NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

• DR. JOE LOPEZ DIAZ

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NEUMONIA

• DEFINICION
• La Neumonía adquirida en la Comunidad es la
  inflamación del parénquima pulmonar y espacios
  alveolares de origen infeccioso en pacientes no
  hospitalizados en los siete días previos al
  diagnóstico o en aquellos hospitalizados con
  aparición de la neumonía durante las primeras 48
  horas del ingreso.

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(No Transcript)
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EPIDEMIOLOGIA

• La incidencia anual de NAC en los adultos va de
  1,6 a 13,4 por cada mil habitantes,34 / 1000 en
  mayores de 75 años. La máxima incidencia se
  produce en niños de 1 a 5 años (34-40 casos por
  1000 niños y año en Europa y Estados Unidos),
  siendo especialmente frecuente durante el
  invierno.
• La mortalidad de la neumonía adquirida en la
  comunidad (NAC), en especial la neumocócica, es
  de alrededor de 5. Cuando se evidencia
  bacteriemia, hasta 20 y en casos de
  meningoencefalitis 30.
• Sin embargo, la mortalidad de la neumonía
  neumocócica puede llegar hasta 80 en pacientes
  inmunocomprometidos, esplenectomizados y
  ancianos.

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• Las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC)
  que requieren tratamiento en la Unidad de
  Cuidados Intensivos (UCI) representan entre el 10
  y el 30 de los pacientes hospitalizados por NAC.
• Mortalidad 21 a 54

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FACTORES DE RIESGO
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(No Transcript)
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• MECANISMO DE INFECCION
• Inhalación Directa ( frecuente)
• Microaspiración Broncopulmonar
• Diseminación hematógena
• Por contiguidad
• Penetración directa

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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• La respuesta SIRS es sólo parte de una respuesta
  dual. Está acoplada a una respuesta inflamatoria
  (síndrome de respuesta compensatoria
  antiinflamatoria o CARS). Tras la agresión, puede
  aparecer una hiporreactivdad que facilita el
  progreso infeccioso, una hiperreactividad (con
  SIRS incontrolado que conduce a la disfunción
  multisistémica) ó una respuesta equilibrada entre
  SIRS y CARS, configurando un síndrome de
  respuesta intermedia, denominado MARS. El
  conjunto de las consecuencias de estas respuestas
  combinadas ha sido denominado CHAOS
  (cardiovascular shock, homeostasis, apoptosis,
  organ dysfunction and immune suppression).

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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DIAGNOSTICO

• CLINICO
• RADIOLOGICO
• MICROBIOLOGICO

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CLINICO
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CLINICO
Neumonía típica
Fiebre de comienzo súbito con escalofríos Dolor torácico pleurítico Expectoración purulenta o herrumbrosa Semiología de condensación Presencia de herpes labial Condensación lobar con broncograma Leucocitos gt10.000 ó lt4.000
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Neumonía atípica
Inicio insidioso, subagudo o no brusco Ausencia de dolor pleurítico Tos seca o escasamente productiva Predominio de manifestaciones extrapulmonares Disociación clínico-radiológica. Imagen radiológica de condensación no lobar
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NEUMONIAS ATIPICAS ZOONOTICAS NEUMONIAS ATIPICAS ZOONOTICAS NEUMONIAS ATIPICAS ZOONOTICAS NEUMONIAS ATIPICAS NO ZOONOTICAS NEUMONIAS ATIPICAS NO ZOONOTICAS NEUMONIAS ATIPICAS NO ZOONOTICAS
SINTOMAS PSITACOSIS FIEBRE Q TULAREMIA MYCOPLASM LEGIONELLA CHLAMYDIA
Confusión / -
Cefalea
Meningismo / -
Mialgia
Dolor ótico / -
Pleuritis / -
Dolor Abdom
Diarrea / -
SIGNOS
Rash /- Horder /- Erit Mu /-
Raynaud / -
Faringitis / -
Hemoptisis
N. Lobar / - / - / - / - / -
Cardiacos endocard miocard Mioc,BAV Endoc,mioc
Esplenomegal
Bradicardia / -
E Medicine Community acquired Pneumonia
February 14, 2007
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NEUMONIAS ATIPICAS ZOONOTICAS NEUMONIAS ATIPICAS ZOONOTICAS NEUMONIAS ATIPICAS ZOONOTICAS NEUMONIAS ATIPICAS NO ZOONOTICAS NEUMONIAS ATIPICAS NO ZOONOTICAS NEUMONIAS ATIPICAS NO ZOONOTICAS
RX PSITACOSIS FIEBRE Q TULAREMIA MYCOPLASM LEGIONELLA CHLAMYDIA
Infiltrado Parche Consolidac Parche Consolid Cuerpos de Ovid Parche Parche Consolidac Lesión circunscrit única
Adenopatía hiliar bilateral
Derrame Pleural sanguinol / - pequeña / - pequeño / moderado / -
E Medicine Community acquired Pneumonia
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RADIOLOGICO
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RADIOLOGIA

