Symptomatik der Angstneurose nach Freud (1895)

1
Psychotherapieforschung und Therapeutische
Praxis PD Dr. Dr. Ralf Pukrop E-mail
ralf.pukrop_at_uk-koeln.de
2
Man behält
20 durch Hören 30 durch Sehen 50
durch Hören und Sehen 70 durch Hören, Sehen
und Diskutieren 90 durch Hören, Sehen,
Diskutieren und Tun
3
Ablauf und Inhalt
15.15 16.45 Uhr Trends,
Evidenzbasierte Psychotherapie, Quiz,
Effektivität / Effizienz 16.45 17.15
Uhr Pause 17.15 18.45 Uhr
Effektivität II, Therapeut, Patient, QS
4
Inhaltsverzeichnis 1
A. Historischer Hintergrund B. Aktuelle
Entwicklungen 1. Anzahl / Diversität von
Therapeuten 2. Eklektische / integrative
Praxis 3. Evidenzbasierte Praxis 4.
Kurzzeittherapien C. Evidenzbasierte Medizin /
Psychotherapie - Begriffsklärungen EbM, RCT,
EST - Kritik an EbM - Methodische
Grundlagen Ergebnismessung - Methodische
Grundlagen Klinische Bedeutsamkeit D.
Effektivität und Effizienz - Generelle
Wirksamkeit von Psychotherapie -
Störungsspezifische Wirksamkeit (Depression,
Angst) - Vergleich mit Psychopharmaka -
Vergleich mit Placebo - Langzeitwirkung von
Psychotherapie - Therapiedosis

5
Inhaltsverzeichnis 2
D. Effektivität und Effizienz
(Fortsetzung) - Negativer Effekt von
Psychotherapie - Therapienvergleich -
Dismantling (Therapiekomponenten) - Allgemeine
Wirkfaktoren - Effizienz (Praxistransfer und
Kosten/Nutzen) E. Patientenmerkmale -
Klinische Merkmale - Soziodemografische
Merkmale - Personmerkmale - Interpersonelle
Merkmale - Aptitude by Treatment
Interaction F. Therapeutenmerkmale -
Beobachtbare Traits - Beobachtbare States -
abgeleitete Traits - abgeleitete States G.
Qualitätssicherung
6
A. Historischer Hintergrund
7
A. Historischer Hintergrund 1

• 1924 Ende 50-er Jahre Dominanz von Freud et al
• 1942 Carl Rogers (klienten-zentrierte Therapie)
• 1958 Wolpe Psychotherapy by Reciprocal
  Inhibition
• 1962 (Ellis) bzw. 1970 (Beck) Kognitive Therapie
  
• Zwei bedeutsame Neuerungen
• Aufzeichnung der Therapiestunde
  (Entmystifizierung)
• Einführung von Ratingskalen (quantifizierbarer
  Output)

8
A. Historischer Hintergrund 2

• 1952 Eysenck-Review von 24 Studien
• keine Evidenz für Effektivität von
  Psychotherapie
• Psychoanalyse ist weniger effektiv als keine
  Behandlung
• Seit 1970 erste Reviews
• Seit 1980 erste Metaanalysen (Smith et al, 1980)
  

9
B. Aktuelle Entwicklungen und Trends
10
B. Aktuelle Entwicklungen 1

• 1. Anzahl und Diversität praktizierender
  Psychotherapeuten wächst
• Vor 1945 fast nur Ärzte Klin. Psychologie
  Testpsychologie
• Seit 50-er Jahren unabhängig praktizierende
  Psychologen
• Soziale Motivation Versorgungsengpässe bei
  unterversorgten Populationen Mittellose,
  Drogenabhängige, forensischer Bereich, chronisch
  (psychisch) Kranke
• Psychotherapeutische Aktivitäten durch
  Sozialarbeiter, Pflegepersonal, Schulpsychologen,
  kirchliche Mitarbeiter, Pädagogen, diverse
  Berater (Drogen, Ehe, Leben), Philosophen,
  Paraprofessionelle
• Ökonomische Motivation Unterversorgung,
  Routinisierung der Behandlung, (ökonomische)
  Ressourcenknappheit führt zu stärkerem Einbezug
  von weniger gut Ausgebildeten

11
B. Aktuelle Entwicklungen 2

• 2. Dominanz integrativer / eklektischer Praxis
• Zunahme der Therapieformen
• 60-er Jahre 60
• 1975 125
• 1980 200
• 1986 400
• Systematische Erforschung von z.B. 250 Therapien
  X 150 Störungen (Diagnosen) erfordert etwa 47
  Millionen Vergleiche

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B. Aktuelle Entwicklungen 3

• 2. Dominanz integrativer / eklektischer Praxis
• Eklektizismus Verwendung von Interventionstechnik
  en aus unterschiedlichen theoretischen Systemen
• Integrationismus theoretische Verknüpfung
  unterschiedlicher Ansätze
• 50 - 66 der Psychotheraputen arbeiten
  eklektisch
• Leider kein Konsens über effektivste Techniken /
  Strategien
• Garfield Kurtz (1977) bei 154 eklektischen
  Psychologen 32 Kombinationen theoretischer
  Orientierungen
• Integrationismus Society for the Exploration of
  Therapy Integration (SEPI) Handbook of
  Psychotherapy Integration (Norcross Goldfried,
  1992)

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B. Aktuelle Entwicklungen 4

• 3. Integration von Forschung und Praxis
  Evidenzbasierte Praxis
• Trend zu spezifischen Behandlungen bei
  spezifischen Diagnosen mit spezifischen
  Outcome-Maßen
• Trend zu klinischen Richtlinien und
  manualisierten Therapien zur Vereinheitlichung,
  Qualitätssicherung und Kostensenkung
• Trend zu empirisch gesicherten Therapieformen

14
B. Aktuelle Entwicklungen 5

• 4. Betonung von Kurzzeittherapien
• Bis 50-er Jahre Psychotherapie
  Langzeittherapie
• Deutschland eines der wenigen Länder, wo
  (psychoanalyt.) Langzeittherapien vom
  Gesundheitssystem unterstützt werden
• In US-amerikanischen Praxen liegt
  durchschnittliche Sitzungsanzahl bei 5 Sitzungen
  (Hansen et al, 2002)

15
B. Aktuelle Entwicklungen - Zusammenfassung

• 1. Größere Anzahl und Diversität von
  Psychotherapeuten
• 2. Dominanz eklektischer / integrativer Praxis
• 3. Orientierung an evidenzbasierter Praxis
• 4. Betonung von Kurzzeittherapien

16
C. Evidenzbasierte Medizin / Psychotherapie (EbM)
17
C. EbM 1 Definition

• Evidenzbasierte Medizin (Sackett 1996)
• EbM ist der gewissenhafte, ausdrückliche und
  vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten
  externen, wissenschaftlichen Evidenz für
  Entscheidungen in der medizinischen Versorgung
  individueller Patienten.
• Die Praxis der EbM bedeutet die Integration
  individueller klinischer Expertise mit der
  bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer
  Forschung.
• Sachverständigenrat (Gesundheitswesen) im
  Gutachten 1999 nur 4 medizinischer
  Dienstleistungen eindeutig evidenzbasiert, 45
  einfachere Evidenz, 51 ohne wissenschaftliche
  Evidenz

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C. EbM 2
EbM Externe Evidenz Empirisch gesicherte
Therapien (EST) Randomisierte Kontrollierte
Studien (RCT) ?
19
C. EbM 3 ESTEmpirisch Gesicherte Therapien

