ANESTHESIE EN CHIRURGIE CERVICO-FACIALE

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ANESTHESIE EN CHIRURGIE CERVICO-FACIALE
ANESTHESIE EN CHIRURGIE CERVICO-FACIALE

• Michaël Lemogne
• S.A.R. Hôpital SAINT-LOUIS, Paris

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Préoccupations de lanesthésiste en chirurgie
cervico-faciale

• proximité du champ opératoire
• contrôle des voies aériennes supérieures (VAS)
• risque d'intubation difficile
• mobilisation de la tête pendant l'intervention
• diminution du saignement per opératoire
• Prévention des nausées et vomissements post-op

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Contrôle des V.A.S

• Pré opératoire
• Stratégie Per opératoire
• Post opératoire

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Contrôle des V.A.S

• Pré opératoire détection d'une intubation
  difficile Consultation d'anesthésie
• Per opératoire éloignement du champ
  opératoire Intubation Fixation,
  installation Monitorage
• Post opératoire protocole d'extubation S.S
  .P.I

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Dépistage dune intubation difficile (1)
Interrogatoire

• les antécédents
• intubation difficile antérieure
• trachéotomie, intubation prolongée
• traumatisme maxillo-facial, cervical
• intervention cervico-faciale
• intervention oropharyngée, trachéale
• changement de la voix
• troubles du sommeil ronflements, apnées

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Dépistage dune intubation difficile (2) examen
clinique

• recherche de tr. fonctionnels
• atteinte laryngée dysphonie,
• dyspnée inspiratoire,
• stridor, raucité de la voix
• sténose trachéale dyspnée inspiratoire
• /- dyspnée expiratoire
• sans dysphonie
• atteinte pharyngée dysphagie haute

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Dépistage dune intubation difficile (3) examen
clinique

• recherche
• une dysmorphie maxillofaciale ou cervicale
• une pathologie crânio-faciale, cervicale
• note
• louverture de bouche
• les critères de Mallampati
• la distance de Patil
• la perméabilité des fosses nasales

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la distance de Patil

• appelée aussi distance thyro-mentonnière
• elle doit-être gt à 6,5 cms

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Critères de Mallampati et grades de Cormack
13
Mobilité du rachis cervical
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Intubation orotrachéale

• Indications
• interventions sur le maxillaire supérieur
• et structures sus-jacentes
• (sauf si contrôle perop de l articulé dentaire)
• interventions sur les parties molles
• glandes salivaires, chaînes ganglionnaires
• interventions sur l'oreille
• amygdalectomies, adénoïdectomies
• chirurgie nasale

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Intubation nasotrachéale

• Indications
• interventions endobuccales
• interventions sur le maxillaire inférieur
• plus largement interventions sur les
  maxillaires si contrôle perop de l articulé
  dentaire
• Difficultés
• les cornets
• la tache vasculaire
• vasoconstricteurs Xylo 5 Naphazoline

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l axe des fosses nasales est perpendiculaire au
massif facial
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Quelles sondes?

• Sondes armées
• ne se plicaturent pas
• mais danger de blessures narinaires
• ne résistent pas aux morsures
• Sondes préformées (oro / naso trachéales)
• courbures à distance du massif facial
• ne sadaptent pas à la forme de tous les visages

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Sondes armées
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Sondes préformées
nasales
orales
20
Masques laryngés
Standard
Renforcé
Fastrach
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Les avantages du ML en ORL

• absence de nécessité de curarisation
  dissection nerveuse
• remplace le tamponnement pharyngé
• diminution du nombre d'épisodes de toux
  chirurgie de l'oreille
• bien toléré au réveil chirurgie nasale

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Les inconvénients du ML en ORL

• il ne remplace pas une intubation nasale
• utilisation délicate ou impossible en cas de
  trismus
• obstruction possible si flexion importante du cou
• risque de déplacement per opératoire
• -------
• ventilation contrôlée limitée à des pressions
  d'insufflation lt à 15 - 20 cm d'eau
• risque de fuites autour du masque
• risque de distension gastrique
• risque d'inhalation

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Les indications du ML en ORL

• Amygdalectomies - Adénoïdectomies
• Pharyngoplasties - UVPP
• Myringotomies ( paracentèse, pose de yoyo)
• Chirurgie de l'oreille
• Rhinoplastie
• Chirurgie endonasale
• Thyroïdectomies, glandes salivaires
• Fibroscopies bronchiques
• Aide à l'intubation difficile

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Protection per-op des VAS

• Tamponnement pharyngé postérieur (Packing)
• protège - des sécrétions salivaires, du sang
• - du liquide de lavage
• - des débris osseux ou dentaires
• participe à la prévention les vomissements
• participe au maintien de la sonde d'intubation
• mèches à prostate
• éponges
• à retirer avant extubation ou avant passage en
  SSPI
• fil de rappel obligatoire