• OPACIDAD FOCAL
• S. Pneumoniae H.influenzae Ch.pneumoniae
• M.pneumoniae Legionella S.aureus
• M.tuberculosis
• INTERSTICIAL / MILIAR
• Virus M.pneumoniae M.tuberculosis Hongos
• ADENOPATIA HILIAR /- INFILTRADO SEGM-INTERST
• Epstein Barr virus M.tuberculosis Tularemia Hongos
  
• Ch.psitacci M.pneumoniae Rubeola atípica
• CAVITACION
• Anaerobios M.Tbc BacilosG- S.aureus Hongos

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NEUMONIA
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NEUMONIA
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MICROBIOLOGICO
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ETIOLOGIA
GRUPO 1 AMBULATORIO GRUPO 2 HOSPITALIZACION NO UCI GRUPO 3 HOSPITALIZACION UCI
S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae C. Pneumoniae Virus respiratorio S. pneumoniae H. influenzae M pneumoniae Legionella Anaerobios S. aureus Virus respiratorios Influenza A, B VRS, Adenovirus S. pneumoniae H. Influenzae Legionella Anaerobios S. Aureus Gram (-) Polimicrobiano
Infectious Diseases Society of America/American
Thoracic Society Consensus Guidelines on the
Management of Community-Acquired Pneumonia in
Adults
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NEUMONIA

• TESTS DE EVALUACION DIAGNOSTICA
• PACIENTES AMBULATORIOS
• Rx de Tórax Gram de esputo Cultivo
• CANDIDATOS PARA ADMISION
• Rx de Tórax Gram de esputo Oximetría
• AGA Bioquímica
• PACIENTES HOSPITALIZADOS
• Rx de Tórax Gram de esputo Cultivo
• Hemocultivo (2) BK de esputo Oximetría
• AGA Ag. Legionella Bioquimica

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(No Transcript)
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RENDIMIENTO DE EXAMENES AUXILIARES

• Rendimiento de los exámenes microbiológicos
  oscila entre un 48 y 72
• Hemocultivos Rendimiento 14 a 27. Streptococcus
  pneumoniae continúa siendo el principal
  microorganismo aislado.
• Cultivo de secreciones respiratorias Gram y
  cultivo cuantitativo del aspirado de secreción
  traqueobronquial (105 ufc/ml). Se recomienda en
  nuestro medio BK directo y cultivo de BK.
• Se recomienda solicitar dosaje de Antìgeno
  urinario para Legionella.
• La prueba rápida para detectar antígenos del
  virus influenza A o B en hisopado o aspirado
• nasofaríngeo permite establecer la etiología con
• sensibilidad y especificidad cercanas al 9026.
• Los marcadores de fase aguda, así como los
  cambios en el metabolismo lipídico y del hierro,
  muestran una mejor correlación con la evolución.