• Empirisch Gesicherte (Supported) Therapien (EST)
  nach APA
• - randomisierte kontrollierte Studien (oder
  kontrollierte Einzelfallstudie)
• - EST effektiver als keine, Placebo oder
  alternative Behandlung
• - EST etablierte Behandlung
• - manualisierte Behandlung
• - valide und reliable Diagnosen (spezifische
  Population)
• - valide und reliable Ergebnismessung
• - mindestens 2 unabhängige Studien (mindestens
  N3 Fälle bei Einzelfallstudien) für
  definitive Effektivität (in Dtld. nach WBP 3
  Studien)
• - mindestens 1 (bzw. N3 Fälle) für mögliche
  Effektivität

20
C. EbM 4 RCTRandomisierte Kontrollierte Studie
/ Trial (Evidenzlevel 1 als Goldstandard)
21
C. EbM 5 Richt- und Leitlinien

• Richtlinien Handlungsregeln einer gesetzlich
  oder rechtlich legitimierten Institution, die für
  den Rechtsraum dieser Institution verbindlich
  sind und deren Nichtbeachtung definierte
  Sanktionen nach sich ziehen kann
• Leitlinien systematisch entwickelte
  Handlungsregeln mit dem Zweck, Ärzte und
  Patienten bei der Entscheidung über angemessene,
  wissenschaftlich begründete und fachlich
  kompetente Maßnahmen der Krankenversorgung unter
  spezifischen medizinischen Umständen zu
  unterstützen

22
C. EbM 6 - Leitlinien

• Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der
  wissenschaftlichen medizinischen
  Fachgesellschaften (AWMF www.awmf-leitlinien.de)
• derzeit von 1000 Leitlinien 84 auf Psychiatrie /
  Psychotherapie bezogen
• Kritik
• niedergelassene Psychotherapeuten,
  Leistungsträger, Patienten nicht vertreten in
  AWMF sind psycholog. Psychotherapeuten nicht
  Mitglied
• Leitlinien aufgrund der in Richtlinien fixierten
  Schulenbindung nur begrenzt umsetzbar
• Expertenhandeln kann nicht in Wenn-Dann-Regeln
  kodifiziert werden

23
C. EbM 7 Negative Kritik

• Medizinisches Modell der EbM auf Psychotherapie
  nicht übertragbar keine abgrenzbaren Störungen
  (multifaktoriell, Komorbiditäten) im Gegensatz
  zur Körpermedizin sind kommunikative und
  zwischenmenschliche Fertigkeiten entscheidend und
  nicht evidenzbasiertes Forschungswissen
• Ablehnung des ätiologischen Krankheitsmodells
  zugunsten eines konditionalen Modells (Krankheit
  nicht kausal naturwissenschaftlich, sondern in
  Abhängigkeit vom Lebensstil und der
  Interpretation des Patienten s. funktionale
  Bedingungsanalyse in VT oder systemtheoretische
  Ansätze)
• Gefahr der Vereinseitigung / Überbewertung (Wert
  von Trinkwasser oder Fallschirmen auch nicht
  evidenzbasiert)
• in RCT-Forschung nicht repräsentative Stichproben
  (geringe externe Validität), Kontrolle von
  Störvariablen schaltet therapierelevante
  Variablen aus, Vernachlässigung der Komorbidität
• Ergänzung der EbM um narrative based medicine
  (NbM) als hermeneutische Ergänzung denkbar
  (Deutung der Geschichten von Patienten und
  Klinikern)

24
C. EbM 8 Positive Kritik

• im Rahmen der QS besteht Notwendigkeit,
  Therapieerfolge zu objektivieren dazu reicht
  signifikanter Therapieeffekt nicht aus
  (alternative Erklärungen müssen im Sinne von
  Störfaktoren ausgeschlossen werden)
• Psychotherapie hat sich bis 1950 mit
  hermeneutisch generierten Annahmen begnügt (erst
  kontrolliertes Hinterfragen und Überprüfen
  ermöglicht Wissenschaft und Legitimation)
• oft Scheingefechte (niemand fordert
  Doppelblind-Studien viele Studien sind intern
  und extern valide)
• RCTs und Einzelfallstudien, Prozess- oder
  Prozess-Outcome-Studien sind ergänzende, nicht
  alternative Methoden
• Orientierung an Therapieverfahren (VT, PA, TfPT,
  GT) falscher Ordnungsgesichtspunkt (diese
  Unterscheidungen sind für Therapieergebnis
  relativ irrelevant) sinnvoller ist Orientierung
  an empirisch gesicherten Wirkfaktoren

25
C. EbM 9 Outcomemessung

• Quelle der Beurteilung von Wirksamkeit
• - Patientenselbstbeurteilung
• - Patiententestleistung
• - Therapeutenrating
• - Dokumente (z.B. Arztbesuche, Schulnoten)
• - Ratings durch bedeutsame Andere
• - unabhängige Expertenurteile
• 41 der Studien nur Patientenselbstbeurteilung
  (PSB) 23 PSB Therapeutenrating

26
C. EbM 10 Outcomemessung

• Zielgrößen
• - Symptome Rückfälle, spezifische Symptome,
  Diagnosen
• - soziales Funktionsniveau
• - Arbeitsfähigkeit
• - kognitives oder anderes Leistungsniveau
• - Allgemeines Funktionsniveau /
  Gesundheitszustand
• - subjektive Lebensqualität / Zufriedenheit

27
C. EbM 11 Outcomemessung

• Chaos in 348 Studien 1430 Maße (davon 840 nur
  einmal verwendet)
• Gleicher Name bedeutet nicht gleiches Instrument
  (z.B. 12 Versionen der Hamilton Rating Scale for
  Depression)
• Am häufigsten verwendete standardisierte
  Instrumente (1995-2000)
• Selbstbeurteilung Therapeutenbeurteilung Angehö
  rige
• Beck Depressionsinventar Global Assessment of
  Functioning Marital Adjustment In
• State-Trait-Anxiety Inventory Hamilton Rating
  Scale for Depression
• Symptom Checklist-90-Revised
• Inventory of Interpersonal Problems

28
C. EbM 12 Outcomemessung

• Probleme
• Auswahl der Outcomekriterien
• Beispiel Levine Argle (1978) 16 Männer mit
  Erektionsstörungen
• Outcome Performanz 69
• Outcome Paarzufriedenheit und Stabilität (1
  Jahr Follow-up) 6.3 (1 Paar)
• Therapeutenurteile überschätzen Therapieeffekte
• Beispiel Depressionstherapie (mittlere
  Effektgrößen)
• Hamilton Rating Scale for Depression 1.57
• Beck Depressionsinventar 1.16

29
C. EbM 13 Outcomemessung

• Retrospektive Messungen (mir geht es besser
  Zufriedenheit) täuschen größere Effekte vor als
  Prä-/Postmessungen mit Differenzangabe (auf
  standardisierten Skalen) Effektgrößen 2.1 zu 1.1
  (Korrelation zwischen beiden Arten 0.30)
• Zusammenfassung Größere Therapieeffekte, wenn
• - Therapeuten statt Patienten oder Angehörige
  urteilen
• - globale retrospektive Veränderungsmessungen /
  Zufriedenheiten statt Prä-Post-Differenzen
• - spezifische Ziele/Symptome statt mehr distale
  Größen (Arbeit,Persönlichkeit)
• - Effekte zeitnah zur Therapie statt nach
  längerem Intervall erhoben werden
• 
  
  

