Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo

1
Prurito fisiopatologia e studi sul controllo

Pietro Santoianni Università di Napoli
Federico II
2

• Il prurito
• può essere definito come una
• sensazione cutanea spiacevole
• che induce al grattamento

3

• - può associarsi a condizioni fisiologiche
• gravidanza
• menopausa
• senescenza

4

• può essere dovuto a diverse
• patologie dermatologiche
• presentarsi in
• assenza di alterazioni cutanee
• accompagnare o precedere
• patologie sistemiche

5
Molteplice natura di questo sintomo 2
- approccio olistico
di trattamento
1 - Interdisciplinarietà degli studi
6
MEDIATORI PERIFERICI DEL PRURITO
I recenti studi hanno dimostrato che istamina
non è il più importante mediatore nella
elicitazione del prurito Questo spiega in parte
la scarsa efficacia degli antistaminici
Mast cell mediators other than histamine induce
pruritus in atopic dermatitis patients a dermal
microdialysis study. Rukwied R et al. - Br J
Dermatol 142 11141120. (2000)
7
Mediatori
hanno un ruolo nel prurito a parte l'istamina
Neuropepetidi Serotonina Acetilcolina
Bradichinina Prostaglandine
di recente identificati o in precedenza
trascurati Proteasi Neurotrofine Citochine
Endocannabinoidi Oppioidi
The neurobiology of itch Ikoma A.- Nature
Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006)
8

• Endocannabinoidi
• amine (Nacetiletanolamine)
• prodotte da neuroni e cheratinociti

9
Sistemi recettoriali coinvolti nel prurito

• TRP
• espressi largamente

(TRP transient receptor potential
receptor) detector molecolari di stimoli fisici
e chimici recettori di caldo e freddo
The neurobiology of itch Ikoma A.- Nature
Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006)
Cortright, D. N. Szallasi, A. Biochemical
pharmacology of the vanilloid receptor TRPV1. An
update. Eur. J. Biochem. 271, 18141819 (2004).
10
Sistemi recettoriali coinvolti nel prurito

• TRPV1
• neuroni afferenti primari
• cheratinociti - cellule dendritiche mastociti
• attivazione rilascio di neuropeptidi e
  
• 
  citochine

The vanilloid receptor a molecular gateway to
the pain pathway. Caterina, M. J. Julius, D. -
Annu. Rev. Neurosci. 24, 487517 (2001).
Activation of epidermal vanilloid receptor-1
induces release of proinflammatory mediator human
keratinocytes. Southall, M. D. et al. J.
Pharmacol. Exp. Ther. 304, 217222 (2003)
11
Sistemi recettoriali coinvolti nel prurito

• Recettori
• Oppioidi (endorfine, encefaline e dinorfine)
• Vanillici
• di Citochine
• del peptide CGRP

arteriole - fibre muscolari endotelio
venulare e capillare follicoli piliferi
ghiandole sudoripare
The neurobiology of itch - Ikoma A.- Nature
Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006)
12
recettori H1eH2 -TRP - oppioidi -
cannabinoidi.. (pruricettori)

• terminazioni libere
• delle fibre nervose
• C amieliniche afferenti

• epidermide - basale
• giunzione dermoepidermica
• nel derma papillare

13
Le fibre nervose possono liberare mediatori
neuropeptidi peptide intestinale vasoattivo
VIP somatostatina peptide correlato al gene
della calcitonina CGRP neurotensina
bradichinina peptidi derivati dalla
proopiomelanocortina - alfa-MSH sostanza P
. altri neuromediatori

acetilcolina - catecolamine
The neurobiology of itch - Ikoma A.- Nature
Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006)
14

• Sostanza P
• neuropeptide con ruolo nel prurito
• in malattie cutanee infiammatorie
• Dermatite atopica - Prurigo nodulare Psoriasi
  pr.

Neurophysiology of Pruritus- Cutaneous
Elicitation of Itch - Arch Dermatol. 20031391463
-1470. Stander S et al. Yosipovitch, G. ,
Greaves, M. Schmelz, M. Itch. Lancet 361,
690694 (2003).
15

• CGRP peptide correlato
• al gene della calcitonina
• nella cute lesionale
• Dermatite atopica, Eczema nummulare
• Prurigo nodulare

• CGRP-immunoreactive nerves in prurigo nodularis
  an
• exploration of neurogenic inflammation. Liang Y,
  et al. J Cutan Pathol. 200027359-366.