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(No Transcript)
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Fixation de la sonde d'intubation

• les adhésifs peuvent
• gêner le chirurgien
• être décollés par l'humidité
• si besoin fixation par
• un cordon passant derrière la tête
• un fil à travers la cloison si int. nasale
• un fil fixé sur une dent si int. orale

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Protection oculaire impérative

• larmes artificielles
• gel lacrymal unidose
• occlusion palpébrale parfaite
• tarsorraphie si besoin

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Position de la tête

• utilisation d un rond de tête
• ou d une têtière
• en mobilisant la tête
• on vérifie quil n y a pas de tension
• sur la sonde d intubation

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Champs opératoires

• à la pose des champs
• s assurer qu ils ne sont pas collés sur la
  sonde d intubation
• au déchampage
• vigilance

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Surveillance per-opératoire

• la clinique
• la main (coloration)
• l 'amplitude thoracique
• l 'auscultation

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Surveillance per-opératoire

• monitorage du circuit
• débranchement
• alarme pression basse
• spirométrie
• coudure de la sonde
• alarme pression haute

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(No Transcript)
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Surveillance per-opératoire

• Capnographie
• permet de détecter
• une intubation œsophagienne
• une extubation per-opératoire
• une déconnexion du circuit
• une hypo ou hyper ventilation, une apnée
• une embolie gazeuse baisse rapide de la PETCO2

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Surveillance per-opératoire

• Oxymétrie de pouls
• détection d'une intubation sélective
• chute rapide mais modérée de la SpO2

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Surveillance post-opératoire U.S.P.I.

• Surveillance habituelle
• ventilatoire, hémodynamique
• saignement
• douleur
• Mais aussi
• vitalité des lambeaux
• prévention des vomissements
• aspiration des mucosités, du sang (SG)
• évolution des œdèmes

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Extubation

• si intubation difficile avec liberté des VAS
  compromise au réveil
• ou si ré interventions multiples prévues
• TRACHEOTOMIE
• canule avec ballonnet et chemise interne (Shiley)
• aspirations, aérosols, soins de canule

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Canule fenêtrée pour trachéotomie,à ballonnet
basse pression
B
A
F
C
D
E
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Extubation

• si liberté des VAS incertaine
• extubation chez un malade CONSCIENT
• préoxygénation 3 à 4 min ( FiO2 1 )
• test de fuite autour de la sonde
• extubation sous fibroscopie ou sur guide
• ( Guide de Cook )

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Réduction du saignement

• Physiopathologie du saignement
• Tête cou 1/3 du débit sanguin total
• 3 types de saignement
• Artériolaire résistances périphériques,
• débit cardiaque
• Veineux retour veineux
• Capillaire sphincters précapillaires
  (inflammation, tonus local, PCO2)

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Réduction du saignement

• chirurgie de l'oreille, chirurgie nasale,
• ostéotomies, chirurgie des angiomes
• en pré-op arrêt, si possible, des
  anti-aggrégants plaquetaires (aspirine, Ticlid ,
  Plavix )
• 1/ anesthésie locale adrénaline
• AL vasoconstricteur local, coopération du
  patient
• 2/ anesthésie locale sédation (DZA ou NLA)
• risque d'hypoventilation, d'inhalation
• effet annulé par l'hypercapnie
• monitorage , USPI

41
(No Transcript)
42
Réduction du saignement

• 3/ Anesthésie générale AL adrénalinée
• ventilation contrôlée
• stabilité et profondeur de l'anesthésie pour
  diminuer la réponse sympathique
• la narcose les halogénés, le propofol
• lanalgésie le remifentanil

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Réduction du saignement

• ISOFLURANE - SEVOFLURANE - DESFLURANE
• peu de tr. du rythme même avec adrénaline
• adré halogénés tr.du rythmes possibles
• adré à 1/100000 10ml/10mn ou 30ml/60mn
• doses d'adrénaline maximales par injection
• 1,5 µg / kg avec l'halothane
• 5,4 µg / kg avec l'isoflurane
• conservation du débit cardiaque
• vasodilatation périphérique
• mais parfois tachycardie sans hypotension
• - vérifier l'analgésie ( rémifentanil )
• - puis si besoin utiliser des hypotenseurs

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Réduction du saignement

• PROPOFOL REMIFENTANIL en mode AIVOC

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Réduction du saignement

• Ventilation contrôlée
• entrave au retour veineux
• adapter le rapport I / E 1 / 2,5
• permet un contrôle précis de la capnie

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Réduction du saignement

• Influence de la posture
• proclive de 15 à 25 º
• la PA carotidienne baisse de 2 mmHg pour 2,5 cm
  par rapport au cœur
• risque d'hypo perfusion cérébrale
• possibilité de pressions nulles ou négatives
• dans les jugulaires (risque d'embolie gazeuse)