30
C. EbM 14 Klinische Bedeutsamkeit

• Statistische Bedeutsamkeit Beobachtete
  Veränderung ist nicht zufällig
• Aber Statistische Bedeutsamkeit impliziert nicht
  klinische Bedeutsamkeit der Veränderung
• Beispiele Rückgang im BDI von 29 auf 24 Punkte
  kann bei großer Stichprobe statistisch
  signifikant werden, ist aber klinisch nicht
  bedeutsam oder zusätzlicher Gewichtsverlust von
  5 kg bei Adipositas

31
C. EbM 15 Klinische Bedeutsamkeit

• Normative Vergleiche Nach Therapie unterscheiden
  sich Patienten nicht mehr von der Norm (maximal
  1.5 Standardabweichungen vom Normwert klinisch
  begründeter Cut-Off-Wert)
• Soziale Validierung subjektive Einschätzung
  durch bedeutsame Andere
• Subjektive Lebensqualität der Patienten

32
C. EbM 16 Klinische Bedeutsamkeit

• Effektgrößen
• d Mittelwert nachher Mittelwert vorher
• gepoolte Standardabweichung
• Beispiel
• vor Therapie von 20 Hypochondern 4
  Arztbesuche/Monat (Std 5)
• nach Therapie 2 Arztbesuche / Monat (Std 3)
• 2 4 - 0.5 (Vorzeichen irrelevant)
• 4

33
C. EbM 17 Klinische Bedeutsamkeit

• Interpretation
• d 0.2 schwacher Effekt (Perzentil 58, dh
  im Mittel sind Behandelte so gut wie 58 der
  Unbehandelten)
• d 0.5 mittlerer Effekt (Perzentil 69)
• ab d 0.8 starker Effekt (Perzentil 79)
• Alternative Effektgröße Korrelationskoeffizient
  r
• (2 r entspricht etwa d)

34
C. EbM 18 - Effektgrößen
d 0
50
Outcome
35
C. EbM 19 - Effektgrößen
d 1.0
50
84
36
C. EbM 20 Kumulative Analysen

• Meta-Analysen (Smith Glass, 1977)
• Aggregation der Effektgrößen über verschiedene
  Studien hinweg
• Vorteile Quantifizierung der Effizienz
  subjektive Verzerrung geringer als in
  Literaturübersichten Moderatorvariablen können
  identifiziert werden politischer Nutzen
• Kritik Vergleich extrem unähnlicher Studien
  Unterrepräsentation nicht signifikanter
  Ergebnisse
• Daher bei großer Streuung der Effektgrößen über
  verschiedene Studien Suche nach Moderatoren
  Publikationsbias statistisch kontrollieren (fail
  safe N)

37
D. Effektivität und Effizienz
38
D. Effektivität 1 - Begriffsklärungen

• Effektivität (Wirksamkeit) Nachgewiesene Wirkung
  der Therapie auf Zielgrößen (Outcome)
• Effizienz (Nutzen) nachgewiesene
  Generalisierbarkeit der Wirkung auf andere
  (klinische, ökonomische, diagnostische)
  Rahmenbedingungen
• Prozessforschung Was passiert in
  Psychotherapiesitzungen ? (hier auch qualitative
  Verfahren)
• Ergebnis-/Outcome-Forschung Welche unmittelbaren
  oder langfristigen Veränderungen bewirkt eine
  Psychotherapie ? (s. EST, RCT)

39
D. Effektivität 2

• Im Zuge gestiegener Kosten und knapper Ressourcen
  werden für politische Entscheidungen immer
  wichtiger
• Wieviele Sitzungen sind notwendig ?
• Welche Ausbildung muss der Therapeut haben ?
• Welche Behandlungsformen sind empirisch
  gesichert ?
• Empirisch gesicherte Therapieformen Versuch des
  Überlebens innerhalb einer biologistisch
  orientierten psychiatrischen Landschaft mit ihren
  enormen pharmaindustriellen Ressourcen im Rücken
• Effektivität von Kurzzeittherapien in
  Pferderennen untereinander und gegen
  pharmakologische Methoden (s. Reinecker
  Fiedler, 1997 Strauss Kächele, 1998)

40
D. Effektivität 3 Generelle Wirksamkeit

• Frühe Metaanalysen (z.B. Smith et al, 1980 475
  Einzelstudien)
• mittlerer Effekt von d0.85 beim Vergleich
  behandelter und unbehandelter Gruppen
  unmittelbar nach Therapieende
• Das bedeutet der durchschnittlichen
  therapierten Person geht es besser als 80 der
  untherapierten Personen
• Megaanalysen (z.B. Lipsey Wilson, 1993 302
  Metaanalysen)
• Durch Gewichtung mit Stichprobengrößen
  Relativierung des Effektes auf d0.47 (Range
  0.40 bis 0.60)
• Das bedeutet der durchschnittlichen
  therapierten Person geht es besser als etwa 70
  der untherapierten Personen
• Fazit Psychotherapie ist definitiv effektiv

41
D. Effektivität 4 Störungsspezifische
Wirksamkeit

• Depression durchschnittliche Effektgröße 0.82
  (besser als 80 der Unbehandelten Gloaguen et
  al, 1998) unmittelbar nach Therapieende etwa
  50 der ambulanten Patienten vollständig
  remittiert
• zentrale Schussfolgerung starker Effekt von
  Kurzzeittherapien (KVT, TfPT, IPT), aber nur bei
  25 - 33 hält Effekt länger als 1.5 Jahre (daher
  Rückfallprophylaxe mit weniger intensiven
  Erhaltungsphasen nötig)

42
D. Effektivität 5 Störungsspez. Wirksamkeit

• Angststörungen (incl. PTSD) durchschnittliche
  Effektgröße d1.14 (besser als 87 der Un- oder
  anders Behandelten Lambert, 2004) in diesem
  Bereich fast nur VT-Studien
• Metaanalysen (zB van Balkom et al, 1997 Anthony
  Barlow, 2002) Wirksamkeit der Exposition bei
  phobischen Symptomen eindeutig (70-80
  gebessert), bei Panikattacken weniger eindeutig
• Einfluss des Schweregrades 94 der leicht
  Agoraphobischen nach Therapie panikfrei, aber nur
  52 der schwer Agoraphobischen
• Kognitive Therapie (Fehlinterpretation der
  Erregung als gefährlich) bei Panikstörungen
  erfolgreicher als Entspannungstraining oder
  Imipramin (Clark et al, 1994)
• nach 15 Monaten ohne Panikattacke 80 kognitive
  Therapie, 47 Entspannungstraining, 50 Imipramin
• Kognitive Therapie reduziert Häufigkeit von
  Panikattacken Reduzierung des Vermeidungsverhalte
  ns jedoch erst nach zusätzlichem
  Expositionstraining (Van Hout et al, 1994)

43
D. Effektivität 6 Vergleich mit Pharmaka

• Depression Pharmakotherapie reduziert Symptome,
  aber keine Evidenz, dass zugrundeliegendes Risiko
  auch vermindert wird (Hollon Shelton, 2001)
  daher Empfehlung der APA, Medikation sehr
  langfristig zu verabreichen (in GB Rezepte für
  Antidepressiva seit 1991 jährlich um 10
  gestiegen)
• nach Metaanalyse (Gloaguen et al 1998) VT um
  d0.38 effektiver als Pharmakotherapie andere
  Analysen zeigen vergleichbare Wirkung von
  psychodynamischen Therapien, VT und Pharmaka
  (Burnand et al, 2002 Leichsenring, 2002)
• Kombinationstherapie nur bei schweren
  Depressionen eindeutig überlegen, ansonsten
  inkonsistente Befunde (Burnand et al, 2002)
  Effektivität der VT durch zusätzliche
  Pharmakotherapie 10 - 15 höher besonders bei
  schweren Depressionen (vor alllem schnellere
  Wirkung)
• Rückfallrisiko nach VT oder IPT-Ende nur halb so
  hoch wie nach Pharmakotherapie, wenn Pharmakon
  abgesetzt nach VT/IPT-Ende genauso hoch, wenn
  Pharmakotherapie weitergeführt (Hollon Shelton,
  2001)