• Mast cells, nerves and neuropeptides in atopic
  dermatitis and nummular eczema. Jarvikallio A,
  Arch Dermatol Res. 20032952-7
• Neurophysiology of Pruritus- Cutaneous
  Elicitation of Itch - Stander S et al.- Arch
  Dermatol. 20031391463-1470

16
Le fibre nervose
attivano specifici recettori su cheratinociti
mastociti cellule di Langerhans
endotelio microvasale fibroblasti
cellule immunitarie

The neurobiology of itch Ikoma A.- Nature
Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006)
17
PRURITO E INFIAMMAZIONE patologie dermatologiche

• rete nervosa periferica
• strutture cellulari cutanee
• risposta immunitaria ed infiammatoria
• sono sistemi associati
• usano lo stesso linguaggio
• delle citochine
• e dei neurotrasmettitori
• un nuovo concetto
• sistema neuroimmunocutaneo

How best to fight that nasty itch - from new
insights into the neuroimmunological,
neuroendocrine, and neurophysiological bases of
pruritus to novel therapeutic approaches Biro T
et al.  Experimental Dermatology 14 (3) 225-240
Mar 2005
18
I neuropeptidi intervengono come
modulatori neurogeni di reazioni infiammatorie
nella patogenesi di affezioni cutanee
19
Neurormoni come la prolattina l'MSH e l'ormone
adrenocorticotropo sono anche espressi nella
pelle Neuromediatori e Neurormoni possono
essere secreti dalle cellule cutanee che
esprimono anche i recettori Le funzioni delle
cellule epidermiche e dermiche sono modulate da
queste sostanze
20
PRURITO E INFIAMMAZIONE
Mediatori
Citochine IL-2, IL-4, IL-6
IL-31 Dermatite Atopica Prostaglandine E1 - E2
potenziano gli effetti di altri
mediatori es. PGE2
aumenta la sensibilità alla
istamina Neurotrofina - 4 (cheratinociti) altame
nte espressa nella Dermatite Atopica

The neurobiology of itch Ikoma A.- Nature
Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006)
21
PRURITO E INFIAMMAZIONE
Proteasi Triptasi mastocitaria
attiva il recettore PAR2
provocando prurito
Dermatite atopica cute lesionale
Arch Dermatol. 20031391463-1470.Neurophysiology
of Pruritus- Cutaneous Elicitation of Itch -
Stander S et al.
22
PRURITO E INFIAMMAZIONE

• NGF
• liberato da
• cheratinociti, mastociti e altri elementi
• cellulari
• up regulation di sostanza P
• e altri neuropeptidi
• direttamente collegato
• alla rete neurale periferica e al prurito

Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 -July
2006-The neurobiology of itch Ikoma A.et al.
23
PRURITO E INFIAMMAZIONE

• NGF
• Dermatite atopica
• Psoriasi lesioni pruriginose
• Prurigo nodulare
• incremento della densità delle fibre n.

NGF e Sostanza P Dermatite Atopica livelli
plasmatici
Toyoda, M. et al. Nerve growth factor and
substance P are useful plasma markers of disease
activity in atopic dermatitis.- Br. J. Dermatol.
147, 7179(2002).
24
PRURITO E INFIAMMAZIONE
NGF e Sostanza P Dermatite Atopica livelli
plasmatici

Nerve growth factor and substance P are useful
plasma markers of disease activity in atopic
dermatitis Toyoda, M. et al..- Br. J. Dermatol.
147, 7179(2002).
25
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
COLESTASI EPATICA
NEOPLASIE VISCERALI PATOLOGIE SISTEMICHE
DIABETE
TIREOTOSSICOSI
PRURITO UREMICO
IPOPARATIROIDISMO
POLICITEMIA RUBRA VERA
26
Prurito Uremico

• terminazioni nervose della cute
• proliferazione
• in tutta
• l'epidermide
• (normalmente raggiungono soltanto il basale)
• 
  

27
Il prurito di lunga durata, continuo Prurito
cronico ( xerodermia, dermatite
atopica,orticaria,psoriasi, etc.) presenta
rilievo clinico, complessità sintomatica e
patogenetica diverse dal prurito episodico
es. nella reazione da puntura di insetto Prurito
acuto
28
ELABORAZIONE CENTRALE DEL PRURITO

• Indipendentemente dai fattori determinanti
  
• periferici
• il prurito è
• modulato e registrato
• in alcune regioni del SNC
  
• con meccanismi mediati da
  
• neuropeptidi
• oppioidi
  - serotonina -
• 
  acetilcolina ..

