Vom Umgang mit Infektionen und Exazerbationen Tobias Welte Klinik f

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Vom Umgang mit Infektionen und ExazerbationenTobi
as WelteKlinik für Pneumologie
2
Pneumologische Infektiologie III

• Oberer Atemwegsinfekt
• Pneumonie
• ambulant erworben
• nosokomial
• Tuberkulose

3
S3 Leitlinie untere AtemwegsinfektionKrankheitsbi
lder

• akute Bronchitis
• akute Exazerbation einer chronischen Bronchitis
• Influenza und andere respiratorische
  Virusinfektionen
• ambulant erworbener Pneumonie

4
Neuraminidase Inhibitors in Influenza

• Neuraminidase inhibitors (NI) prevent symptoms
  and shorten the duration of illness by about one
  day if taken within 48 hours of the onset of
  symptoms
• Oseltamivir did not reduce influenza related
  lower respiratory tract complications (RR 0.55,
  95 CI 0.22 to 1.35)
• NI reduce the chance of people exposed to
  influenza developing laboratory confirmed
  influenza but not influenza-like illness
• Oseltamivir causes nausea

Jefferson T et al. BMJ 2009 339
5
Schwere Influenza Oseltamivir nach 48h
wirkunglos?

• Studie Kanada, 2004/05
• Patienten n84, Intensivstation, PCR-positiv
• Ergebnisse Letalität 25/84 (30)
• Oseltamivir-Therapie 3/25 (12)
• kein Oseltamivir 20/56 (36p 0,03)
• Keiner der Patienten erhielt Oseltamivir
  innerhalb der ersten 48 h !

McGeer et al. CID 2007 Dec 1545(12)1568-75
6
AWMF-Leitlinien-Register Nr. 82/001
7
AECOPDAuslöser

• Annähernd die Hälfte aller AECOPD werden durch
  infektiöse Ursachen ausgelöst, wobei nach neueren
  Untersuchungen Viren die führende Ursache sind.
  Die häufigsten bakteriellen Erreger sind H.
  influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis,
  Enterobacteriaceae und P. aeruginosa

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Antibiotika bei AECOPD

• Retrospektive Kohortenstudie
• Daten von 413 Akutkliniken der USA, 1/2006
  12/2007
• 84 621 Patienten mit AECOPD über 40 Jahre
• 79 der Pat. bekamen mindestens für 2kconsecutive
  Tage Antibiotika
• Antibiotika behandelte Pat. unterschieden sich
  signifikant von nicht behandelten Patienten durch
  
• eine niedrigere Notwendigkeit der Beatmung
• eine geringere Sterblichkeit
• eine geringere Rate an Wiederaufnahmen aufgrund
  AECOPD
• Eine höhere Rate an Wiederaufnahmen wegen
  Clostridium difficile (0.19 95 CI,
• Eine komplizierte Adjustierung unter
  Berücksichtigung aller Einflußfaltoren zeigte
  eine Reduktion der Therapieversager um 13 (odds
  ratio, 0.87 95 CI, 0.82-0.92)
• These findings, that all patient groups seemed to
  benefit from therapy and that harms were
  minimal,support the notion that all patients
  hospitalized with acute exacerbations of COPD
  should be prescribed antibiotics. This
  recommendation,however, is not consistent with
  the fact that roughly 50 of COPD patients do not
  have a bacterial etiology for their exacerbation.
  Identifying these patients remains a challenge,
  because sputum cultures do not distinguish
  between active infection and colonization.

Rothberg MB. JAMA. 2010303(20)2035-2042
16
9
COPDWas beweist die bakterielle Besiedlung?
Daniels J. Clin Microbiol Infect 2010 16 583588
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Antibiotics for AECOPD Risk Stratification

• MODERATE OR SEVERE
• At least 2 of the 3 cardinal symptoms
• Increased dyspnea
• Increased sputum volume
• Increased sputum purulence

• MILD
• Only 1 of the 3 cardinal symptoms
• Increased dyspnea
• Increased sputum volume
• Increased sputum purulence

Uncomplicated COPD No risk factors Age lt65
years FEV1 gt50 predicted lt3 exacerbations/year No
cardiac disease
Complicated COPD 1 or More risk factors Age gt65
years FEV1 lt50 predicted gt3 exacerbations/year Ca
rdiac disease

• No antibiotics
• Increased bronchodilator
• Symptomatic therapy
• Monitoring of symptoms