44
D. Effektivität 7 Vergleich mit Pharmaka

• Angststörungen
• Panikstörungen Gould et al (1995 Metaanalyse
  über 43 Studien) Drop-Out-Quoten VT 6
  Benzo-Medikation 20 Kombination 22
  Effektgrößen (gegenüber Unbehandelten) VT 0.68
  Medikation 0.47 Kombination 0.56
• hochpotente Benzodiazepine (Alprazolam) erhöht
  Flugangst, statt sie zu senken (Wilhelm Roth,
  1997) Kombination aus Exposition in vivo Benzo
  bei Flugangst weniger effektiv als Exposition
  allein
• Bakker et al, 1998 (Metaanalyse) Exposition in
  vivo Antidepressivum als effektivste Therapie
  für Panikstörungen VT hat aber größere
  Langzeitwirkung
• Exposition gegenüber interozeptiven Reizen
  (CO2-induzierte Panik Barlow et al, 2000) VT
  (mit oder ohne Placebo) mit interozeptiver
  Stimulation gleich wirksam wie Imipramin
  klinisch gebessert nach 6 Monaten 39 VT allein,
  20 Imipramin, 26 VT Imipramin, 13 Placebo
  Rückfallquote nach 1 Jahr 4 VT, 25 Imipramin,
  4 VT Placebo, 27 VT Imipramin

45
30 Minuten Pause
46
D. Effektivität 8 Vergleich mit Placebo

• In pharmakologischen Studien sinnvoll, da
  biochemische Wirkung den psycholog. Effekten
  (Kontakt, Aufmerksamkeit, Erwartung)
  gegenübergestellt werden kann, aber in
  Psychotherapien werden spezifische psycholog.
  Faktoren (z.B. Konfrontation) unspezifischen
  psycholog. Faktoren (z.B. Wärme)
  gegenübergestellt werden
• Problem wird ein unspezifischer Faktor nach
  seiner Benennung (Wärme des Therapeuten) zu
  einer spezifischen Technik ?
• Metaanalyse (Grissom, 1996) über 46 Metaanalysen
  
• Psychotherapie vs. Keine Behandlung d0.75
• Psychotherapie vs. Placebo d0.58
• Placebo vs. Keine Behandlung d0.44

47

• Die meisten Studien berücksichtigen Follow-Ups
  bis zu max. einem Jahr (für diesen Zeitraum ist
  die Stabilität der Wirksamkeit weitgehend
  gesichert)
• Effektgrößen nach 1 Jahr für Panikstörungen 1.28,
  für Agoraphobie 1.41 (Metaanalyse von Bakker et
  al, 1998 über 15 Studien)
• Metaanalysen zur Langzeitwirkung des
  Expositionstrainings nach 4 - 7 Jahren 68 bis
  75 der Agoraphobiker / Panikpatienten immer noch
  besser oder deutlich besser als vor der Therapie
• nach 1.5 Jahren 58 stabil, 22 weiter
  verbessert, 20 rückfällig
• Depression Rezidive bei etwa 30 nach 1 Jahr,
  50 nach 2 Jahren (Gortner et al, 1998)
• Komorbide Achse-II-Störung vermindert die
  Stabilität bei affektiven Erkrankungen um das
  7-fache (Ilardi et al, 1997) innerhalb von 6
  Monaten 77 Rezidive mit PS vs. 14 ohne PS

D. Effektivität 9 - Langzeitwirkung
48
D. Effektivität 10 - Therapiedosis

• Beziehung zwischen Therapiedosis und Outcome ist
  negativ beschleunigte Kurve
• Metaanalyse von Howard et al (1986) über N2431
  Patienten
• 14 vor erster Sitzung verbessert
• 53 nach 8 Sitzungen (1/Woche)
• 75 nach 26 Sitzungen
• 83 nach 52 Sitzungen

49
D. Effektivität 11 - Therapiedosis

• Wenn man klinisch bedeutsame Veränderungen
  zugrunde legt, ist die Beschleunigung geringer
  (Metaanalyse von Lambert et al, 2001 über N6072
  Patienten)
• Bei Patienten, die Therapie im dysfunktionalen
  Bereich beginnen, gilt
• 50 sind nach etwa 20 Sitzungen gebessert
• 75 sind nach etwa 50 Sitzungen gebessert
• Bei weniger schwer gestörten Patienten gilt
• 50 sind nach 7 Sitzungen gebessert
• 75 sind nach 14 Sitzungen gebessert

50
D. Effektivität 12 - Therapiedosis

• Schnelle Besserung in ersten 3 Sitzungen ist
  starker Indikator für gutes Outcome der Therapie
  bei Depressionen insgesamt (Haas et al, 2002)
  dieser Befund stellt die spezifische Wirksamkeit
  von Techniken, die erst im Laufe der Therapie zum
  Einsatz kommen, in Frage
• bei antidepressiver Medikation eher umgekehrt
  schnelle Responder haben höhere
  Rückfallwahrscheinlichkeit

51
D. Effektivität 13 - Negativer Effekt

• Verschlechterung von Patienten nach Therapie
  (etwa 5-10 )
• Bei Depressionstherapien etwa 1 nach
  Therapeutenurteil, etwa 9 nach Patientenurteil
• Besonders oft betroffen Zwangsstörungen und
  Borderline Persönlichkeitsstörung
• Patientenmerkmale zwischenmenschliche
  Schwierigkeiten und Schwere der Symptomatik
• Therapeutenmerkmale geringe Empathie
  Unterschätzung der Schwere der Problematik

52
D. Effektivität 14 Therapienvergleich

• Für VT liegen mit Abstand die meisten
  kontrollierten Therapiestudien vor (etwa 10x so
  viel wie für alle anderen Formen zusammen)
• Vergleich über verschiedene Studien hinweg nicht
  so effektiv wie innerhalb einer Studie
• Frühere Metaanalysen zeigen leichten Vorteil der
  VT gegenüber einsichtsorientierten Ansätzen
  (humanist. Und psychodynamische Therapien) Range
  für VT 0.50 bis 1.21 (Median 1.05) und für
  psychodynamische / humanistische 0.25 bis 0.87
  (Median0.40) (z.B. Shapiro et al, 1982 mit 143
  Studien Grawe et al, 1994 mit 41 Studien)
• Kritik Bias zugunsten der VT durch viele analoge
  Stichproben, wenig schwere Fälle, Messinstrumente
  auf experimentelle Bedürfnisse abgestimmt