29
PRURITO CRONICO
oltre alla sensibilizzazione
periferica si instaura una
sensibilizzazione centrale
30

• Finora si era affermata la idea del prurito
• come versione subliminale di dolore
• (teoria della intensità dello stimolo)
• eccitazione debole
• di nocicettori polimodali ?

31
Via neuronale prurito-specifica
Gli ultimi studi hanno fornito la base per
una specifica via neuronale del prurito
distinta dalle vie del dolore
32
Vie distinte tra prurito e dolore
33
Via neuronale prurito-specifica

• vie distinte tra prurito e dolore
• tuttavia vi è
• complessa interazione
• tra i processi del dolore del prurito
• realizzata dai
• mediatori periferici e/o recettori
• orientante gli approcci terapeutici

34
Via neuronale prurito-specifica
1- mediatori della infiammazione
bradichinina, serotonina,
prostaglandine
attivano sia le 'fibre del prurito'
(pruricettori) che del dolore 2 - alcuni
recettori ( PAR2, TRP ) sono target di
mediatori sia di tipo analgesico che
pruritico 3 - il fattore di crescita NGF
sensibilizza le terminazioni nervose
periferiche sia nel prurito cronico che nel
dolore
Neurophysiology of Pruritus Interaction of Itch
and Pain- Ikoma,A. et al.- Arch Dermatol.
20031391475-1478.
35
Via neuronale prurito-specifica
la inibizione del dolore
prurito es. oppioidi ad azione
epidurale e spinale prurito come effetto
collaterale
  Itch-mediators and mechanisms.- Schmelz M.-J
Dermatol Sci 2002 Feb28(2)91-6
36
Via neuronale prurito-specifica
dolore
inibizione del prurito spiega il
controllo del prurito
per grattamento ?
37
La sensazione del prurito appare basata
su una attività elevata della via del
prurito e un basso livello di attività
della via del dolore
Neurophysiology of PruritusInteraction of Itch
and Pain - Arch Dermatol. 20031391475-1478.-
Ikoma A et al.
38
La attivazione relativa delle due vie
determinerebbe alla fine la modalità della
sensazione percepita e spiegherebbe i diversi
tipi clinici di prurito e dolore
Neurophysiology of PruritusInteraction of Itch
and Pain - Arch Dermatol. 20031391475-1478.-
Ikoma A et al.
39
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO

• PRURITO SENILE
• larga percentuale di soggetti
• al di sopra dei 70 anni

40
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO

• Prurito senile idiopatico
• in un terzo dei pazienti anziani
• affetti da prurito non sono identificabili
• malattia sistemiche
• dermatosi
• effetti secondari di farmaci
• topici o sistemici

41
PRURITO SENILE

• disturbi neuro-cerebrali
• con concausa
• nella xerosi cutanea
• accentuata ?

42
ragioni del prurito nella età avanzata
legato a condizioni socio-psicologiche
emarginazione, senso di inutilità e difficoltà
diverse,etc. (E.Panconesi )
43
ragioni del prurito nella età avanzata
la stimolazione della cute col
grattamento.. canale volto a compensare e
contrastare i processi di indebolimento di
degenerazione cerebrale ripetendo il vissuto
dei primi mesi di vita quando la stimolazione
esterna provvedeva ad arricchire la struttura
del SNC in maturazione (R. Molinari)
44
ragioni del prurito nella età avanzata
in una ottica Freudiana la pelle
riacquisirebbe in toto la sua funzione erogena
infantile .grattamento soddisfarebbe un
meccanismo inconscio. (R. Bassi)
45
PRURITO SENILE

• perdita di integrità del corneo
• perdita di lipidi superficiali
• disidratazione fino al 50
• alterazione della coesione tra cheratinociti
• e della cheratinizzazione
  
• pH

46
MALATTIE ASSOCIATE A PRURITO

• PRURITO SENILE
• in particolare del film idrolipidico di
  superficie
• lo strato corneo presenta
• riduzione dell acqua fino a 50
  anomalie della cheratinizzazione
• aumento della coesione tra cheratinociti

47
PRURITO SENILE
profonda alterazione di alcuni strati
della epidermide e pertanto maggiore
vulnerabilità della area
48
PRURITO SENILE

• attivazione
• delle terminazioni libere
• delle fibre nervose afferenti
• giunzione dermoepidermica e strato basale

• alterazione
• della soglia di sensibilità cutanea

49
PRURITO AD ORIGINE CENTRALE

• nella età avanzata
• il prurito può originare a livello centrale
• (con percezione a livello
  cutaneo)
• per disfunzione delle aree centrali
  
• che processano
• la informazione sensoriale
• 
  aterosclerosi?