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Influence de la posture
la PA carotidienne baisse de 2 mmHg pour 2,5 cm
par rapport au cœur
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Réduction du saignement

• les règles de l'hypotension contrôlée
• rester dans les limites de la régulation du DSC
• PA moyenne gt 65 mmhg
• normocapnie
• respect des contre-indications
• sujets âgés, souffle carotidien
• sujets dysautonomiques (diabétiques)
• insuffisance vasculaire cérébrale
• monitorage de la pression du ballonnet

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Monitorage de la pression du ballonnet
Anesthésie avec N2O
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Prévention des NVPO

• chirurgie de loreille
• chirurgie endonasales
• amygdalectomies
• chirurgie maxillo faciale

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Prévention des NVPO

• en per op
• anesthésie au propofol en AIVOC
• préférer les ALR aux morphiniques
• ne pas utiliser N2O
• éviter la déglutition des sang
• en début d intervention
• déxaméthasone (corticoïde) 4 à 8 mg en IVD
• en fin d intervention
• dropéridol (neuroleptique) 1 à 2 mg
• ondansétron (anti-sérotonine) 4 à 8 mg en IVD

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Prévention des NVPO

• FACTEUR DE RISQUE 
• Femme 1 point Total
• Non fumeur 1 point
• Atcds de mal des transport ou de NVPO 1 point
• Morphiniques post opératoires 1 point
  04 points
• PROPHYLAXIE  AU BLOC 
• 0 ou 1 point 2 points 3 ou
  4 points
• Risque 0 Risque 1
  Risque 2
• Dexaméthasone  4 à 8 mg Pas de
  prophylaxie Dropéridol ? 1,25 mg Dropéridol ?
  1,25 mg
• Odansétron  4mg
• TRAITEMENT EN SSPI 
• Dropéridol ? 1,25 mg Odansétron  4
  mg Odansétron  4 mg
• Si échec après 15 mn 
• Odansétron  4 mg

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L'oreille externe (E), moyenne (M) et interne (I)
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Schéma de l'oreille moyenne

• le marteau (1)
• l'enclume (2)
• l'étrier (3)
• le tympan (4)
• la fenêtre ronde (5)
• la trompe d'Eustache (6)
• la fenêtre ovale
• sur laquelle s'applique
• la platine de l'étrier (3)

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Chirurgie de l'oreille

• les interventions
• myringotomies et pose de DTT (yoyos)
• microchirurgie de l oreille moyenne
• pour otite chronique (choléstéatome)
• antro-atticotomie, évidemment mastoïdien
• tympanoplastie si oreille sèche
• si otospongiose
• ossiculoplastie par prothèse,
• stapédectomie (ablation de l étrier)
• neurinome de lacoustique
• neurofibrome bénin de la VIIIe paire crânienne

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Ossiculoplastie

• 1 - marteau
• 2 - encoche pour le marteau
• 3 - tête de la prothèse
• 4 - fût de la prothèse
• 5 - tendon stapédien (étrier)

1
2
3
4
5
Le fût de la prothèse est déposé sur la tête de
l'étier.
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Cholestéatome ou épidermose de l'oreille
moyenne

• par invagination d'épithélium de la membrane
  tympanique, formant ainsi une poche de rétraction
  
• par migration à partir des berges d'une
  perforation marginale l'épiderme envahi la caisse
  du tympan.
• Il est exceptionnellement primitif, congénital,
  par inclusion épidermique à partir de restes
  branchiaux.

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Le cholestéatome

• Souvent des paillettes
• blanches sèches
• s'échappent d'une large
• destruction du tympan
• et du conduit osseux

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Le cholestéatome
Quelquefois, l'examen ne montre qu'une petite
croûtelle brune purulente sur la partie
postérieure du tympan, sous laquelle se cache une
perforation minuscule.
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Chirurgie de l'oreille

• chirurgie céphalique
• réduction du saignement
• antibioprophylaxie
• rien si oreille sèche
• si otorrhées AB adaptés aux germes
  (pseudomonas)
• contrôle des pressions intra-auriculaires
• le N2O est 34 fois diffusible que l'azote
• arrêt du N2O 5 mn avant la pose de greffe
• prévenir les vomissements post-op

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Coupe frontale des sinus
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Coupe sagittale des sinus
cellules ethmoïdales moyennes
sinus sphénoïdal
sinus frontal
ostium du sinus frontal
ostium du sinus maxillaire
orifice trompe d Eustache
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Chirurgie du nez et des sinus

• les interventions
• turbinectomies
• méatotomies
• septoplasties
• rhinoplasties
• polypes nasaux
• cancer des sinus

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Chirurgie du nez et des sinus