53
D. Effektivität 15 Therapienvergleich

• Vor allem Orientierung des Forschers führt zu
  Verzerrungen
• Metaanalyse von Gaffan et al (1995) zur Therapie
  von Depressionen Kognitive Therapie im Mittel
  d0.27 effektiver als behaviorale Therapie,
  psychodynamische Ansätze oder Pharmakotherapie
  bei Kontrolle der theoretischen Orientierung des
  Forschers reduziert sich Vorteil auf d0.17
• Bei gleicher Analyse über 35 neue Studien aus
  letzten 10 Jahren zeigt sich diese
  Orientierungsverzerrung jedoch nicht
  (möglicherweise historischer Effekt) Bowman et
  al (2004) Metaanalyse über 14 ausgewählte
  Studien mit Effekt von d0.10 VT
  psychodynamischen Ansätzen überlegen
• Luborsky et al (1999) Orientierung des
  Untersuchers korreliert im Mittel zu r0.85 mit
  Effektstärken der Therapievergleichsstudien (70
  des Therapieerfolgs vorhersagbar)

54
D. Effektivität 16 Therapienvergleich

• neuere Metaanalyse von Wampold et al (1997) bei
  Kontrolle der theoretischen Orientierung des
  Forschers, Gewichtung des psychopathologischen
  Schweregrades (analoge Stichproben) und der
  reaktiven Natur spezifischer Maße keine
  signifikanten Unterschiede zwischen
  Therapieformen (DoDo-Bird)
• Insbesondere differieren theoretisch stark
  unterschiedliche Ansätze nicht deutlich in ihren
  Effektstärken
• Bsp-Studie Shapiro et al (1994) Vergleich von
  VT und interpersoneller psychodynamischer
  Therapie bei Depression über 8 oder 16 Sitzungen
  (N117 Patienten) weder Haupteffekt für
  Therapieform noch -dauer

55
D. Effektivität 17 Dismantling

• Vergleich von Aktivitätssteigerung,
  Aktivitätssteigerung Bearbeitung
  dysfunktionaler Gedanken, Kognitive Therapie bei
  Depression keine Unterschiede im Hinblick auf
  Symptome, Verbesserungsquote und Stabilität nach
  6 und 24 Monaten (Jacobson et al, 1996)
• Auch keine Unterschiede im Hinblick auf
  spezifische Zielgrößen Anzahl angenehmer
  Aktivitäten, automatische Gedanken,
  Attributionsstile (Hollon et al, 1990)
• EMDR Wirkung ist unabhängig von Augenbewegungen
  (Boudewyn et al 1996 Devilly et al, 1998)
• Metaanalyse zu derartigen Komponentenanalysen
  (Ahn Wampold, 2001) Subtraktion oder Addition
  einzelner Komponenten führt zu keinen
  signifikanten Unterschieden (somit sind Zweifel
  an den theoretischen Grundlagen zur Wirksamkeit
  angebracht)

56
D. Effektivität 18 - Allg. Faktoren

• Für die relativ geringen Unterschiede zwischen
  therapeutischen Richtungen können allgemeine
  Faktoren verantwortlich sein, die in jeweiliger
  Theorie wenig betont werden (konsistent mit
  Placebo-Literatur, s.o.)
• Bsp. Castonguay et al (1996) nur allg. Faktoren
  (Arbeitsbündnis, emotionale Erfahrung des
  Patienten) sind positiv mit Therapieerfolg
  verbunden ein spezifischer Faktor
  (dysfunktionale Gedanken) sogar negativ
  assoziiert (weil bei Problemen im Arbeitsbündnis
  stärker auf Techniken fokussiert oder weil Manual
  unflexibel angewandt)
• Schnelle frühe Response in Therapie (bevor
  spezielle Techniken extensiv angewendet werden)
  ist weitere Evidenz für Wirkung allg. Faktoren
• Fazit es ist wichtig, diese Faktoren bewusst
  anzuwenden

57
D. Effektivität 19 Allg. Faktoren

• Bedeutung der allg. Faktoren steht in ironischem
  Kontrast zum Boom der Therapiemanuale und der
  empirisch gesicherten Therapien, die theoretisch
  spezifische Techniken als Hauptwirkfaktoren
  voraussetzen
• Bein et al (2000) niedergelassene Therapeuten
  erzielen gleiche Erfolge vor und nach einem
  manualisierten Training

58
D. Effektivität 20 Allg. Faktoren

• Einteilung allgemeiner Faktoren (tendenziell
  linearer Ablauf)
• 1. Unterstützungsfaktoren Katharsis, Entkommen
  aus Isolation, positive Beziehungserfahrung,
  Vertrauen und Sicherheit, positive Erwartungen,
  Abnahme von Anspannung und Angst, Struktur durch
  Behandlungsrationale, Expertise des Therapeuten,
  Arbeitsbündnis und Identifikation mit Therapeut,
  Wärme / Respekt / Empathie / Akzeptanz / Echtheit
• 2. Lernfaktoren Assimilation problematischer
  Erfahrungen, kognitives Lernen, Ratschläge,
  korrektive emotionale Erfahrungen (positive
  affektive Erregungen positiv mit Therapieergebnis
  assoziiert negative Erregungen in Abhängigkeit
  von Therapeutenreaktion), Feedback, Einsicht,
  Reattributionen eigener Effektivität
• 3. Handlungsfaktoren Verhaltensregulation,
  kognitive Bewältigung, Risiken bewältigen,
  Modelllernen, Übung / Hausaufgaben,
  Realitätsprüfung, Ausdauer

59
D. Effektivität 21 Allg. Faktoren

• Einteilung allgemeiner Faktoren nach Grawe,
  1998)
• 1. Wirkfaktor Ressourcenaktivierung Eigenarten
  des Patienten als positive Ressourcen nutzen
• 2. Wirkfaktor Problemaktualisierung unmittelbare
  Erfahrbarkeit der Probleme zB durch Imagination,
  Rollenspiel, Einbezug von Partnern
• 3. Wirkfaktor Problembewältigung
  problemspezifische Maßnahmen, positive
  Bewältigungserfahrungen
• 4. Wirkfaktor motivationale Klärung klareres
  Bewusstsein der Problemdeterminanten
• 5. Wirkfaktor Therapiebeziehung

60
D. Effektivität 22 Allg. Faktor Arbeitsbündnis

• 4 Komponenten
• affektive Beziehung des Patienten zum Therapeuten
• Fähigkeit / Motivation des Patienten zur
  Mitarbeit
• empathisches Verstehen des Therapeuten (nur von
  Bedeutung, wenn durch Patienten oder Dritte,
  nicht aber durch Therapeuten selbst eingeschätzt)
• Übereinstimmung im Hinblick auf Ziele der
  Therapie Übereinstimmung der Wichtigkeit von
  Inhalten starker Prädiktor für Effektivität einer
  einzelnen Sitzung
• Krupnick et al (1996) Arbeitsbündnis erklärt
  sogar 21 des Therapieerfolgs bei
  pharmakologischer Depressionstherapie
  Metaanalysen weisen Einfluss zwischen 7 und 17
  aus

61
D. Effizienz 1 - Praxistransfer

• Wirken Therapien auch jenseits klinischer Studien
  (universitäres Setting, selektierte Patienten /
  homogenere Kollektive, trainierte Therapeuten,
  manualbasiertes (statt eklektisches) Vorgehen,
  konsistente Behandlungsdosis, problemfokussiert
  statt großer Bereich an Problemen)
• In USA in klinischer Praxis durchschnittlich 3
  5 Sitzungen (so dass hier Effekte wesentlich
  geringer sind als in klinischen Studien nur etwa
  10 der Patienten klinisch bedeutsam gebessert)

