CORSO DI LAUREA SPECIALISTICA IN SCIENZE INFERMIERISTICHE E OSTETRICHE Area Materno-Infantile Medicina dell - PowerPoint PPT Presentation

About This Presentation
Title:

CORSO DI LAUREA SPECIALISTICA IN SCIENZE INFERMIERISTICHE E OSTETRICHE Area Materno-Infantile Medicina dell

Description:

Title: Nessun titolo diapositiva Author: Dott. PILU Last modified by: Gianluigi Created Date: 9/21/1996 7:24:36 PM Document presentation format: Presentazione su ... – PowerPoint PPT presentation

Number of Views:197
Avg rating:3.0/5.0
Slides: 74
Provided by: dott2
Category:

less

Transcript and Presenter's Notes

Title: CORSO DI LAUREA SPECIALISTICA IN SCIENZE INFERMIERISTICHE E OSTETRICHE Area Materno-Infantile Medicina dell


1
CORSO DI LAUREA SPECIALISTICA IN SCIENZE
INFERMIERISTICHE E OSTETRICHEArea
Materno-Infantile Medicina dellEtà
PrenataleLezione 1
  • Gianluigi Pilu
  • gianluigi.pilu_at_unibo.it

2
Medicina delletà prenatale
  • La assistenza prenatale, la mortalità materna e
    la mortalità infantile
  • Gli screening prenatali
  • Anomalie cromosomiche
  • Malformazioni
  • La gestione delle gravidanze presso il termine
  • La sorveglianza fetale in travaglio di parto

3
La assistenza prenatale(prenatal care)
4
Prima della assistenza prenatale
5
La assistenza prenatale (antenatal care)
  • Reparto dedicato alle donne in gravidanza
    allospedale Salpetriere di Parigi nel 1853
  • Rifugio per le donne gravide abbandonate di M.me
    Becquet nel 1892 a Parigi
  • Lapertura di un simile rifugio al Royal
    Maternity Hospital di Edinburgo nel 1899 porta un
    tale beneficio che il servizio viene richiesto
    anche dalle donne non indigenti
  • JW Ballantyne, successore di H Ferguson al Royal
    Maternity Hospital conia il termine Pro-maternity
    care
  • La assistenza prenatale inizia nelle nazioni
    sviluppate intorno al 1910-1915

6
The goals of Pro-maternity careJohn Williams
Ballantyne (1861-1923)
  • To treat maternal diseases
  • To prevent fits
  • To identify monsters

7
Assistenza prenatale
visite
esami strumentali
esami di laboratorio
Igiene della gravidanza
Personale esperto assiste il parto
8
Igiene della gravidanza quadro normativo del
lavoro in gravidanza (in Italia)
  • Astensione obbligatoria da due mesi prima della
    data prevista del parto
  • Astensione immediata in caso di lavori insalubri
    o pericolosi per la gravidanza
  • Astensione immediata in caso di gravidanza a
    rischio (certificato dello specialista)
  • Astensione di 6 mesi dopo il parto, condivisa
    eventualmente con il partner

9
DM 6 marzo 1995 Esami di laboratorio e
strumentali per le donne in stato di gravidanza
ed a tutela della maternità (regola la esenzione
alla partecipazione alla spesa)
  1. Esami di laboratorio di base allinizio della
    gravidanza (lt13 settimane) e nel terzo trimestre
  2. Esame urine ogni mese
  3. Esami infettivologici
  4. Tre ecografie (primo, secondo e terzo trimestre)

10
Mortalità materna
11
Maternal Mortality per 100,000 birthsUK
18401960
Improvements in nutrition, sanitation
Antibiotics, banked blood, surgical improvements
Antenatal care
Maine 1999.
12
Mortalità maternamorti in gravidanza o lt 42
giorni dal termine100,000 nati
13
Global Causes of Maternal Mortality
14
Maternal Mortality A Global Tragedy
  • Annually, 585,000 women die of pregnancy related
    complications
  • 99 in developing world
  • 1 in developed countries

15
Maternal Death Watch
  • 380 women become pregnant
  • 190 women face unplanned or unwanted pregnancy
  • 110 women experience a pregnancy related
    complication
  • 40 women have an unsafe abortion
  • 1 woman dies from a pregnancy-related complication

Every Minute...
16
What Is Safe Motherhood?
  • A womans ability to have a SAFE and healthy
    pregnancy and childbirth.