Prurito neurogeno
50
Prurito neuropatico

• alterazione dei neuroni
• in neuropatie o alterazioni periferiche
• (es.prurito post-erpetico,
  
• notalgia parestesica, prurito
  brachioradiale)
• o per focolai degenerativi del SNC (es. tumori,
  sclerosi
• 
  multipla..)
• combinazione con sensazione
• di
  bruciore e puntoria

51
PRURITO PSICOGENO

• ansia, depressione anche nellanziano
• possono indurre crisi di prurito
• 
  episodico

lichen simplex nuca due terzi inferiori delle
gambe lateralmente o aree genito-perineali
52
PRURITO PSICOGENO

• La ricca rete di
• terminazioni nervose
• di alcune aree
• le rende più suscettibili al prurito
• ano-perineale
• scrotale
• vulvare

anoperineale scrotale
vulvare
53
PRURITO PSICOGENO

• anche nella età avanzata
• prurito cronico può essere correlato a
• situazioni psicotiche (comportamenti
  autolesionistici)
• disordini ossessivo-compulsivi
• Delirio parassitofobico di EKBOM

54
FATTORI INFLUENZANTI IL PRURITO

Il prurito può avere soglia di
attivazione variabile molto influenzata da
tonici nervini ( caffè,tè,etc.)
55
PROGRAMMA TERAPEUTICO più promettente
appare costituito dalla combinazione di
farmaci agenti centralmente sulla sensazione del
prurito e di farmaci ad azione topica e di
controllo della infiammazione
56

Orientamenti nella terapia del prurito

• interazione antagonistica
• tra prurito e dolore
• controllo dei pruricettori
• della rete periferica

57
La elaborazione centrale del prurito deve
essere presa in considerazione nel prurito di
lunga durata
Arch Dermatol. 20031391463-1470. -
Neurophysiology of Pruritus- Cutaneous
Elicitation of Itch Stander S et al.
58
MIRTAZAPINA serotoninergico antidepressivo
efficace - senza effetti collaterali importanti
Prurito neurogeno Prurito cronico notturno
Psoriasi Linfoma a celluleT
Itch in systemic disease therapeutic options -
Dermatol Ther. 2005 Jul-Aug18(4)323-7 -Greaves
MW. 
Treating itch in psoriasis.- Dermatol Nurs. 2006
Jun18(3)227-33 Dawn A, Yosipovitch G
Mirtazapine for reducing nocturnal itch in
patients with chronic pruritus a pilot study. J
Am Acad Dermatol. 2004 Jun50(6)889-91.  Hundley
JL,Yosipovitch G
Mirtazapine and gabapentin for reducing pruritus
in cutaneous T-cell lymphoma.- J Am Acad
Dermatol. 2006 Sep55(3)543-4.  Demierre MF,
Taverna J
59
Gli oppioidi Endorfine, encefaline e dinorfine
con l'attivazione di recettori miu, kappa e
delta riducono la eccitabilità
neuronale e la sensibilità delle terminazioni
nervose periferiche

60

• Antagonisti dei recettori miu-oppioiodi
• ad effetto centrale
• prurito sperimentale
• controllo prurito cronico

Arch Dermatol. 20031391463-1470. -
Neurophysiology of Pruritus- Cutaneous
Elicitation of Itch Stander S et al.
61

• es.
• GABAPENTIN
• PREGABALIN
• analogo strutturale del GABA
• ad azione diversa
• modulatore di neurotrasmettitori
• attività analgesica ansiolitica

Efficacy of gabapentin in the management of
pruritus of unknown origin. Arch. Dermatol. 141,
15071509 (2005). Yesudian, P. D. Wilson, N. J.