• Advanced macrolide (azithromycin,
  clarithromycin)
• Cephalosporin (cefuroxime, cefpodoxime,
  cefdinir)
• Doxycycline
• Trimethoprimsulfamethoxazole
• If recent antibiotic exposure (lt3 months), use
  alternative class

• Fluoroquinolone (moxi, gemi, levo)
• Amoxicillin-clavulanate
• If at risk for Pseudomonas, consider
  ciprofloxacin and obtain sputum culture
• If recent antibiotic exposure (lt3
• months), use alternative class

Worsening clinical status or inadequate response
in 72 hrs
Sethi S, Murphy TF. NEJM 20083592355-65.
Reevaluate Consider sputum culture
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11
Ambulant erworbene PneumonieDefinition

• Eine Pneumonie, die außerhalb der Klinik (im
  ambulanten Bereich) erworben worden ist
• Aufgrund der Inkubationszeit der wichtigsten
  Erreger wird eine Pneumonie auch innerhalb der
  ersten 48 Stunden nach Krankenhausaufnahme noch
  als ambulant erworben betrachtet,
• umgekehrt gilt sie bis eine Woche nach
  Krankenhausentlassung noch als nosokomial.

12
Pathogenes in CAP (using Bartlett Criteria) Data
from the German CAPNETZ
Welte T. Semin Respir Crit Care Med 2009 30
127-35
13
CRB-65 Score

• C onfusion neu aufgetretene Verwirrtheit
• R espiratory rate (Atemfrequenzgt 30/min)
• B lood pressure (RRsyst lt 90 mmHg or
  RRdiast lt 60mmHG)
• gt 65
• 0 Punkte ambulante Behandlung
• 1 Punkt stationäre Aufnahme erwägen
• gt 2 Punkte stationäre Aufnahme

14
CAP und Alter
Ewig S et al. Thorax 2009 64 1092-9

• BQS Daten aller hospitalisierten Patienten mit
  CAP in 2005 and 2006
• n 388,406
• Inzidenz der hospitalisierten CAP
• 2.75 und 2.96 per 1,000 Population/Jahr
• Inzidenz 3.21 für Männer versus 2.52 für Frauen
• Inzidenz von 7.65 per 1,000 Population/Jahr für
  60 Jährige
• Sterblichkeit 13.72/14.44
• CRB-65 sagt das Risiko für Tod zuverlässig voraus
  
• Höchste Sterblichkeit in den ersten 3 Tagen nach
  Aufnahme
• Nur wenige der Verstorbenen wurden beatmet
  (15.74)

20
15
Ewig S et al. Thorax 2009 64 1092-9
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Niedrig-Risiko Patienten mit unkomplizierter
ambulant erworbener Pneumonie ohne Risikofaktoren
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CAPDiagnostik

• Diagnostik bei unkomplizierter CAP
• gründliche klinische Untersuchung
• Anfertigen einer Röntgenthorax-Aufnahme
• Laboruntersuchung zur Erfassung wichtiger
  biologischer Parameter begrenzen
• Eine mikrobiologische Diagnostik wird nicht
  empfohlen.

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Substanzen Dosierung (pro Tag) Therapiedauer
Mittel der Wahl
Aminopenicillin
- Amoxicillin ? 70 kg 3 x 1 g oral lt 70 kg 3 x 0,75 g oral 5 - 7 Tage
Alternativen
Makrolid
- Azithromycin 1 x 500 mg oral 3 Tage
- Clarithromycin 2 x 500 mg oral 5 - 7 Tage
- Roxithromycin 1 x 300 mg oral 5 - 7 Tage
oder Tetracyclin
- Doxycyclin 1 x 200 mg oral initial, ? 70 kg 1x200 mg lt 70 kg 1x100 mg 5 - 7 Tage
11
19
Therapieempfehlung für die kalkulierte
Initialtherapie bei hospitalisierten Patienten
mit ambulant erworbener Pneumonie ohne Risiko
einer Infektion durch P. aeruginosa
20
Pathogenes in CAP (using Bartlett Criteria) Data
from the German CAPNETZ
Welte T. Semin Respir Crit Care Med 2009 30
127-35
21
Risikostratefizierung für Intensivaufenthalt
22
Diagnostik bei schwerer CAP
23
(No Transcript)
24
Substanzen für die Initialtherapie Dosierung der Initialtherapie (pro Tag) Therapiedauer
Betalaktam
- Amoxicillin/Clavulansäure 3 x 2,2 g i.v. 5 7 Tage
- Ampicillin/Sulbactam 3 x 3,0 g i.v. 5 7 Tage
- Cefuroxim 3 x 1,5 g i.v. 5 7 Tage
- Ceftriaxon 1 x 2,0 g i.v. 5 7 Tage
- Cefotaxim 3 x 2,0 g i.v. 5 7 Tage
Plus/minus Makrolid 5 7 Tage
oder Fluorchinolon
- Levofloxacin 1 x 500 mg i.v. 5 7 Tage
- Moxifloxacin 1 x 400 mg i.v. 5 7 Tage
oder bei ausgewählten Patienten Carbapenem
Ertapenem 1 x 1,0 g i.v. 5 7 Tage
mit oder ohne Makrolid 5 7 Tage
25
Kombinationstherapie bei CAP

