAL. - HISTOLOGIE HYPERTROPHIE MESANGIALE DIFFUSE,
DEPOTS DE SUBSTANCE MEMBRANOIDE PAS , INFILTRAT
CELLULAIRE MONONUCLEE AUTOUR DES TUBES URINAIRES.
15HISTOLOGIE HYPERTROPHIE MESANGIALE DIFFUSE,
INFILTRAT MONONUCLEE PERI-TUBULAIRE
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MMM
MICROSCOPIE OPTIQUE x 400 TRICHROME DE MASSON
AU VERT LUMIERE
16CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUENEPHROPATHIE
DIABETIQUE SPECIFIQUE GLOMERULOSCLEROSE DE
KIMMELSTIEL-WILSON (1936)
- STADE 4 NEPHROPATHIE AVEREE
- CLINIQUE HTA ETABLIE.
- BIOLOGIE MACRO-PROTEINURIE (gt ou 300 MG/J AU
MAXIMUM SYNDROME NEPHROTIQUE PROTEINU- RIE gt OU
3 G/J ET HYPO-ALBUMINEMIE lt 30 G/L), DEBIT DE
FILTRATION GLOMERULAIRE NORMAL. - HISTOLOGIE GLOMERULO-SCLEROSE NODULAIRE,
ATROPHIE TUBULAIRE.
17HISTOLOGIE GLOMERULOSCLEROSE NODULAIRE, ATROPHIE
TUBULAIRE
MMM
MICROSCOPIE OPTIQUE x 250 TRICHROME DE MASSON
AU VERT LUMIERE
18CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUENEPHROPATHIE
DIABETIQUE SPECIFIQUE GLOMERULOSCLEROSE DE
KIMMELSTIEL-WILSON (1936)
- STADE 5 INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
- CLINIQUE HTA DIMINUTION DES BESOINS
MEDICAMENTEUX ANTI-DIABETIQUES RISQUE
HYPOGLYCEMIE LE PLUS SOU- VENT AUCUN AUTRE SIGNE
PARTICULIER MEME A UN STADE DIRC TERMINALE. - BIOLOGIE DIMINUTION DU DEBIT DE FILTRATION
GLOMERU- LAIRE EN-DESSOUS DE 60 ML/MN (OU MIEUX
EN DESSOUS DE SA VALEUR NORMALE POUR LAGE lt 130
AGE), ACIDOSE HYPERCHLOREMIQUE, HYPERKALIEMIE,
HYPERPHOSPHORE- MIE, HYPOCALCEMIE, ELEVATION PTH
CIRCULANTE, DIMINU- TION CALCITRIOL CIRCULANT,
ANEMIE PAR CARENCE DE SYN-THESE RENALE DEPO. - HISTOLOGIE FIBRO-SCLEROSE DIFFUSE (GLOMERULAIRE
ET TUBULO-INTERSTITIELLE).
19HISTOLOGIE FIBRO-SCLEROSE DIFFUSE, GLOMERULAIRE
ET TUBULO-INTERSTITIELLE
MI
MICROSCOPIE OPTIQUE x 400 TRICHROME DE MASSON
AU VERT LUMIERE
MICROSCOPIE OPTIQUE x 400 TRICHROME DE MASSON AU
VERT LUMIERE
20CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUE LES AUTRES
ATTEINTES RENALES ASSOCIEES AUX DIABETES
- LES AUTRES LESIONS GLOMERULAIRES, RARES
- GLOMERULOPATHIE A CAPSULAR DROPS PRESENCE
DANS LA CAPSULE DE BOWMAN DE PETITS DEPOTS
ARRONDIS EOSI- NOPHILES. - GLOMERULOPATHIE EXSUDATIVE CROISSANTS
EOSINOPHILES FIBRINEUX SITUES ENTRE CELLULES
ENDOTHELIALES ET MEM- BRANE BASALE. - GLOMERULOPATHIE EXTRA-MEMBRANEUSE EPAISSISSEMENT
DIFFUS ET HOMOGENE DE LA MEMBRANE BASALE, AVEC
DEPOTS EN GRAINS SOUS-EPITHELIAUX DIg G ET DE C3
LE LONG DE LA MEMBRANE BASALE.
21CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUELES AUTRES
ATTEINTES RENALESASSOCIEES AUX DIABETES
- LES LESIONS VASCULAIRES
- LESIONS DARTERIOSCLEROSE, DE TYPE MACRO-ANGIOPA-
THIQUE ENDARTERITE FIBREUSE STENOSANT PROGRESSI-
VEMENT LA LUMIERE ARTERIELLE UNE STENOSE ARTE-
RIELLE RENALE EST PRESENTE CHEZ UN QUART A UN
TIERS DES PATIENTS DIABETIQUES DE TYPE 2 AVEC
ANOMALIES RENALES. - LESIONS DE NECROSE FIBRINOIDE DE LA MEDIA ET DE
LIN- TIMA DES ARTERES RENALES. - HYALINOSE ARTERIOLAIRE DEPOTS DENSES HOMOGENES
DANS LINTIMA ET LA MEDIA DES ARTERIOLES
AFFERENTES ET EFFERENTES GLOMERULAIRES.
22CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUELES AUTRES
ATTEINTES RENALESASSOCIEES AUX DIABETES
- LES LESIONS TUBULO-INTERSTITIELLES
- LESION DARMANI-EPSTEIN ( NEPHROSE GLYCOGENI-
QUE ) ASPECT CLAIR DES CELLULES EPITHELIALES
TUBULAIRES A LA JONCTION CORTICO-MEDULLAIRE PAR
SURCHARGE EN GLYCOGENE. - INFILTRAT MONONUCLEE INTERSTITIEL ET PERI-TUBU
LAIRE POLYNUCLEAIRES, LYMPHOCYTES, PLASMOCY-
TES, MACROPHAGES. - LESIONS INFECTIEUSES PYELONEPRITIQUES AIGUES.
23CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUELES AUTRES
ATTEINTES RENALESASSOCIEES AUX DIABETES
- LA NECROSE PAPILLAIRE (RARE) SEQUESTRATION
ISCHEMI- QUE OU DEGENERATIVE DE TOUTE OU PARTIE
DUN OU PLUSIEURS SOMMETS DES PAPILLES RENALES
FAVORISEE PAR LES LESIONS DARTERIOLOSCLEROSE
DIFFUSE ET PAR LES EPISODES INFECTIEUX URINAIRES
CLINIQUEMENT COLIQUE NEPHRETIQUE FEBRILE
HYPERALGIQUE AVEC HEMATURIE MACROSCOPIQUE AMPUTE
LE REIN TOUCHE DUN SIXIEME A UN QUART DE SON
DEBIT DE FILTRATION GLOMERULAIRE, SELON LE NOMBRE
DE PAPILLES PRESENTES DANS CE REIN. - ACIDOSE TUBULAIRE DE TYPE IV AVEC
HYPO-ALDOSTERO- NISME (RARE) IMPOSSIBILITE
DAUGMENTER LEXCRETION TUBULAIRE DIONS NH4
MALGRE UN PH URINAIRE BAS MAJORE LE RISQUE
DHYPERKALIEMIE SOUS IEC OU SARTAN.
24PHYSIOPATHOLOGIE
- LA CONNAISSANCE DE LA COMPLEXE PHYSIOPATHOLO- GIE
DE LATTEINTE GLOMERULAIRE SPECIFIQUE DES
DIABETES DEMEURE ENCORE FRAGMENTAIRE, MALGRE DE
TRES NOMBREUSES PUBLICATIONS CES 10 DERNIE- RES
ANNEES. - IL EST ETABLI QUE LA RACINE DES PROCESSUS PATHO-
LOGIQUES EN CAUSE EST BIEN LHYPERGLYCEMIE
CHRONIQUE, AVEC EN AVAL ACTIVATION EN CHAINE
DUNE CASCADE DINTERACTIONS ENDOCRINES ET
CELLULAIRES TRES COMPLIQUEES, ABOUTISSANT EN FIN
DE COURSE A PROTEINURIE ET FIBROSE RENALE.