Mirtazapine and gabapentin for reducing
pruritus in cutaneous T-cell lymphoma.Demierre
MF,Taverna J- J Am Acad Dermatol. 2006
Sep55(3)543-4.
Pregabalin in the treatment of generalised
anxiety disorder. CNS Drugs. 200620(8)685-93
discussion 694-5 Frampton JE, Foster RH
62
NALTREXONE antagonista miu-oppioide
prurito sperimentale
controllo centrale e periferico del
prurito diverse condizioni e Prurito aquagenico
Prurigo nodulare rapidamente efficace con pochi
effetti collaterali non rilevanti
63
Effect of oral naltrexone on pruritus in
cholestatic patients. World J Gastroenterol. 2006
Feb 2112(7)1125-8 Mansour-Ghanaei F et al.
ì Successful treatment of refractory aquagenic
pruritus with naltrexone J Cutan Med Surg. 2005
Oct9(5)215-6 Ingber S Cohen PD Oral
naltrexone treatment for cholestatic pruritus a
double-blind, placebo-controlled study.
Gastroenterology. 1997 Oct113(4)1264-9. 
Wolfhagen FH et al. Randomised crossover trial
of naltrexone in uraemic pruritus Lancet. 1996
Dec 7348(9041)1552-4 Peer G et al.
Metze D et al. - J Am Acad Dermatol. 1999
Oct41(4)533-9. - Efficacy and safety of
naltrexone, an oral opiate receptor antagonist,
in pruritus in internal and dermatological
diseases.
64
Agonisti K-oppioidi azione centrale
es. NALBUPHINE attività nel prurito cronico

Pruritus - Interaction of Itch and Pain Arch
Dermatol. 20031391475-1478 Ikoma A et al.
65
BUTORPHANOL
efficace nel prurito cronico
Dawn, A. G. Yosipovitch, G. Butorphanol for
treatment of intractable pruritus. J. Am. Acad.
Dermatol. 54, 527531 (2006).
66
PAROXETINA antidepressivo
riduzione del prurito al di fuori di disordini
psichiatrici prurito cronico ( e dolore
neuropatico)
Gupta, M. A. Guptat, A. K. The use of
antidepressant drugs in dermatology. J. Eur.
Acad. Dermatol. Venereol. 15, 512518
(2001). Zylicz, Z. et al.Paroxetine in the
treatment of severe non-dermatological pruritus
a randomized, controlled trial. J. Pain Symptom
Manage. 26, 11051112 (2003)
67
DRONABINOL delta-9-tetrahydrocannabinol
(delta-9-THC) nel prurito colestatico
ZAFIRLUKAST antagonista recettoriale del
leucotriene attività antipruriginosa nella DA

Preliminary observation with dronabinol in
patients with intractable pruritus secondary to
cholestatic liver disease.Am J Gastroenterol.
2002 Aug97(8)2117-9 Neffgwobrien CB
Treatment of AD with zafirlukast - Dermatol
Online J. 1999 Nov5(2)10- Zabawski EJ et al.
The leukotriene antagonist zafirlukast as a
therapeutic agent for atopic dermatitis. Arch
Dermatol. 1998134785-786- Carucci JA, et al.
68
TOPICI PER IL PRURITO
sistemi recettoriali
della rete di fibre afferenti recettori
H1 e H2 TRP
oppioidi cannabinoidi..
69
PAR2 (recettore attivato da triptasi)
obiettivo terapeutico nel trattamento della
infiammazione neurogena cutanea e del prurito
Proteinase-activated receptor-2 mediates itch a
novel pathway for pruritus in human skin.
Neurosci. 2003 Jul 1623(15)6176-80. Steinhoff M
et.al-
70
PAR2 è aumentato sulle fibre nervose
afferenti primarie nella dermatite
atopica partecipa ai fenomeni infiammatori

J Neurosci. 2003 Jul 1623(15)6176-80. Steinhoff
M et.al - Proteinase-activated receptor-2
mediates itch a novel pathway for pruritus in
human skin.
71
TRP (TRP transient receptor potential
receptor) detector molecolari di stimoli fisici
e chimici attivazione dei recettori del
freddo neuronali obiettivo per il
controllo del prurito effetto antipruriginoso
del freddo
Steinhoff, M. et al. Neurophysiological,
neuroimmunological and neuroendocrine basis of
pruritus. J. Invest. Dermatol. 2006
72
TRPM8 può essere attivato dal FREDDO o
dal MENTOLO TRPV3 e TRPV1 sono attivabili da
CANFORA con effetto antipruriginoso