• Retrospektive Kohortenstudie in San Antonio,
  Texas
• 237 von 787 Patienten mit schwerer Sepsis
• 104 Patienten mit Kombinationstherapie mit
  Makrolid
• 133 Patienten ohne Makrolid
• 30 Tage Letalität 20.3
• 90 Tage Letalität 24.5
• Sterblichkeitsreduktion um 70 mit
  Kombinationstherapie

Restrepo MI. ERJ 2008 September 3 online
26
The ProCAP Study Antibiotic Duration
Christ-Crain M et al, AJRCCM 2006 174(1)84-93
20
Antibiotic Prescriptoin ()
19
17
p lt 0.001
15
13
12
Antibiotic duration (days)
10
8
6
4
2
Standard group
PCT group
Standard group
PCT group
27
Therapieempfehlung für die kalkulierte
Initialtherapie bei hospitalisierten Patienten
mit ambulant erworbener Pneumonie mit Risiko
einer Infektion durch P. aeruginosa
28
Mortality from CAP through PADefinite and
indeterminate
55 of all EB isolates were indeterminate
Von Baum H, Welte T. ERJ 2010 Mar35(3)598-605.
resp. sample availabe, no EB/PA (n 1840) definite PA (n 22) indeterminate PA (n 27)
age (mean, yrs) 58 18 64 17 68 11
nursing home resident () 2 23 7
chronic resp. disease 37 68 52
enteral tube feeding 0.6 23 11
mortality 4 18 4
29
Substanzen für die Initialtherapie Dosierung der Initialtherapie (pro Tag) Therapiedauer
Pseudomonasaktives Betalaktam
- Piperacillin/Tazobactam 3 x 4,5 g i.v. 7 - 14 Tage
- Cefepim 3 x 2,0 g i.v. 7 - 14 Tage
- Imipenem 3 x 1,0 g i.v. 7 - 14 Tage
- Meropenem 3 x 1,0 g i.v. 7 - 14 Tage
Plus Aminoglykosid 3 - 5 Tage
oder Fluorchinolon
- Levofloxacin 2 x 500 mg i.v. 7 - 10 Tage
- Ciprofloxacin plus Pneumokokken- und S. aureus-wirksames Antibiotikum 3 x 400 mg i.v.
30
Ambulant erworbene Pneumonieklinische Stabilität

• Herzfrequenz 100/min,
• Atemfrequenz 24/min,
• Systolischer Blutdruck 90 mmHg
• Körpertemperatur 37,8 oC,
• Fähigkeit zur oralen Nahrungsaufnahme,
• normaler Bewusstseinszustand,
• keine Hypoxämie (PO2 60 mm Hg bzw. SaO2 90).
  

31
(No Transcript)
32
Pneumokokken-Vakzine und Influenzaimfpung

• Interventionsstudie in Stockholm
• alle Einwohner gt65 J. (n259 627) konnten sich
  impfen lassen (Influenza/Pneumokokken)
• Erfassung von Krankenhausaufnahmen von 12/1998
  05/1999

Geimpft (n100242) Ungeimpft (n159 385)
Todesfälle/ 1000 E. 15,1 34,7
Mortalität (90-CI) -57 (55-60) -57 (55-60)
P-Wert lt 0,0001 lt 0,0001
Cristenson et al., Lancet. 2001
33
2012-13 Influenza viruses
34
InfluenzaExcess Mortality

• Age-specic multiple linear regression models to
  all-cause and cause-specic mortality rates in
  Hong Kong (1998 -2009)
• Annual influenza-associated all-cause excess
  mortality rate was 11.1 per 100 000 person-years.
  Estimated average of 751 excess deaths per year
  associated with influenza
• 95 of the excess deaths in persons aged 65 years