25PHYSIOPATHOLOGIE (TRES SCHEMATIQUE )
FORMES REACTIVES DE LO² (ROS radicaux libres,
pero- xides) MITOCHONDRIES DES PODOCYTES ET DES
CELLULES MESANGIALES
HYPERGLYCEMIE
SUCCINATE
ACTIVATION DU STRESS OXYDATIF INTRA-CELLULAIRE
GPR91
VOIE DES POLYOLS
CALCITRIOL
NF kB
ACTIVATION SRAA
ACCUMULATION DAGEs
VX CONSTRICTION ART. EFFERENTE
AGE
PRESSION HYDROSTATIQUE INTRA-GLOMERULAIRE
AUGMENTEE
END-1 ICAM VCAM TNF-a IL-1 IL-6
RAGE
PROTEINE KINASE C MAP KINASE P 38
NEPHRINE
TGF beta
HTA OBESITE
P
INFLAMMA-TION VX
PROTEINURIE
ALTERATIONS MORPHOLOGIQUES APOPTOSE
PODOCYTE
CYTOKINES FIBROSANTES (TGF beta CTGF)
MACROPHAGE
INFLAMMATION RENALE
METALLOPROTEASES
CELLULE MESANGIALE
FIBRONECTINE COLLAGENE
MYOFIBROBLASTE VIA TRANSITION EM
FIBROSE
CELLULE TUBULAIRE
26PHYSIOPATHOLOGIE SIGNAL SMAD ET MODULATION
CELLULAIRE DU TGF beta
PLASMINE
KIELIN CHORDIN LIKE PROTEIN
CTGF
BMP 7
TGF beta
DECORINE RELAXINE
UTERIN SENSIT. ASSOC. GENE 1
BMP 7 RECEPTOR
TGF beta RECEPTOR
ALK 5 TGF beta RECEPTOR
ALK3 BMP7 RECEPTOR
MEMBRANE CELLULAIRE
CYTOPLASME
PP
P
P
P
P
SMAD 7
SMAD 4
SMAD 1
SMAD 3
MAPK P38 C JUN AMINO TER KINASE
SMAD 5
SMAD 2
COREPRESSEURS Ski et SnoN
CELLULE MESANGIALE
REGULATION EXPRESSION DU GENE
SMAD HOMOLOGUES DE 2 PROTEINES DE LA DROSOPHILE
(SMA ELEGANS PROTEIN CAERNORHABDITIS MAD
MOTHERS AGAINST DECAPENTAPLEGIC)
COLLAGENE
NOYAU
27TRAITEMENT
- LA LIGNE DIRECTRICE EST DE CHERCHER A DIMINUER
- LE RISQUE DE MORT RENALE.
- LE SUR-RISQUE CARDIO-VASCULAIRE.
- POUR CE FAIRE DES OBJECTIFS THERAPEUTIQUES SONT
RECOM- MANDES PAR LES SOCIETES SAVANTES ET/OU LES
AUTORITES DE SANTE - EQUILIBRE GLYCEMIQUE Hb A1c lt 7 (DOSAGE
TRIMESTRIEL). - EQUILIBRE TENSIONNEL PA lt OU 13/8 (lt OU
12,5/7,5 SI MACRO-PROTEINURIE) (SURVEILLANCE
TENSIONNELLE MENSUELLE). - PROTEINURIE lt 0,50 G/J (DOSAGE ANNUEL).
- AUTRES MESURES.
28TRAITEMENTEQUILIBRE GLYCEMIQUE
- LOBTENTION DE LOBJECTIF Hb A1c lt 7 PASSE PAR
- DIABETE TYPE 1 DIETETIQUE SCRUPULEUSE ET
ADAPTATION FINE DES DOSES DINSULINE (SI BESOIN
ALLER JUSQUÀ LA POMPE A INSULINE). - DIABETE TYPE 2 MAIGRIR SI OBESITE (OBJECTIF IMC
lt 26) VIA DIETE- TIQUE ADAPTEE ET ACTIVITE
PHYSIQUE QUOTIDIENNE SUFFISANTE ADO
(METFORMINE CI SI DFG lt 60 ML/MN SULFAMIDES
HYPO- GLYCEMIANTS CI SI DFG lt 30 ML/MN
GLITAZONES A UTILISER AVEC PRECAUTION SI DGF lt
30 ML/MN INHIBITEURS DES ALPHA-GLUCO- SIDASES
CI SI DFG lt 25 ML/MN REPAGLINIDE RESTE
UTILISABLE AVEC PRUDENCE EN CAS DIRC) PASSER A
LINSULINE SI LES ADO DEVIEN- NENT
CONTRE-INDIQUES ET/OU INSUFFISANTS POUR CONTROLER
LA GLYCEMIE. - DANS TOUS LES CAS EVITER LES HYPOGLYCEMIES
(RISQUE NEURO- LOGIQUE ET/OU VITAL) SE RAPPELER
QUEN CAS DIRC LES BESOINS EN INSULINE OU EN ADO
DIMINUENT.