62
D. Effizienz 2 - Praxistransfer

• Metaanalysen von Shadish et al (1997, 2000) über
  59 Metaanalysen (etwa 1000 einzelne Studien)
• Stufe 1 kein universitäres Setting, Rekrutierung
  über klinische Routinewege, Therapeuten aus
  Routinepraxis 56 Studien
• Stufe 2 nicht manualbasiert, keine
  Adhärenzprüfung 15 Studien
• Stufe 3 heterogene Patienten (Alter, Geschlecht,
  SES), heterogene Problembehandlung, kein
  spezielles Therapeutentraining, Therapeuten
  weitgehend frei in Wahl der Methode 1 Studie
• Effektgrößen nehmen systematisch ab von 0.68 über
  0.58 bis 0.51
• Metaanalyse von Weisz et al (1992) in Kinder- und
  Jugendpsychotherapie keine signifikanten Effekte
  mehr in klinisch repräsentativen Studien

63
D. Effizienz 3 Kosten / Nutzen

• Im Mittel vergehen 7.5 Jahre bis ein Patient
  adäquat behandelt wird
• Chiles et al (1999) Metaanalyse über 91 Studien
  mit verschiedenen Therapieformen
• nach Psychotherapie 16 weniger
  Inanspruchnahme stationärer Einrichtungen
• Kontrollbedingung ohne Psychotherapie 12
  gestiegene Inanspruchnahme
• Nettogewinn etwa 25 Unterschied in Nutzung
  medizinischer Einrichtungen
• nach Psychotherapie pro Person 2.5 Tage
  weniger Krankenhausaufenthalt

64
D. Effizienz 4 Kosten / Nutzen

• Rechenbeispiel mehrjähriger Erfolg im
  Strafvollzug bei antisozialer Persönlichkeit
  liegt bei 40
• Erfolg bei psychotherapeutischer Behandlung liegt
  bei 50 (dh Mehrgewinn durch Psychotherapie bei
  10)
• Mit eingesparten Kosten für 2 Wiederholungstäter
  können 2 ganze Therapeutenstellen finanziert
  werden

65
E. Patientenmerkmale
66
E. Patientenmerkmale 1

• Patientenmerkmale sind bester Prädiktor für
  Therapieerfolg und insbesondere besserer
  Prädiktor als die Anwendung spezieller Techniken
  etwa 40 der Varianz des Therapieerfolgs durch
  Patientenmerkmale bzw. deren Interaktion mit
  Therapeuten- und Therapieprozessmerkmalen erklärt
  (Lambert, 1992)
• Praktisch unendliche Liste von Merkmalen
  genetische, biochemische, demografische,
  umweltbezogene, Persönlichkeits-, diagnostische

67
E. Patientenmerkmale 2 - Inanspruchnahme

• Epidemiolog. Studien Etwa 30 der westlichen
  Bevölkerung wird in einem Jahr einen
  diagnostizierbaren psychopatholog. Zustand
  erreichen (davon wiederum weisen 55 - 60 die
  Merkmale von mehr als einer Störung auf)
• Nur etwa 13 der Personen mit psychischer Störung
  erfahren psychotherapeutische Dienstleistung
• Frauen eher als Männer Jüngere eher als Ältere
  mit emotionalen Problemen eher als nicht
  emotionale ohne soziales Netz eher als mit
• Abbrecher niedriges Einkommen negative
  Therapieeinstellung besonders Zwangspatienten
  und Patienten mit zusätzlicher Persönlichkeitsstör
  ung (letztere zwischen 42 und 67 Abbrecher)
• Initialer negativer Eindruck des Therapeuten
  guter Prädiktor für Abbrecher

68
E. Patientenmerkmale 3 Klinische Merkmale

• Diagnose als Leitkriterium irreführend ein
  depressiver Patient kann verheiratet und
  beruflich erfolgreich oder allein und arbeitslos
  sein daher sind Zuordnungen einzelner
  Diagnosegruppen zu spezifischen Therapien
  simplifizierend
• Symptomschwere und dauer sind konsistent mit
  geringem Therapieerfolg assoziiert
• Funktionale Einschränkungen (in Beruf, sozialen
  Beziehungen, Alltag), die Symptomen vorangehen
  oder folgen, sind deutlich negativ mit Erfolg
  assoziiert (besonders bei Depression, Sucht,
  Zwang)
• Komorbide Persönlichkeitsstörung geringer
  Therapieerfolg und stärkere Residuen bei
  depressiven (besonders Borderline und zwanghafte
  PS), Angst- (besonders Borderline, Vermeidende),
  Zwangs- (besonders schizotype nur 7 mit beiden
  Diagnosen gebessert) und Essstörungen (besonders
  Cluster B)
• Fazit Manuale zu wenig auf Besonderheiten bei
  komorbider PS ausgerichtet

69
E. Patientenmerkmale 4 Soziodemografie

• Alter i.d.R. irrelevant für Abbruchquote oder
  Erfolg (Ausnahme Erfolg bei Substanzmissbrauch
  bei jüngeren Personen geringer)
• Ältere Depressive ebenso behandelbar wie jüngere
  (aber Effektgrößen geringer 0.42 bei
  Selbstbeurteilung und 1.15 bei Expertenurteil
  Moderator kognitive und körperliche Defizite
  Pinquart, 1998)
• Sozioökonomischer Status inkonsistente
  Ergebnisse (wenn, dann mit vorzeitigem Abbruch
  assoziiert)
• Geschlecht kein genereller Effekt auch bei
  geschlechtsspezifischen Prävalenzen (z.B.
  Depression) kein Effekt
• Geschlechtskomplementarität zwischen Patient und
  Therapeut kein genereller Effekt
• Minoritäten / ethnischer Hintergrund an sich
  ohne Effekt, wenn Therapeut Glaubwürdigkeit
  herstellen kann
• Fazit geringer Einfluss soziodemograf. Merkmale,
  wenn Therapeut sich anpasst

70
E. Patientenmerkmale 5 Personmerkmale

• Therapiemotivation Positive Erwartungshaltung
  geht vor allem mit geringerer Therapiedauer
  einher, manchmal auch mit mehr Erfolg
• Patienten mit negativer Erwartungshaltung (aber
  nicht mit schwereren Symptomen) werden von
  Therapeuten als schwierig eingeschätzt
• Daher dem Patienten früh ein Rationale
  vermitteln für positive Erwartungshaltung
  (Strukturierung der Therapie insbesondere bei
  Depressiven wichtig für Erfolg)
• Veränderungsmotivation stärkerer Prädiktor als
  Art und Schwere der Probleme

71
E. Patientenmerkmale 6 Interpersonelle Merkmale

• Fähigkeit, vor der Therapie Beziehungen zu führen
  ist nur inkonsistent mit Arbeitsbündnis in
  Therapie assoziiert
• Gute Beziehungsfähigkeit impliziert gutes
  Arbeitsbündnis, aber schlechte Beziehungsfähigkeit
  impliziert kein schlechtes Arbeitsbündnis
• Arbeitsbündnis s.o. Patientenmerkmale wichtiger
  als Therapeutenmerkmale

72
E. Patientenmerkmale 7 ATI

• Aptitude by Treatment Interaction (ATI)
• Konsistente Menge von 6 Patientenmerkmalen
  (Beutler et al 2000)
• 1. Funktionales Niveau (Alltag, Beruf)
• 2. Subjektive Belastung
• 3. Soziale Unterstützung
• 4. Problemkomplexität (Komorbidität, Chronizität)
• 5. Patientenwiderstand (Reaktanz Compliance)
• 6. Coping-Ressourcen

