EVALUATION DES RESULTATS DU BILAN DE THROMBOPHILIE CONSTITUTIONNELLE AU COURS DES THROMBOSES VEINEUSES

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EVALUATION DES RESULTATS DU BILAN DE
THROMBOPHILIE CONSTITUTIONNELLE AU COURS DES
THROMBOSES VEINEUSES  

• I KRAIEM1 , O BEN ISMAIL1, S BEN AMMAR2  1
  Laboratoire dHématologie (LCBM) Institut
  Pasteur de Tunis2 Laboratoire Central de
  Biologie Médicale Institut Pasteur de Tunis

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INTRODUCTION

• La maladie thromboembolique veineuse (MTEV)
  problème médical
• majeur
• 1/1000 individus /an
• Maladie multifactorielle facteurs de risque
  génétiques et/ou acquis /- des facteurs
  circonstanciels
• Thrombophilie héréditaire tendance à développer
  des thromboses de cause génétique
• Les déficits constitutionnels en inhibiteurs
  affectent 5-10 des patients atteints de
  thromboses profondes
• La recherche des anomalies génétiques MTEV du
  sujet jeune
• (lt45-50 ans), récidivante, spontanée, de siège
  inhabituel ou à caractère familial

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Objectif

• Analyser les résultats du bilan de thrombophilie
  dune série de patients présentant une maladie
  thromboembolique veineuse (MTEV)

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PATIENTS ET METHODES
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• Patients
• Étude rétrospective
• 177 patients consécutifs
• Un ou plusieurs accidents thromboemboliques
  veineux
• Janvier 2007 - Août 2009
• Recrutement hôpitaux régionaux, certains CHU,
  médecins de libre pratique

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• Méthodes
• Dosage de la protéine S libre par
  immunoturbidimétrie après précipitation au
  polyéthylène-glycolle (PEG)
• Dosage de la protéine C et de lantithrombine par
  des tests fonctionnels chromogéniques
• Détection de la résistance à la protéine C
  activée par un test fonctionnel de dépistage de
  la mutation Leiden du facteur V

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RESULTATS
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Age moyen 43.6 15 ans (10 - 80ans)
Caractéristiques cliniques des patients
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82 Hommes / 95 Femmes (Sex ratio 0.86)
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Siège 170 Thromboses veineuses profondes
(TVP) 7 Thromboses veineuses
superficielles (TVS)
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• Facteurs favorisants (45/177)
• ATCDs personnels de thrombose 27 cas
• Chirurgie prostatique 1 cas
• AVC
  3 cas
• ATCDs familiaux de thrombose 2 cas
• Hémopathie (LNH, LA) 8 cas
• Grossesse
  3 cas
• Post-partum 1 cas
• Etiologies (22/177)
• Cirrhose
  16 cas
• Maladie de Behcet 2 cas
• LES 1 cas
• RCH 2 cas
• Vaquez 1 cas

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Anomalies du bilan de thrombose

• 85 patients (48) une anomalie ou plus du bilan
  de thrombophilie
• 39 Hommes /46 Femmes (sex ratio 0.84)
• Age moyen 49 ans 16 ans (extrêmes 14 à 80
  ans)
• 10 résultats/85 ont été contrôlés

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Anomalies identifiées Nombre de cas Fréquence
Déficit en PS 47 /139 33,8
Déficit en PC 30 /149 20,1
Déficit en AT 19 /137 13,9
RPCA 22 / 134 16.4 Témoin tunisiens 6 8
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RPCA positifs22 cas (16.4 )

• 12 H/ 10F
• Age médian 47 ans (extrêmes 28- 73)
• 15 patients / 22 (68) avaient moins de 50 ans
• 18 MI (3EP), 1MS, 3EP isolées
• TVP récidivantes 8 cas
• 5/22 résultats contrôlés
• RPCA déficit en inhibiteurs 7 cas