29TRAITEMENTEQUILIBRE TENSIONNEL
- LOBTENTION DE LOBJECTIF PA lt OU 13/8 (lt OU
12,5/7,5 SI MACRO-PROTEINURIE) PASSE PAR - MAIGRIR SI OBESITE.
- REGIME DESODE IDEALEMENT AU MAXIMUM 6 G/J DE
NACL ( UN TIERS A LA MOITIE DE LA RATION SODEE
ALIMENTAIRE TOUT VENANT) A EVALUER SUR LA MESURE
REGULIERE DE LA NATRIURESE DES 24 HEURES. - MEDICAMENTS ANTI-HYPERTENSEURS
- EN ABSENCE DE MICRO-ALBUMINURIE UNE DES SIX
CLASSES DANTI-HYPERTENSEURS (DIURE- TIQUES
THIAZIDIQUES, INHIBITEURS CALCIQUES,
BETA-BLOQUEURS, IEC, SARTANS, INHIBITEUR DIRECT
DE LA RENINE) EST UTILISABLE EN PREMIERE
INTENTION. - AU STADE DE MICRO-ALBUMINURIE PRIORITE A UN
SARTAN OU A UN IEC EN PREMIERE INTENTION. - AU STADE DE MACRO-PROTEINURIE PRIORITE A UN
SARTAN AYANT LAMM DANS CETTE INDI- CATION
(IRBESARTAN OU LOSARTAN) LE CAPTOPRIL A LAMM
DANS LA NEPHROPATHIE MACRO-PROTEINURIQUE DU
DIABETE DE TYPE 1. - AU STADE DIRC ADAPTER LES POSOLOGIES DES
ANTI-HYPERTENSEURS ET RESPECTER LES CI (UTILISER
LE VIDAL DEMANDER LAVIS DU NEPHROLOGUE). - DANS TOUS LES CAS FREQUENTE NECESSITE DE
RECOURIR A UNE PLURI-THERAPIE ANTI-HYPER-
TENSIVE, DEVANT COMPORTER UN DIURETIQUE
THIAZIDIQUE EN TROISIEME, VOIRE SECONDE INTENTION
(SI IRC LE DIURETIQUE DOIT ETRE UN DIURETIQUE DE
LANSE). SURVEILLER REGULIEREMENT KALIEMIE ET
CREATININEMIE (RISQUE DE DECOMPENSATION DUNE
STENOSE ARTERIELLE RENALE PASSEE INAPERCUE SOUS
IEC, SARTAN OU INHIBITEUR DE LA RENINE).
30TRAITEMENTREDUCTION DE LA PROTEINURIE
- OBJECTIF PROTEINURIQUE lt 0,50 G/J
- REGIME DESODE INDISPENSABLE POUR QUE IEC OU
SARTAN PUISSENT DEVELOPPER UN EFFET
ANTI-PROTEINURIQUE. - MICRO-ALBUMINURIE SARTAN OU IEC EFFET
NEPHROPROTEC- TEUR AU-DELA DU SIMPLE EFFET
ANTI-HYPERTENSEUR. - MACRO-PROTEINURIE SARTAN EN PREMIERE INTENTION
(IRBESARTAN OU LOSARTAN). - LE PROBLEME DU DOUBLE BLOCAGE DU SRAA PAR IEC
SARTAN OU IEC/SARTAN INHIBITEUR DIRECT DE LA
RENINE PAS DE RECOMMANDATION EDICTEE A CE JOUR.
SI MIS EN ŒUVRE PRUDENCE NE DOIT CONCERNER
QUE DES PATIENTS SOIGNEUSEMENT SELECTIONNES ET
ETROITEMENT SURVEILLES (KALIEMIE ET
CREATININEMIE EN PARTICULIER).
31TRAITEMENTAUTRES MESURES
- LDL-CHOLESTEROL
- lt 1 G/L SI HAUT RISQUE CVX OU ATCD ACCIDENT CVX.
- lt 1,30 G/L SI DIABETE MICRO-ALBUMINURIE UN
AUTRE FACTEUR DE RISQUE CVX ADDITIONNEL. - lt 1,60 G/L SI DIABETE UN AUTRE FACTEUR DE
RISQUE CVX ADDITIONNEL. - SI LE REGIME SEUL ET LA BONNE EQUILIBRATION DE LA
GLYCEMIE NE SUFFISENT PAS ADJOINDRE UNE STATINE.