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(No Transcript)
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ESTRATIFICACION
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ESTRATIFICACION
NAC
gt 50 años
NO
SI
SI
COMORBILIDAD
RIESGO II - V
NO
SI
ANORMALIDADES DEL EXAMEN FISICO
RIESGO I
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NEUMONIA

• SCORE DE CALIFICACION PARA RIESGO DE MORTALIDAD A
  30 DIAS
• PACIENTE PUNTAJE PACIENTE PUNTAJE
• EDAD-HOMBRE AÑOS
• MUJER AÑOS 10
• PROC. HOSPICIOS 10
• COMORBILIDAD
• NEOPLASIA 30 HEPATOPATIA 20
• INSUFICIENCIA CARDIACA 10 ENF.CEREBROVASCULA
  R 10
• ENFERMEDAD RENAL 10
• EXAMEN FISICO
• ALTERAC. CONCIENCIA 20 FREC RESP. gt 30
  20
• PA . SISTOLICA lt 90 20 T0 lt 35 oC ó gt 40
  oC 15
• PULSO gt 125 10
• LABORATORIO
• PH lt 7.35 30 UREA gt 10.7 mmol / L 20
• SODIO lt 130 mEq / L 20 GLUCOSA lt 13.9 mmol
  / L 10
• HEMATOCRITO lt 30 10 PaO2 lt 60 mmHg
  10
• DERRAME PLEURAL 10

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Valoración del riesgo individual

• Riesgo de muerte a los 30 días.
• Grupo I 0,1,
• Grupo II 0,6,
• Grupo III 2,8,
• Grupo IV 8,2
• Grupo V 29,2.
• Los sujetos clasificados en los grupos I y II
  tienen un riesgo bajo. Pueden tratarse
  ambulatoriamente
• Los grupos IV y V, con alta mortalidad, deben
  ser hospitalizados en piso o UCI.

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NEUMONIA

• ESTRATIFICACION SEGÚN SCORE
• RIESGO PUNTAJE MORTALIDAD RECOMENDACIÓN
• I NO PREDICT. 0.1 AMBULATORIO
• II lt 70 0.6 AMBULATORIO
• III 71 90 2.8 HOSPITAL. BREVE
• IV 91 130 8.2 HOSPITALIZACION
• V gt 130 29.2 HOSPITALIZACION

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CRITERIOS DE SEVERIDAD DE NAC
C U R B
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• Un anàlisis reciente del estudio CAPNETZ ha
  validado los scores de CURB, CRB y CRB 65 para la
  predicciòn de mortalidad por NAC para pacientes
  hospitalizados y ambulatorios en un total de 1343
  casos de NAC. Se encontrò que la mortalidad a 30
  dìas era 4.3 ( 0.6 en pacientes ambulatorios y
  5.5 en hospitalizados ). Los scores CURB y CRB
  65 proporcionaron comparables predicciones de
  muerte en NAC.
• Datos similares fueron reportados por
  CAPELESTEGUI quien tambièn pudo demostrar la
  equivalencia de los scores CURB, CRB 65 con el
  ìndice de severidad de neumonìa propuesto por
  FINE.

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NEUMONIA SEVERA INGRESO A UCI

• CRITERIOS MAYORES
• 1 de 2
• Necesidad de ventilación mecánica.
• Shock séptico .

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NEUMONIA SEVERA

• 3 CRITERIOS MENORES
  
• Frecuencia respiratoria gt 30 / min
• PaO2 / FiO2 lt 250
• Infiltrados multilobares
• Confusión Desorientación
• Uremia ( gt 20 mg / dl )
• Leucopenia ( lt 4000 células / mm3 )
• Trombocitopenia ( lt 100,000 / mm3 )
• Hipotermia ( Tº lt 36ºC )
• Hipotensión que demande reto de fluídos agresivo.

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CRITERIOS DE GRAVEDAD ( SEPAR )

• Inestabilidad hemodinámica (TAS lt90, TAD lt60,
  pulsogt125).
• Insuf. respiratoria (pO2lt60 mmHg / pO2/FiO2lt250
  en EPOC
• Frec. respiratoria gt30/min).
• Insuficiencia renal aguda.
• Alteración de conciencia.
• Bacteriemia y/o complicaciones sépticas.
• Otros datos Tª gt40 / lt35 ºC / ó pH lt7,35.
• Afección RX de más de un lóbulo, derrame o
  cavitación.
• Anemia, leucopenia, urea gt60 / Na lt130 / glucosa
  gt250 / ó albúmina lt3,1.