Peier, A. M. et al. A TRP channel that senses
cold stimuli and menthol. Cell 108, 705715
(2002). The Nature Reviews Neuroscience 7,
535-547 (July 2006) The neurobiology of itch-
Ikoma A et al.
73
Agents that specifically affect the cutaneous
nerve endings are often beneficial for use in
patients affected by dermatitis Agents such
as pramoxine, phenol, camphor, and menthol J
Drugs Dermatol. 2003 Apr2(2)143-6 Burkhart CG,
Burkhart HR.

74

• Capsaicin and menthol
• in the treatment of itch and pain
• recently cloned receptors provide the key.
  
• Anand P. - Cutis. 2004 Feb73(2)135-9.
• Menthol a natural analgesic compound.
  Galeotti N. et al. Gut.2003.Sep52(9)1323-6
• Ca channel blocker- properties
• mediated through a selective activation
  
• of kappa-opioid receptors
• Local anaesthetic activity of ()- and
  (-)-menthol
• Galeotti N et al. Neurosci Lett 2002 Apr
  12322(3)145-8

75
Topici in studio Agonisti dei recettori
CB1 e CB2 dei
cannabinoidi Endocannabinoidi

Distribution of cannabinoid receptor 1 (CB1) and
2 (CB2) on sensory nerve fibers and adnexal
structures in human skin. J. Dermatol. Sci. 38,
177188 (2005). Stander, S. et al.
CB2 cannabinoid receptor activation produces
antinociception by stimulating peripheral release
of endogenous opioids. Proc. Natl Acad. Sci. USA.
102, 30933098 (2005). Ibrahim, M. M. et al.
Efficacy and tolerance of the cream containing
structured physiological lipids with
endocannabinoids in the treatment of uremic
pruritus a preliminary study.Acta Dermatovenerol
Croat. 200513(2)97-103 Szepietowski JC, et al.

76
Effect of topical pramoxine on experimentally
induced pruritus in humans. Cutis. 2004
Feb73(2)135-9. Grove G, Zerweck C
An evaluation of the moisturizing and anti-itch
effects of a lactic acid and pramoxine
hydrochloride cream.Cutis. 2004 Feb73(2)135-9
Grove G, Zerweck C
77
La applicazione di agonisti del recettore
TRP1 è stata proposta per lesioni pruriginose
o dolorose es. neuralgia posterpetica
Meier, T. et al. Efficacy of lidocaine patch 5
in the treatment of focal peripheral neuropathic
pain syndromes a randomized, double-blind,
placebo-controlled study. Pain 106, 151158
(2003)
78

• The effect of topically applied salicylic
• compounds on serotonin-induced scratching
• behaviour in hairless rats
• Thomsen JS, et al -Exp Dermatol 2002 11
  370375

79

• Topical application of
• diethylamine salicylate and salicylamide
• The antipruritic effect
• related to the slow
• drug release of the two substances..
• as the reservoirs
• provided a constant supply of the drug into the
  skin
• ..possess different skin penetration
  characteristics
• . slowly absorbed through skin
• in contrast to salicylic acid and butyl
  salicylate

80

• An evaluation of the moisturizing and anti-itch
  
• effects of a lactic acid and pramoxine
• hydrochloride cream.
• Grove G, Zerweck C. Cutis. 2004
  Feb73(2)135-9.

81
CAPSAICINA (da Capsicum sp.) composto del gruppo
vanillico Recettori TRPV 1 delle fibre nervose
(transient receptor potential - TRP)
alta concentrazione effetto neurotossico
che distrugge le terminazioni delle fibre C
Il risultato è abolizione della sensazione del
prurito finché le terminazioni nervose non sono
rigenerate
Arch Dermatol. 20031391475-1478.
Neurophysiology of Pruritus-Interaction of Itch
and Pain Ikoma A etal.
82
CAPSAICINA La ripetuta applicazione per
parecchi giorni induce desensibilizzazione
delle fibre nervose inibizione dellaccumulo di
neuropeptidi e soppressione della percezione
dolorosa e del prurito
83
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO

• Il prurito può essere associato a
• - patologia dermatologica
• - malattie sistemiche
• - può essere importante
• segno rivelatore
• di altre patologie anche gravi