WHO 1999.
17
Maternal Mortality ReductionSri Lanka 19401985
85 births attended by trained personnel
18
Cause di morte materna nelle nazioni sviluppate
  • Emorragia intracranica
  • Cardiomiopatia peri-partum
  • Tromboembolia
  • Pre-eclampsia
  • Condizioni patologiche pre-esistenti alla
    gravidanza
  • Suicidio

19
Mortalità infantile
20
Mortalità perinatale e infantile
  • Morti fetali (gt 23-27 settimane)
  • Morti neonatali (lt 28 giorni)
  • Morti infantili (lt 1 anno)

21
Mortalità infantile 1950-1994 nelle 36 nazioni
che pubblicano dati epidemiologiciRosano et al J
Epidemiol Community health 2000, 54660-4
10.000 infants
22
Mortalità infantile nel mondo
23
Mortalità infantile (lt 1 anno di vita)
1999Centers for Disease Control and Prevention,
National Center for Health Statistics
24
Cause di mortalità infantile () nelle nazioni
sviluppate
25
Infant mortality rate (overall and attributable
to congenital anomalies) 1950-1994 in 36
countriesRosano et al J Epidemiol Community
health 2000, 54660-4
10.000 infants
26
Infant mortality rate attributable to
congenital anomalies 1950-1994in 36
countriesRosano et al J Epidemiol Community
health 2000, 54660-4
27
Anomalie congeniteimpatto clinico
Ricoveri totali 30
  • 85
  • 25
  • 25
  • 25
  • 20
  • 8
  • Aborti spontanei
  • 1 trimestre
  • 2 trimestre
  • Morti perinatali
  • Morti lt 1 anno
  • Morti 1-9 anni
  • Morti 10-14 anni

Ricoveri ripetuti 70
28
Screening prenatali
29
Eziologia delle anomalie congenite
teratogeni 3
infezioni 4
Anomalie cromosomiche 2,3
genica 4,5
Trisomia 21 23
sconosciuta 30
multifattoriale 58
30
  • Trisomia 21 (sindrome di Down)
  • 11000 nati
  • 30 aborti spontanei
  • 50 malformazioni
  • 100 ritardo mentale severo

31
Frequenza delle anomalie cromosomiche alla
nascita in funzione delletà materna
tutte
Trisomia 21
32
Frequenza delle anomalie cromosomiche in funzione
della età materna
Età Trisomia 21 Tutte
20 1 1508 1 500
30 1 885 1 323
35 1 351 1 192
37 1 215 1 127
40 1 95 1 66
45 1 29 1 21
33
Il numero magico 35
  • 35 anni è tradizionalmente la soglia che
    identifica le gravide a maggiore rischio per età
    avanzata
  • La ragione è incerta (5 della popolazione)
  • Il termine gravidanza attempata non è più
    nelluso corrente

34
Nascite 1986-1995donne di età gt 35 anni
gt 35 anni
35-37 anni
gt 37 anni
35
Identificare le anomalie congenite prima della
nascita?
  • Pro
  • Trattare alcune anomalie in utero/ ottimizzare il
    trattamento dopo la nascita (parto in strutture
    attrezzate, cure tempestive)
  • Offrire la possibilità di una interruzione
    volontaria di gravidanza per le anomalie più
    gravi
  • Contro
  • ?search and kill