73
E. Patientenmerkmale 9 ATI

• Therapeuten, die sich an 6 Merkmale anpassen (und
  nicht einfach an Diagnosegruppe), erzielen im
  6-Monats-Follow-up bei Generalisierter
  Angststörung besseres Ergebnis (Beutler et al,
  2000)
• funktionales Niveau intensivere oder weniger
  intensive Behandlung
• subjektive Belastung Unterstützung oder Anregung
  
• Widerstand des Patienten direktiver oder weniger
  direktiv (zB provokative Strategien)
• Copingfähigkeiten (external und internal)
  externalisierende Verhaltens- oder
  internalisierende Einsichtsstrategie
• Fazit empirische Basis für ATI noch gering
  wahrscheinlich schwacher Gesamteffekt, aber
  besser als nur an Diagnose anpassen

74
E. Patientenmerkmale 10 Zusammenfassung

• Folgende Patientenmerkmale haben großen Einfluss
  auf Therapieergebnis
• Schwere bei Erkrankungsbeginn und Anzahl
  vorangegangener Episoden
• jüngeres Alter bei Erstmanifestation
• motivationale Merkmale
• komorbide Persönlichkeitsstörungen
  beeinträchtigen eher Rezidivquote und negative
  Effekte sind durch geeignete ATI-Strategien
  kompensierbar

75
F. Therapeutenmerkmale
76
Therapeutenmerkmale 1

• Aufgrund verstärkter Manualisierung und
  randomisierter Studien weniger Interesse an
  Therapeutenmerkmalen in letzten 10 Jahren
  (Therapeutenmerkmale sind gegenüber Behandlung an
  sich Fehlervarianz)
• Im Mittel klären Therapeutenmerkmale etwa 10 der
  Varianz des Therapieergebnisses auf

77
Therapeutenmerkmale 2

• Einteilung auf 2 Dimensionen Extra-Therapie
  Traits vs. Intra-Therapie States beobachtbare
  vs. erschlossene Merkmale
• 1. Beobachtbare Traits
• Geschlecht in Metaanalyse (Bowman et al 2001)
  schwacher, aber konsistenter Effekt im Sinne
  besserer Ergebnisse durch weibliche Therapeuten
  (d0.04) kein Interaktionseffekt mit Geschlecht
  der Patienten
• Alter konfundiert mit Erfahrung und theoret.
  Orientierung des Therapeuten kein genereller
  Haupteffekt Interaktion mit Alter der Patienten
  Therapeuten gt 10 Jahre jünger als Patienten haben
  schlechteste Ergebnisse

78
Therapeutenmerkmale 3

• 2. Beobachtbare States (innerhalb der Sitzung)
• Professionelle Disziplin Smith et al (1980)
  leichter Vorteil von Psychologen gegenüber
  Psychiatern (r0.28)
• Blatt et al (1996) schwach, moderat und stark
  effektive Therapeuten für Depressionen
  diskriminanzanalytisch untersucht effektivere
  Therapeuten hatten psychologischeren Ansatz (vs.
  biologischen) und waren eher Psychologen (vs.
  Mediziner r0.48) Erfahrung und Art der
  Behandlung waren irrelevant

79
Therapeutenmerkmale 4

• 2. Beobachtbare States
• Professionelle vs. Paraprofessionelle was geht
  über Wärme und gute Ratschläge hinaus ?
• Klassische Studie (Strupp, 1980) Professoren in
  Beratungsfunktionen genauso effektiv wie
  professionelle Therapeuten (gegenüber
  Kontrollgruppe aus Studenten) aus der Perspektive
  der Patienten, Therapeuten und unabhängiger
  Beurteiler
• Metaanalyse (Bowman et al, 2001) zum
  professionellen Status (Professionelle, Laien,
  Studenten) erbringt Effektgröße d0.08 (aber
  Ausbildung und Erfahrung nicht getrennt)
• Metaanalysen zu Ausbildung und Erfahrung
  (Crits-Christoph, 1991 Stein Lambert, 1995)
  Effekte von d0.42 bzw. d0.30
• Vier Studien separieren Ausbildungseffekte und
  Erfahrung und finden Effektgrößen für die
  Erfahrung von r -0.19 bis 0.72 (Blatt et al,
  1994 Hupert et al, 2004 Luborsky et al, 1997
  Propst et al, 1994)

80
Therapeutenmerkmale 5

• 2. Beobachtbare States
• Verwendung von Manualen bisher 145 Manuale für
  51 (von 397 möglichen) diagnostischen oder
  Problemgruppen
• Megaanalyse (Lipsey Wilson, 1993) über 302
  Metaanalysen erbringt keine Unterschiede zwischen
  hoch strukturierten manualisierten Therapien und
  mehr naturalistischen Settings, wenn Schwere der
  Störungen kontrolliert
• Emmelkamp et al (1994) Manualisierte vs
  non-manualisierte Behandlung mit VT bei Zwang r
  -.11 bis -.3
• Schulte et al (1992) Manualisierungseffekt
  r0.12 bei Panikstörungen
• Bein et al (2000) r0.02 für psychodynamische
  Therapeuten vor und nach dem Erlernen eines
  Manuals
• Hupert et al (2001) kein Einfluss von Adhärenz
  und Kompetenz bei Panikstörungen
• Fazit Anfänger können von Manualen profitieren
  für erfahrene Therapeuten bisher wenig Evidenz

81
Therapeutenmerkmale 6

• 2. Beobachtbare States
• Kommunikationsstil (2 Dimensionen des
  Interpersonalen Circumplex freundlich vs.
  Feindselig dominant vs. Unterwürfig) beste
  Therapieergebnisse (r0.53) bei Komplementarität
  mit Patient auf Freundlichkeitsdimension und
  Reziprozität auf Dominanzdimension
• Ausnahme bei Suchtproblemen ist zu freundliche
  Haltung mit weniger Erfolg assoziiert bei
  reaktanten Patienten ist zu dominante Haltung
  weniger erfolgreich
• Mittlere Effektgröße des Kommunikationsstiles
  aber nur bei r0.08

82
Therapeutenmerkmale 7

• 2. Beobachtbare States
• Verbale Verhaltensweisen Verwendung
  emotionsbesetzter Wörter korreliert mit
  Therapieerfolg Einführung neuer Themenbereiche
  durch Therapeuten korrelieren mit
  Sitzungsergebnis (r0.79)
• Anzahl verbaler Therapeutenäußerungen korreliert
  positiv mit Therapieerfolg bei Panikpatienten in
  VT (r0.60 bis 0.83)
• Übereinstimmung zwischen verbalen und nonverbalen
  Kommunikationskanälen ist bei Therapeuten größer,
  wenn sie über als wenn sie mit Patienten sprechen
  (Effekt auf Therapie aber unklar)

83
Therapeutenmerkmale 8

• 2. Beobachtbare States
• Supervision bisher wenig Studien bisherige
  Evidenz zeigt keinen Effekt auf Therapieerfolg
  klare Tendenz, dass Supervisoren die Arbeit von
  theoretisch gleich ausgerichteten Supervisanden
  besser beurteilen
• Hausaufgaben Therapien mit Hausaufgaben
  erfolgreicher als ohne (d0.18 Metaanalyse
  Kazantizis et al, 2000) Zusammenhang von
  Hausaufgaben-Compliance und Therapieerfolg r0.22
• Wichtiger Mediator Akzeptanz des
  Hausaufgabenrationale durch Patienten (sonst kein
  signifikanter Effekt)
• Selbstoffenbarung geringer, aber signifikanter
  Effekt auf Entlastung und Depressivität (r0.14)
  bei weniger rezeptiven Patienten aber
  möglicherweise auch schädlich