32TRAITEMENTAUTRES MESURES
- EVICTION DES SUBSTANCES NEPHROTOXIQUES
- TABAC NEPHROTOXIQUE PUISSANT CHEZ LES SUJETS
ATTEINTS DE NEPHROPATHIE (PAR ACTION PRO-FIBRO-
SANTE ?) DONC ARRET IMPERATIF. - ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS.
- AMINOSIDES.
- PRODUITS DE CONTRASTE IODE.
33TRAITEMENTAUTRES MESURES
- REPERER ET TRAITER EFFICACEMENT LES INFEC TIONS
URINAIRES, EN SE RAPPELANT QUUN PATIENT
DIABETIQUE NA PAS OBLIGATOIRE- MENT DE SIGNE
FONCTIONNEL URINAIRE EN CAS DINFECTION. - COORDONNER LES INTERVENTIONS DIAGNOS-TIQUES ET
THERAPEUTIQUES DES DIVERS INTERVENANTS MEDECIN
TRAITANT, DIABETO- LOGUE, CARDIOLOGUE,
NEPHROLOGUE, ETC
34TRAITEMENT AU STADE DIRC TERMINALE
- DIALYSE (DIALYSE PERITONEALE OU HEMODIALY- SE).
- TRANSPLANTATION
- DIABETE TYPE 1 PROPOSER DOUBLE GREFFE
REIN-PANCREAS, IDEALEMENT PREEMPTIVE ( AVANT LA
MISE EN DIALYSE). - DIABETE TYPE 2 GREFFE RENALE POSSIBLE SI AGE
INFE- RIEUR A 70 ANS ET SI BILAN
CARDIO-VASCULAIRE NON PEJORATIF.
35TRAITEMENTPERSPECTIVES DAVENIR
- MEDICAMENTS DÉJÀ EXISTANTS POUVANT AVOIR UN EFFET
NEPHROPROTECTEUR - VITAMINE D FREINATION DU SRAA.
- PYRIDOXAMINE INHIBITION DE LA FORMATION DES
AGEs. - STATINES DIMINUTION DE LA PROTEINURIE VIA UN
EFFET PLEIO- TROPE (EX. EFFET ANTI-APOPTOSE ?
EFFET ANTI-INFLAMMATOIRE ?). - GLITAZONES DIMINUTION DE LEXPRESSION DU mRNA
TGF beta CHEZ LA SOURIS DIABETIQUE. - INHIBITEUR DIRECT DE LA RENINE ETUDES EN COURS.
- CANDESARTAN INHIBE LE NF-kB VIA UN EFFET
ANTI-ROS. - TELMISARTAN, IRBESARTAN EFFET AGONISTE SUR PPAR
gamma. - SARTANS DIMINUENT LINTOLERANCE AU GLUCOSE (CHEZ
CERTAINS RATS DIABETIQUES INTERFERENCE AVEC
LADIPONECTINE ?).
36TRAITEMENTPERSPECTIVES DAVENIR
- SUBSTANCES NON ENCORE RECONNUES POUR UNE
UTILISATION EN PATHOLOGIE HUMAINE COURANTE - ANTICORPS ANTI-TGF beta INHIBITION DIRECTE DU
TGF beta. - RELAXINE, DECORINE INHIBITEURS DU TGF beta.
- ANTICORPS ANTI-CTGF INHIBITION DIRECTE DU CTGF.
- RECEPTEUR SOUBLE DES AGEs (sRAGE) RECEPTEUR
LEURRE PERMET- TANT DE TRAPER LES AGEs. - BMP 7 FREINATION DE LA SCLEROSE GLOMERULAIRE
CHEZ LA SOURIS. - CLIVEURS DES PONTS PROTEINES-PROTEINES DES AGEs
ALT-711. - INHIBITEURS DU RECEPTEUR DE LA RENINE-PRORENINE
VOIE DE RECHER- CHE FUTURE. - PIRFENIDONE INHIBITEUR DU PROCESSUS FIBROSANT.
- ANAKINRA ANTAGONISTE DU RECEPTEUR DE LIL-1.
- HALOFUGINONE PLANTE ALCALOIDE INHIBITRICE DE
SMAD-3.