36
Tecniche per la diagnosi prenatale delle anomalie
cromosomiche
  • Amniocentesi
  • Biopsia dei villi coriali (CVS)
  • (Funicolocentesi)

37
Amniocentesi (14 settimane)
38
Prelievo dei villi coriali (CVS) (9 settimane)
39
Rischi amnio/CVS
  • Il rischio di aborto è simile per le due procedue
    e oscilla in diversi studi tra 1200-11600
  • Non sono noti altri effetti sfavorevoli se gli
    esami sono eseguiti in modo appropriato allepoca
    giusta (amnio gt 14 settimane, CVS gt 9 settimane)
  • Consigliata immunoprofilassi anti-D per pazienti
    Rh negative con partner Rh positivo

40
Amnio/CVS indicazioni cromosomicheDecreto 10
settembre 1998Gazzetta Ufficiale n. 245, 20
ottobre 1998
  • Età materna avanzata (35 anni)
  • Precedente figlio con cromosomopatia
  • Genitore portatore di cromosomopatia
  • Malformazioni evidenziate ecograficamente
  • Positività a test di screening biochimici
    /ecografici

41
Screening vs diagnosi
  • Esame diagnostico esame su un paziente
    sintomatico/a rischio per stabilire se sia
    presente o meno una patologia
  • Esame di screening indagine sistematica su un
    grande gruppo di pazienti (anche popolazione
    generale) finalizzata a identificare un gruppo a
    rischio aumentato su cui effettuare ulteriori
    indagini
  • Un test di screening negativo non esclude una
    patologia un test positivo non la implica
  • Un efficace esame diagnostico può non essere un
    efficace esame di screening

42
Screening prenatali delle aneuploidie?
  • Un mondo senza sindrome di Down? Un dilemma etico
    irrisolto
  • Le società scientifiche raccomandano che tutte le
    pazienti siano informate della possibilità di
    diagnosi prenatale e siano sottoposte se lo
    desiderano ad una quantificazione del rischio
  • La ACOG sostiene il diritto di tutte le pazienti
    ad accedere se lo desiderano a test diagnostici

43
Criteri di efficienza di un programma di
screening
  • Sensibilità (Sens)
  • Falsi positivi (FP)
  • Valore predittivo positivo (VPP)
  • feti affetti con test positivo
  • feti non affetti con test positivo (numero di
    amnio-CVS richiesti)
  • probabilità che il feto sia affetto quando il
    test è positivo (da confrontare con il rischio di
    amnio-CVS)

44
Efficienza dello screening basato sulla età
materna (soglia 35 anni)
  • Sensibilità (Sens)
  • Falsi positivi (FP)
  • Valore predittivo positivo (VPP)
  • 30 ? 50
  • 5 ? 15
  • varia in funzione delletà, mediamente 0,7-1

45
Screening prenatali delle aneuploidie
  • Marcatori biochimici
  • Marcatori ecografici

46
Screening prenatale Alfafetoproteina nel plasma
materno per la predizione di spina bifida
47
Marcatori biochimici di sindrome di Down
alfafetoproteina (AFP) nel plasma materno
30 trisomia 21
5 normali
48
Marcatori ecografici di trisomia 21plica nucale
ispessita a 20 settimane
49
La traslucenza nucale (NT) area liquida nucale a
11-13 settimane
50
NT e trisomia 21Harris Birthright Center
51
Fisiopatologia NT aumentata
  • Scompenso cardiaco
  • Congestione venosa
  • Alterazione composizione matrice extracellulare
  • Anomalia del drenaggio linfatico
  • Anemia fetale
  • Ipoprotidemia
  • Infezione

52
Distribuzione NT in feti normali e con T21 Harris
Birthright Center
53
Multicenter study of 1st trimester screening for
trisomy 21 in 75 821 pregnancies Nicolaides UOG
25221, 2005
54
Dimensioni normali della translucenza nucale (NT)
55
2,5 mm
3,5 mm
6,5 mm
5
1
0,1
56
Come si misura la traslucenza nucale
  • Apparecchio di alta fascia
  • 11-13 6 settimane
  • LVS 45-84 mm
  • Sezione sagittale
  • Posizione neutra
  • Zoom testa/spalle
  • Lontano dallamnios
  • Cine loop
  • Massima profondità
  • Misurazione interno-interno