Wu P, et al JID 2012206186271
35
Geschichte der Influenzaimpfstoffe
2009 pandemic
McCullers Huber. Hum Vaccin Immunother
2012834-44
Swine H1N1
1968 pandemic
1957 pandemic
H3N2
1918 pandemic
H2N2
Re-emergence of seasonal H1N1
H1N1
H1N1
VICTORIA
Influenza B lineages
YAMAGATA
Trivalent vaccine
Bivalent vaccine (influenza A and B)
Quadrivalent influenza vaccine
Monovalent influenza A vaccine
First isolation of influenza A virus
First isolation of influenza B virus
36
Vaccines against influenzaWHO position paper
November 2012

• Influenza vaccination is highly recommended for
• pregnant womens
• Children aged 6-23 month
• Children aged 2-5 years
• Elderly gt 65 years of age
• Persons with specific chronic conditions
• Health Care Workers
• International Travelers

37
Pneumonie bei Kindern- UK
2 1
Aufnahme in nationalen Impfplan 2006
Koshy E et al. Thorax 201065770-774.
1 bis 4 Jahre
Aufnahme PCV-7 in nationalen Impfplan
2 Jahre nach Einführung von routinemäßig PCV-7
sanken die durch bakterielle Pneumonien bedingten
Hospitalisierungsraten bei Kindern lt 15 Jahren um
19.
37
38
Verfügbare Pneumokokken-Impfstoffe

• nicht-konjugierte Vakzine
• (Pneumovax)
• Polysaccharide von23 Serotypen
• nicht konjugiert
• (reine Polysaccharide)

• konjugierte Vakzine
• (Prevenar13, Synflorix)
• Polysaccharide von 10/13
• Serotypen
• konjugiert
• (Diphterietoxin, Tetanustoxin,
• Membranprotein H.influenzae)

Pletz M et al, IJAAC, 2008
39
PCV13 induziert ähnliche funktionale
Antikörper-antworten bei PPV-vorgeimpften
Erwachsenen ? 80 Jahre
Jackson L et al. ECCMID 2011
40
PneumokokkenimpfungVorgehen in der MHHNovember
2013

• Impfung empfohlen für
• Patienten gt 50 Jahre
• Patienten mit chronischen Erkrankungen
• Patienten mit Immunsuppression
• Splenektomie
• Transplantation
• Immunsuppressiva für andere Erkrankungen

41
PneumokokkenimpfungVorgehen in der MHHNovember
2013

• Erstimpfung
• Konjugatimpfstoff
• Pneumovax vorgeimpfte Patienten
• Konjugatimpfung nach 5-10 Jahren (?)
• Konjugat vorgeimpfte Patienten
• Konjugatwiederimpfung nach ? Jahren
• Patienten nach Pneumonie
• Impfung ab 4 Wochen nach Krankenhausentlassung
• Patienten nach Splenektomie
• Impfung noch im (!) Krankenhaus
• Pneumokokken- und Influenzaimpfung parallel
  möglich

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Pertussis Risikogruppen
Kinder Nicht oder unzureichend geimpft
Säuglinge
Erwachsene
Risiko schwerer Komplikationen
Infektionsquelle zu 30-50 Familienmitglieder1)
Erreger-Reservoir keine natürliche oder
impfbedingte Immunität
1) Bisgard K M et al, Pediatr Infect Dis J, 2004
43
Dauer der Pertussis-Immunität

• Schutz nach natürlicher Infektion
• 4-20 Jahre
• Schutz nach Ganzkeim-Pertussis-Impfung
• mindestens 3-5 Jahre, maximal 6-12 Jahre
• Schutz nach azellulärer-Pertussis-Impfung
• mindestens 5-6 Jahre, maximal ?
• lebenslange Immunität weder nach
  Pertussisinfektion,
• noch nach Impfung

1. Jenkinson, 1988 2. CDC, 1993 3. Bass
Stephenson, 1987 4. Cattaneo et al, 1996 5.
Aoyama et al, 1995 6. Taranger et al, 1997 7.
Storsaeter Olin, 1992 8. Tinfberg et al, 1999
9. Liese et al, 2000 10. Lugauer et al, 2002
11. Salmaso et al, 2001

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Pertussis

• Erwachsene nächste Td-Impfung TdaP/TdaP-IPV
• gebärfähige Frauen, Haushaltskontaktpersonen
  Neugeborener / chron. Kranker
• letzte 10 Jahre keine Pertussis-Impfung
• 1 Dosis TdaP/TdaP-IPV

45
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!