84
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO

• COLESTASI EPATICA
• sintomo frequente e precoce
• inizialmente alle estremità
• (in particolare regioni palmo-plantari)
• e nelle sedi di pressione
• - può diffondersi successivamente

85
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO

• COLESTASI
• ruolo patogenetico
• aumento serico di acidi biliari
• peptidi oppioidi
• neuropeptidi
• serotonina
• Tuttavia livelli serici elevati di acidi biliari
  possono non accompagnarsi a prurito

86
MALATTIE ASSOCIATE A PRURITO

• DIABETE
• spesso localizzato
• a livello anogenitale
• più frequente di quello
• generalizzato

87
MALATTIE ASSOCIATE A PRURITO

• PRURITO GRAVIDICO
• generalizzato e senza lesioni cutanee
• è considerato legato a colestasi anitterica
• possibile concentrazione elevata
• serica e cutanea
• di acidi biliari

88
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO

• TIREOTOSSICOSI
• può costituire sintomo
• d'esordio

89
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
IPOPARATIROIDISMO

• il prurito in questa condizione
• può essere legato alla conseguente
• secchezza della cute

90
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO

• PRURITO UREMICO
• in pazienti con uremia
• correlato alla insufficienza renale
• cronica
• può essere localizzato o
• generalizzato

91
Patogenesi del Prurito Uremico

• Nella insufficienza renale cronica
• la cute può mostrare
• microangiopatia
• atrofia delle ghiandole sebacee ed eccrine
• Riduzione lipidi di superficie
• con perdita di integrità del corneo

xerosi
92
Patogenesi Del Prurito Uremico

• Inoltre può contribuire
• accumulo e degranulazione di
  mastcellule
• Correlati con la intensità
• del prurito sarebbero
• mediatori della infiammazione e in particolare
  citochine pruritogene

93
Patogenesi Del Prurito Uremico

• I pazienti uremici accumulano notevoli quantità
  di
• metaboliti inattivi dell'ormone paratiroideo
• ai quali anche potrebbe essere legato
  l'effetto patogeno

94
Patogenesi Del Prurito Uremico

• La diminuzione della sudorazione
• può ridurre la normale eliminazione con
• accumulo in superficie
• di sostanze probabilmente pruritogene
• elettroliti, lattato, urea ,
• aminoacidi , proteine, lipidi e altre

95
Patogenesi Del Prurito Uremico

• coinvolte
• terminazioni nervose della cute
• proliferazione di fibre in tutta
• l'epidermide
• ( normalmente raggiungono soltanto lo strato
  basale)

96
Patogenesi Del Prurito Uremico

• In pazienti in emodialisi cronica
• il 60 circa può avere prurito
• che è messo in rapporto
• con la emodialisi stessa

97
Patogenesi Del Prurito Uremico

• il prurito sarebbe dovuto
• a diversi fattori
• inclusa la formazione di
• metaboliti tossici
• in corso di dialisi
• o anche a una condizione di iperparatiroidismo
  secondario
• presente in alcuni casi

98
Patogenesi Del Prurito Uremico

• - probabilmente a causa
• dell'accumulo di
• sostanze pruritogene
• particolarmente con membrane per
  dialisi permeabili

99
Patogenesi Del Prurito Uremico

• Questo sintomo sarebbe minore
• con la dialisi peritoneale
• probabilmente per una più efficace eliminazione
• di sostanze pruritogene

100
Patologie dermatologiche
accompagnate da prurito

Lichen Prurigo nodulare eczema, etc
101
CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CON PRURITO

• Condizioni peculiari
• dove linteressamento della cute
• può essere molto limitato
• tanto da non essere rilevato

102
CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CON PRURITO

• SCABBIA
• PARASSITOSI INTESTINALI

103

• ispessimento della cute
• lichenificazione
• trauma meccanico ripetitivo da grattamento
  della cute

104
ASPETTI CLINICI
NEOPLASIE VISCERALI

• es. neoplasia tiroidea
• o endocrina multipla
• prurito monolaterale al dorso

105

• In alcune
• DERMATOSI BOLLOSE AUTOIMMUNI
• pemfigoide, dermatite erpetiforme etc.
• il prurito può comparire anche
• alcuni mesi prima
• delle manifestazioni cutanee
• LINFOMA DI HODGKIN
• anche qualche anno prima

106
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO

• POLICITEMIA RUBRA VERA
• può precedere anche di molto tempo la comparsa
  della malattia
• viene elicitato da contatto con acqua calda

107

• DERMATITI IATROGENE
• PRURIGINOSE
• farmaci, preparati erboristici, etc.