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Déficit isolé en PS 29 cas
Siège thrombose Nombre de cas Autres facteurs de risque
MI 19 (3EP) 2 Hémopathies 1 AVC
EP isolée 4 1 post-partum
TPorte 3
VSpl 2
TVCéréb 1
1 résultat contrôlé /29 Dans 17 cas /29 AVK ?
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Déficit isolé en PC 8 cas
Siège thrombose Nombre de cas Autres facteurs étiologiques
MI 1
MS 1 1 AVC
EP isolée 1
TPorte 4 3 cirrhoses
VCI 1
2 résultats contrôlés /8 1 Tporte cirrhose
1EP (56, homme) 5 cas/8 AVK ?
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Déficit isolé en AT 4 cas

• 3MI, 1TPporte
• 2 cas sous héparine (AT 66 et 67 )
• 1cas AT 51 et déficit connu en AT dans la
  famille
• 1 résultat contrôlé /4
• femme, 53 ans
• MI
• AT 46

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Déficits associés19 cas

• S C AT 6 cas
• S C 6 cas
• S AT 2 cas
• C AT 5 cas
• 9 cas de TPorte cirrhose
• 2 résultats contrôlés /19
• 11cas/19 traitement anticoagulant?
• Traitement par héparine 2 cas (ATS / ATC)

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COMMENTAIRES
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Facteurs génétiques de risque de thrombose
Facteur de risque génétique Prévalence population générale () Prévalence patients avec MTEV () Risque Relatif
Déficit AT 0,02 - 0,05 1 - 2 10 à 40 (hétéroz)
Déficit PS 0.03 - 0.13 2 - 3 5 (hétéroz)
Déficit PC 0.2 - 0.4 3 5 à 10 (hétéroz)
Facteur V Leiden 3 - 10 20 30 4 à 8 (hétéroz)
Prothrombine IIG20210A 1 - 2 5 - 10 2 à 4
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Nos résultats
Anomalies identifiées Nombre de cas
RPCA 22 cas (16.4 )
Déficit héréditaire en AT 2 probables (0.17)
Déficit héréditaire en PC 1 probable (0.67) Autres cas ?
Déficit héréditaire en PS ??
Déficits héréditaires associés ??
Déficit acquis en inhibiteurs 12 cas de cirrhoses
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Interprétation difficile

• Les conditions préanalytiques ?
• prélèvement
• conditions et délais dacheminement au
  laboratoire
• Episode thrombotique
• modifications inflammatoires
• consommation
• La prise ou non de traitement anticoagulant?
• AVK (PS, PC)
• Héparine (AT)
• La pris dun traitement à base dœstrogène (PS,
  AT, RPCA)
• Atteinte hépatique

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Taux élevé de déficit en protéine S ?

• Problème de dosage ?
• Conditions préanalytiques
• Technique délicate
• Valeurs usuelles
• A définir en fonction de lâge, sexe
• et statut hormonal chez la femme (pré ou post-
  ménopause, prise de contraceptifs oraux)
• Les anomalies acquises
• insuffisance hépatique, déficit en vitamine K,
• grossesse, estrogènes,
• états inflammatoires, déficit auto-immun (anti-PS)

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Caractère constitutionnel du déficit en
inhibiteur de la coagulation?

• Contrôler la permanence du déficit en dehors de
  tout traitement
• Vérifier labsence de toute cause de déficit
  acquis
• Classer le déficit qualitatif /quantitatif
• Enquête familiale
• Etude génétique ?
• V Leiden
• Déficits? nombreuse mutations

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CONCLUSION

• Le diagnostic dune thrombophilie congénitale
  reste délicat.
• Collaboration étroite entre le clinicien et le
  biologiste pour la réalisation du bilan dans les
  meilleurs conditions
• Les résultats doivent être interprétés avec
  prudence
• Linterprétation des résultats doit impliquer le
  laboratoire dhémostase
• Contrôle à distance et enquête familiale
• Le déficit en PS est le plus difficile à
  diagnostiquer