57
(No Transcript)
58
Accreditamento degli operatori
  • Corso teorico riconosciuto
  • Prova pratica in un centro riconosciuto
  • Inviare attestati e book (10 NT 5 ossa nasali)
    alla FMF
  • Si riceve un CD con il software
  • Installato il software si ricava un codice lo si
    comunica alla FMF con la denominazione del centro
    in cui si opera e la lista (con i codici) degli
    operatori accreditati
  • Si riceve un file con la licenza che si importa
  • Verifica annuale

59
Età, NT, b-hCG e PAPP-A a 11-14 settimane il
test combinatosensibilità T21 per FPR 5
60
Sensibilità di diversi test per FPR 5modified
from Wald, 1999
61
Terminologia comunemente utilizzata
  • Test combinato misurazione ecografica NT esame
    biochimico (PAPP-A b-hCG) a 11-13 settimane
  • Test integrato misurazione ecografica NT a 11-13
    settimane esame biochimico (AFP estriolo non
    coniugato hCG inibina-A) a 16 settimane

62
Test integrato o test combinato
  • Il test combinato si conclude a 11-13 settimane e
    ha il vantaggio di offrire una diagnosi precoce
  • Il test integrato si conclude a 16 settimane ma
    ha una maggiore precisione
  • Se si privilegia il test integrato come gestire i
    casi con NT aumentata?

63
Screening delle anomalie cromosomiche fetali
  • Quali pazienti devono essere considerate positive
    allo screening e meritano un esame diagnostico?
  • Approccio storico quelle che hanno un rischio
    pari a quello delle donne di 35 anni (1350)
  • Approccio statistico la soglia è decisa sulla
    base delle efficienza del test
  • Il DM 6 marzo 1995 stabilisce la gratuità del
    test alle donne che hanno 1250

64
Requisiti per un programma di screening delle
anomalie cromosomiche fetali
  • Tecnica ecografica accurata e audit periodici
  • La disponibilità dei dati biochimici aumenta
    considerevolmente la precisione
  • Informazione alle pazienti
  • Disponibilità di tecniche per la determinazione
    del cariotipo, ecografia esperta, consulenza
    genetica e IVG

65
Altri marcatori ecografici di trisomia 21 losso
nasale
66
Altri parametri ecografici insufficienza
tricuspidale
67
Il dotto venosoMavrides et al UOG 18598, 2001
68
CFM del dotto venoso
69
(No Transcript)
70
Multicenter study of 1st trimester screening for
trisomy 21 in 75 821 pregnancies Nicolaides UOG
25221, 2005
LR
Osso nasale 49,3
DV alterato 16,5
Insufficienza tricuspide 12,9
71
Dove inserire osso nasale, DV, IT?
72
Rischio alto gt1100 (2)
Rischio intermedio 1100-11000 (16)
Rischio basso lt 11000 (82)
Sensibilità 90 FPR 2-3 (estrapolazione) Nicolaid
es UOG 25221, 2005
73
Screening delle anomalie cromosomiche
programmazione, informazione, etica
  • Molte pazienti vedono con favore la diagnosi
    prenatale della trisomia 21 e questo giustifica
    programmi di screening (risvolti etici irrisolti)
  • Problemi di equità e di programmazione sanitaria
    (se le procedure possano essere effettuate o
    meno, a quali pazienti, quali metodiche
    preferire)
  • Non deve essere considerata scontata ladesione
    delle pazienti è necessaria una informazione
    accurata della finalità, delle possibilità e dei
    limiti delle procedure
Write a Comment
User Comments (0)
About PowerShow.com