108
MALATTIE ASSOCIATE A PRURITO

• PRURITO AQUAGENICO
• provocato
• dopo qualche minuto o qualche ora
• dal contatto con acqua
• indipendentemente dalla temperatura

109
MALATTIE ASSOCIATE A PRURITO

• PRURITO AQUAGENICO
• può essere scatenato anche
• dalla sudorazione
• da sbalzi di temperatura
• da stress fisico od emozionale

110
MALATTIE ASSOCIATE A PRURITO

• PRURITO AQUAGENICO
• riscontrati
• degranulazione
• dei mastociti cutanei
• incremento dell'istamina serica
• partecipazione della acetilcolina

111
MALATTIE ASSOCIATE A PRURITO

• PRURIGO NODULARE
• rara
• caratterizzata da noduli multipli intensamente
  pruriginosi
• escoriati
• alle superfici estensorie degli arti
• e altre sedi
• secondari a grattamento

112

• PRURITO PSICOGENO
• Ansia, depressione
• e anche situazioni psicotiche
• possono indurre crisi di prurito
• a volte accompagnate da escoriazioni
• provocate da comportamenti
• autolesionistici

113

• PRURITO PSICOGENO
• Soggetti con
• disturbi di ansia di lieve entità spesso
  presentano lesioni da ripetuto grattamento
• in alcune sedi
• nuca, due terzi inferiori delle
  gambe
• lateralmente
• ( lichen simplex, neurodermite circoscritta)
• e aree genito-perineali

114

• La diagnosi di prurito psicogeno può essere
  formulata solo dopo esclusione di ogni possibile
  causa organica

115

• Il prurito può essere correlato ad un
• disturbo psichiatrico in soggetti
  
• emotivamente labili o depressi
• Delirio parassitofobico
• di EKBOM

116

• prurito
• lungo il decorso dei fasci nervosi
• al capo o al tronco
• può riferirsi ad una
• neoplasia o lesione cerebrale

117

• Prurito
• in sede dorsale o brachioradiale
• a notalgia parestetica
• (neuropatia sensoriale che coinvolge i
  nervi
• spinali dorsali,
• con parestesia e
• iperpigmentazione residua)

118

• Prurito senza lesioni cutanee
• può indirizzare verso una elmintiasi
  intestinale
• spesso associato ad eosinofilia

119
DIAGNOSTICA

• Particolare attenzione deve essere posta al
  prurito non accompagnato da lesioni cutanee

120

• Può essere
• episodico
• frequente
• continuo

121

• DIAGNOSTICA
• Nella anamnesi vanno esaminati
• la durata
• il decorso
• eventuali variazioni
• ambientali
• e stagionali
• e presenza di altri sintomi generali

122

• DIAGNOSTICA
• L esame obiettivo del paziente deve comprendere
  valutazione del tipo
• e distribuzione delle lesioni cutanee
  eventualmente presenti

123

• Le variazioni di
• temperatura o di umidità ambientale
• condizionano il prurito
• influenzando
• sudorazione
• e idratazione cutanea

124

• Il prurito può avere
• soglia di attivazione variabile
• molto influenzata da tonici nervini
• ( caffè,tè,etc.)

125
TERAPIA

• Le strategie terapeutiche
• derivano dalla
• valutazione delle diverse possibilità causali

126
DIAGNOSTICA

• Il paziente con prurito generalizzato
  idiopatico
• va tenuto sotto osservazione anche per
  mesi

127
Esami di laboratorio di base

• emocromo con formula
• azotemia
• creatinina
• enzimi epatici,bilirubina
• T 4
• TSH
• Anticorpi anti-Tireoperossidasi
• Anticorpi anti -Tireoglobulina
• ricerca parassiti fecali

128
TERAPIE consolidate
Topici
Polidocanolo (Laureth 9) Mentolo Canfora
Sistemici Cortisonic
i - Infiammazione e prurito Idrossizina -
Atarax Cinnarizina e Flunarizina -Stugeron-
Sibelium Gabapentin Neurontin Antistaminici
Orticaria (mediatore istamina)
129
(No Transcript)