84
Therapeutenmerkmale 9

• 3. Abgeleitete Traits
• Persönlichkeit kaum noch untersucht bisher keine
  konsistenten Beziehungen zwischen
  Therapeutenpersönlichkeit
• Persönliches Wohlbefinden schwache, aber
  signifikante Beziehung von r0.12 in
  Metaanalysen Burnout führt in Selbstbeurteilung
  der Therapeuten zu negativem Therapieergebnis
• Effekt von Therapeuten in Therapie (etwa 3 - 7
  der Patienten) kein konsistenter Effekt auf
  bessere Ergebnisse

85
Therapeutenmerkmale 10

• 3. Abgeleitete Traits
• Schwul-lesbische Orientierungen
  (Interessengemeinschaft AFFIRM, Rabasca, 2000)
• Bedeutung für Therapieerfolg noch unklar, aber
  Therapeuten tendieren dazu, Pathologie zu
  übertreiben und persönliche Schuldgefühle zu
  festigen bei schwul-lesbischen Patienten
  (insbesondere bei HIV-Patienten)
• Homosexuelle Patienten haben durchschnittlich
  mehr Therapeuten gesehen und längere Therapien
  gemacht als heterosexuelle Patienten
• Keine Evidenz für Einfluss (fehlender)
  Kompatibiliät in sexueller Orientierung auf
  Therapieerfolg

86
Therapeutenmerkmale 11

• 4. Abgeleitete States
• Arbeitsbündnis / therapeutische Beziehung s.o.
  (Einfluss liegt zwischen 7 und 17
  Varianzaufklärung)
• Theoretische Orientierung s.o. (Einfluss liegt
  unter 10 Varianzaufklärung des Therapieerfolgs)

87
Zusammenfassung

• Der Therapieerfolg setzt sich in etwa aus
  folgenden Komponenten zusammen
• Patientenmerkmale (vor allem klinische) 40
• Allg. Wirkfaktoren (incl. Beziehung) 40
• Spezielle Methoden 10
• Therapeutenmerkmale 10

88
G. Qualitätssicherung
89
G. Qualitätssicherung 1

• Literatur
• Härter et al (2003). Qualitätsmanagement in der
  Psychotherapie. Göttingen Hogrefe
• Herzog, Stein Wirsching (2000).
  Qualitätsmanagement in Psychotherapie und
  Psychosomatik. Stuttgart Thieme.
• Externe QS Vergleich der Dienstleistung
  (Istwert) mit definierten Standards (Sollwert)
  durch Kostenträger, Auftraggeber, Patient / Kunde
• Interne QS (Qualitätsmanagement) Vergleich von
  Ist und Soll innerhalb der Institution mit Ziel
  der Qualitätsverbesserung

90
G. Qualitätssicherung 2 - Mittel

• Dokumentation
• freie oder strukturierte Berichte über einzelne
  Therapiestunden Patientenfragebögen
• vor allem Therapieziele und Qualität der
  therapeutischen Beziehung
• standardisierte Doku-pflicht von Verlauf und/oder
  Ergebnis ?! (Gefahr Konzentration auf schnellen
  Erfolg versprechende Patienten hoher Aufwand
  ohne Nutzen und Ausgleich)
• Qualitätszertifikate Bestätigung, dass bestimmte
  Standards erfüllt werden (eher in Bezug auf
  Strukturqualität und damit nur für Institutionen
  anwendbar)
• Qualitätszirkel / Supervision / Intervision
• Externe QS Gutachterverfahren (evtl. erweitert
  um Abschlussberichte) Psychotherapierichtlinien
  verpflichtende Teilnahme an Weiterbildungsveransta
  ltungen / Zertifizierungen CME Erhebung der
  Patientenzufriedenheit
• Orientierung an Evidenzbasierter Medizin und
  Leitlinien

91
G. Qualitätssicherung 3 - Dokumentation

• Zeitlicher Rahmen
• mindestens bei Beginn und Ende der Therapie
• nach Möglichkeit auch im Verlauf (Monitoring)
  nach etwa 5- 10 Sitzungen alle 4 Sitzungen jede
  Sitzung (s. Systematische Verlaufsbeobachtung
  SVB)
• Inhaltlicher Rahmen
• symptomspezifische Erhebung (BDI, STAI, LOI etc.)
• individuelle Ziele und deren Erreichung (zB Goal
  Attainment Scaling GAS)
• therapeutische Allianz (HAQ nur im Verlauf)
• Allgemeines Funktionsniveau (GAF, EB-45) bzw.
  Subjektive Lebensqualität
• Beurteiler
• mindestens Patient selbst möglichst auch
  Therapeut

92
G. Qualitätssicherung 4 - Lebensqualität

• Subjektive Lebensqualität (Basisdimensionen)
• Körperliches Wohlbefinden
• Psychisches Wohlbefinden (Depressivität ?!)
• Soziales Wohlbefinden
• Funktionalität im Alltag

93
G. Qualitätssicherung 5 - GAS

• Goal Attainment Scaling (GAS) zur
  individualisierten Veränderungsmessung
• zB bei Agoraphobie kann allein aus dem Haus
  gehen, kann allein einkaufen, kann allein
  Rolltreppe fahren, kann allein verreisen

gar nicht problemlos Ich kann allein
einkaufen
94
G. Qualitätssicherung 6 - SVB

• Grundidee
• Ergebnis- und Verlaufsbeobachtung
• Rückmeldung in laufende Behandlung und Nutzung
  für Therapie
• 3 kurze Fragebögen Ergebnisfragebogen EB-45 zur
  psychischen Belastung Helping Alliance
  Questionnaire zur Therapeutischen Allianz
  Selbstwirksamkeitsfragebogen
• Ablauf
• Patient füllt 10 Minuten vor jeder (mindestens
  jeder 4.) Sitzung Bögen am PC im Wartezimmer aus
  (mit eigenem Code)
• Vorteile keine Papierberge sofortige Auswertung
  ohne Mehraufwand (Nutzung zur jeweils nächsten
  Stunde)
• Rückmeldung an Therapeuten über Verlaufskurven
  mit möglichen Risikoindikatoren zu negativer
  Prognose
• Referenzkurven zu Patienten mit gleicher
  Diagnose, Symptomschwere, Alter, Geschlecht,
  anfänglicher Verlauf (Non-Responder / Responder)

95
G. Qualitätssicherung 7 - SVB

• Kritik
• Monitoring nicht nötig, da Therapeut Erfolg gut
  abschätzen kann
• aber (Meyer Schulte, 2002) Erfolgsprognosen
  des Therapeuten nach einer Sitzung korrelieren
  nicht mit seiner Beurteilung am Ende der
  Therapie, mit Patientenurteil oder mit
  psychometrischen Ergeniskriterien am Ende, wohl
  aber mit Wahrnehmung der Ablehnung/Akzeptanz
  durch Patient
• Interpretation und Handlungsrelevanz der
  Risikoindikatoren unklar spätes Ansprechen
  8Non-Responder) und Abweichen vom Referenzverlauf
  erfolgreich behandelter Patienten als
  Risikoindikatoren
• Non-Responder, über deren Verlauf Therapeuten
  Rückmeldung erhalten, haben kürzere
  Behandlungsdauer (Lambert et al, 2001)
• Software unter Dr. Matthias Richard Institut
  für Psychotherapie und Medizinische Psychologie
  Universität Würzburg
• richard_at_mail.uni-wuerzburg.de