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BIOMARCADORES
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(No Transcript)
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The study population comprised 1,671 patients
with a meanSD (range) age of 6118 (1898) yrs
of which 1,113 (66.6) patients were hospitalised
and 558 (33.4) were treated as outpatients.
Approximately 55 were male. The causative
pathogen was found in 472 (28.2) patients of
which, typical bacterial infection was found in
219 (13.1) atypical bacterial infection in 205
(12.3) viral infection in 48 (2.9) and mixed
infections with two or more pathogens in 58
(3.5). Patients with typical bacterial CAP
showed higher PCT levels compared with patients
with atypical bacterial or viral CAP. At 28 days
follow-up, 125 (7.5) patients were lost to
follow-up and 70 patients died. Thus, the
mortality rate of the remaining population of
1,546 patients (545 patients treated as
outpatients, 1,001 hospitalised patients) was
4.5. The mortality rates of outpatients were
significantly lower than those of hospitalised
patients (n52 (0.4) versus n568 (6.8) p
,0.0001). The optimal prognostic accuracy for PCT
to predict death sensitivity (95 CI) a
specificity (95 CI)
45
The current study demonstrated that PCT levels on
admission predict the severity and outcome of CAP
with a similar prognostic accuracy as the CRB-65
score. Additional use of PCT using a threshold
of lt0.228 ngmL-1 was able to predict patients at
very low risk of death
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TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO

• La evolución de la NAC depende más del
  tratamiento inicial empírico que del conocimiento
  del patógeno causal de ahí la importancia del
  tratamiento a utilizar.
• Sin un diagnóstico y abordaje terapéutico
  adecuados, la tasa de mortalidad de la NAC por
  neumococo es 35 a 45 dentro de las primeras 24
  horas de la hospitalización. Adicionalmente, este
  índice se eleva en 10 a 15 pasadas las primeras
  24 horas.
• El 60 de las muertes ocurre dentro de los 5 días
  iniciales.

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GRUPO I PACIENTES AMBULATORIOS SIN FACTORES DE RIESGO PARA NEUMOCOCO DROGORESISTENTE NO SIGNOS DE GRAVEDAD GRUPO I PACIENTES AMBULATORIOS SIN FACTORES DE RIESGO PARA NEUMOCOCO DROGORESISTENTE NO SIGNOS DE GRAVEDAD
MICRORGANISMO Streptococcus pneumoniae. Micoplasma pneumoniae. Chlamydia pneumoniae Hemophilus influenzae. Virus respiratorios. Misceláneos Legionella. Mycobacterium tuberculosis. Hongo endémico. TRATAMIENTO Macrólido de generación avanzada Azitromicina Claritromicina Eritromicina NE I Doxiciclina. NE III
MORTALIDAD 1 2
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GRUPO I PACIENTES AMBULATORIOS CON FACTORES DE RIESGO PARA NEUMOCOCO DROGORESISTENTE CON COMORBILIDAD NO SIGNOS DE GRAVEDAD GRUPO I PACIENTES AMBULATORIOS CON FACTORES DE RIESGO PARA NEUMOCOCO DROGORESISTENTE CON COMORBILIDAD NO SIGNOS DE GRAVEDAD
MICRORGANISMO Streptococcus pneumoniae. Micoplasma pneumoniae. Chlamydia pneumoniae Hemophilus influenzae. Virus respiratorios. Misceláneos Legionella. Mycobacterium tuberculosis. Hongo endémico. TRATAMIENTO Fluorquinolona de generación avanzada Moxifloxacino Levofloxacino Gemifloxacino NE I Beta lactamico Macrólido Amoxicilina 3 gr Amoxicilina Clavulanato 2 gr /d Ó Ceftriaxona Cefpodoxima Cefuroxima NE I
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FACTORES MODIFICANTES DEL INCREMENTO DEL RIESGO DE INFECCIONES CON PATÓGENOS ESPECÍFICOS
Neumococos penicilina-resistentes y drogo-resistentes. Edad gt 65 años. Terapia ß- lactámica dentro de los últimos tres meses. Alcoholismo. Enfermedad inmune-supresora (incluyendo terapia con corticoides). Comorbilidad medica múltiple. Exposición al frío en una guardería.
Entéricas Gram.-negativas. Residencia de ancianos. Enfermedad cardiopulmonar subyacente. Terapia antibiótica reciente.
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GRUPO II PACIENTES CON CRITERIOS DE HOSPITALIZACION NO TRIBUTARIOS DE UCI GRUPO II PACIENTES CON CRITERIOS DE HOSPITALIZACION NO TRIBUTARIOS DE UCI
MICROORGANISMOS Pneumococo ( incluyendo DRSP ) Hemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella Infección mixta Anaerobios Entéricos Gram negativos Virus respiratorios Misceláneas Moraxella catarrhalis, Mycobacterium tuberculosis, hongos endémicos Stafiloco aureus TRATAMIENTO Fluorquinolona NE I Beta lactámico Macrólido Cefotaxima Ceftriaxona Ampicilina Ertapenem NE I
MORTALIDAD 5 10
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GRUPO III PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE TRIBUTARIO DE UCI GRUPO III PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE TRIBUTARIO DE UCI
ORGANISMO TERAPIA
Pneumococo ( Incluyendo DRSP ). Haemophilus influenzae. Micoplasma pneumoniae. Chlamydia pneumoniae. Infección mixta( Bact. Atípica ) Entéricas Gram. Negativas. Aspiración (anaerobios). Stafiloco aureus Virus. Legionella sp. Misceláneos Mycobacterium tuberculosis, hongo endémico, pneumocistis carinii. ß-lactámicos Fluorquinolona Cefotaxima ceftriaxona ampicilina/sulbactam NE I Ó Fluorquinolona Aztreonam
MORTALIDAD 40
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GRUPO III PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE TRIBUTARIO DE UCI CON RIESGO DE INFECCION POR PSEUDOMONA GRUPO III PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE TRIBUTARIO DE UCI CON RIESGO DE INFECCION POR PSEUDOMONA
ORGANISMO TERAPIA
PSEUDOMONA FACTOR DE RIESGO Fibrosis quística Lesión previa pulmonar Bronquiectasias VIH con CD4 lt 100 / mm3 Neutropenia lt de 1000 / mm3 Uso crónico de corticoides gt10 mg/d Antibioticoterapia de amplio espectro gt 72 Hrs en último mes Beta lactámico antipseudomona Piperacilina Tazobactam Cefepime Imipenem Meropenem Ciprofloxacino ó Levofloxacino Ó B-lactámico antipseudomona Aminoglicosido y Azitromicina Ó B-lactámico antiopseudomona aminoglicósido fluorquinolona NE III
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GRUPO III PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE TRIBUTARIO DE UCI CON RIESGO DE INFECCION ESPECIFICO GRUPO III PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE TRIBUTARIO DE UCI CON RIESGO DE INFECCION ESPECIFICO
ORGANISMO TERAPIA
STAFILOCOCUS AUREUS METICILINO-RESISTENTE ADQUIRIDO EN LA COMUNIDAD ANAEROBIOS INFLUENZA A Agregar Vancomicina ó Linezolida NE III Clindamicina Penicilina Metronidazol Oseltamivir Zanamivir
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DURACION DE ANTIBIOTICOTERAPIA

• Mínimo 5 días ( NE I )
• Debe estar afebril 48 a 72 hrs y sin signos de
  inestabilidad clínica ( NE II )
• La continuidad del tratamiento se justifica si no
  hubo respuesta inicial del patógeno al
  tratamiento ó hubo evidencias de compromiso
  extrapulmonar ( endocarditis, meningitis ) NE III

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CRITERIOS DE ESTABILIDAD CLINICA
Tº lt 37.8 OºC Frecuencia cardiaca lt 100 Frecuencia respiratoria lt de 24 PA sistólica gt 90 mmHg SaO2 gt 90 ó PaO2 gt 60 mmHg con FiO2 0.21 Capacidad de ingesta oral Estado mental normal
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NEUMONIA

• CAUSAS DE FRACASO AL TRATAMIENTO
• Enfermedad avanzada grave
• Antibiótico inadecuado
• Inadecuada dosificación del antibiótico
• Diagnóstico clínico inadecuado
• Diagnóstico microbiológico inadecuado
• Huésped inmunocomprometido
• Neumonía complicada
• Superinfección