• chirurgie céphalique
• réduction du saignement
• application locale de vasoconstricteurs
• mèches naphazolinées
• antibioprophylaxie
• seulement si greffes dans les rhinoplasties
• ou tumeurs de sinus
• gène respiratoire au réveil à cause des mèches
• agitation post-op au moment de l extubation
• intérêt du masque laryngé
• guedel pour faciliter la respiration buccale

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Maladie de Widal

• terrain allergique
• asthme
• allergie à l'aspirine
• polypose nasale
• PM par hydroxyzine
• AG profonde pour éviter les bronchospasmes
• éviter les curares
• pas d'AINS (ni aspirine) en post-opératoire

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Amygdalectomie

• En France 2 méthodes d'amygdalectomie
• Sluder
• guillotine les amygdales
• enfant en position assise
• très rapide
• pas d'hémostase
• Dissection
• plus lente
• hémostase chirurgicale
• sous intubation

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Amygdalectomie au Sluder
68
Les risques de la méthode de Sluder

• Hémorragies per et post-op
• Inhalation, Laryngospasme
• Hypoxie
• Troubles du rythme

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Amygdalectomie par dissection
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AmygdalectomieConsultation préopératoire

• troubles hémostase
• atcds, bilan récent, ex. clinique
• prises de salicylés
• bilan d'hémostase TP, TCA, Plaq, TS ?
• Groupe RAI
• hypertrophie amygdalienne
• gêne à la ventilation au masque
• gêne à l'intubation, au ML
• Infection des VAS
• laryngospasmes et désaturations X 4

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Anesthésie pour amygdalectomie

• AG Intubation orotrachéale
• la sonde se glisse dans la spatule du Boyle-Davis
• patient en position de Rose (glotte au zénith)
• léger proclive
• tête en hyper extension
• pas de packing

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Anesthésie pour amygdalectomie

• chez l'enfant
• induction au masque
• abord veineux
• intubation /- curares
• extubation
• sous AG profonde
• ou réveil complet
• antalgiques post-op débutés per-op

• chez ladulte
• abord veineux
• induction
• intubation /- curares
• extubation après réveil complet
• antalgiques post-op débutés per-op

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ML et amygdalectomie

• diminution du nombre d'épisodes de toux
• moins de broncho et laryngospasmes
• meilleure étanchéité que la sonde d'intubation
• mais risque de déplacement per opératoire
• à réserver aux enfants enrhumés

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Amygdalectomie sous masque laryngé
75
Anesthésie pour amygdalectomie

• Entretien réveil rapide sans
  dépression respiratoire
• halogénés sévoflurane, isoflurane, desflurane
• propofol moins de vomissements post-op
• Analgésie
• alfentanil 20 à 40 µg / kg
• Remifentanil 0.25 µg / kg /mn

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Amygdalectomie douleur post-op (1)

• Paracétamol
• Perfalgan 1g x 4 / 24h chez l'adulte
• Dafalgan (20 à 50 mg / kg / 24h) chez l'enfant
• Néfopam
• Acupan 120 mg / 24h chez l'adulte
• Tramadol
• Contramal LP 100 à 200mg x 2 / 24h
• Pas d AINS après amygdalectomie car saignement

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Amygdalectomie douleur post-op (2)

• Corticoïdes
• Solumédrol IV (0,5 à 1 mg / kg)
• Solupred per os (1mg / kg)
• Morphiniques
• Nubain IV ou SC ( 0,2 mg / kg)
• Morphine IV ou SC (50µg / kg)

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Complications des amygdalectomies

• Vomissements 75 des enfants
• propofol per-op, Vidange de l'estomac
• dropéridol (70µg / kg)
• déxaméthasone
• odansétron
• Hémorragies rares 0,1 à 10 selon les équipes
• dans les 6 premières heures (ambulatoire ?)
• si ré intervention estomac plein

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Anesthésie pour adénoïdectomie

• chez l'enfant Faut-il intuber ?
• durée lt 1 mn
• en décubitus dorsal
• monitorage
• induction au masque puis abord veineux
• maintenir une VS
• si ML écarteur de Boyle Davis
• PLS dès que possible

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Uvulo-palato-pharyngoplastie chirurgie du
ronflement

• 1 - gain par raccourcissement du voile
• 2 - gain transversal

81
Uvulo-palato-pharyngoplastie

• Problèmes anesthésiques
• HTA, obésité, apnée du sommeil
• intubation difficile ?
• Chariot d intubation difficile à proximité
• même installation que pour l amygdalectomie
• douleur post-opératoire
• saignement post-opératoire
• si apnée du sommeil
• Surveillance en USPI,
• CPAP...

82
Endoscopie en ORL
83
Endoscopie en ORL

• Buts de l'endoscopie
• examiner
• liberté des VAS
• biopsier
• risque de saignement, d'inhalation
• protection de l'arbre trachéo-bronchique
• intervenir
• microchirurgie, chirurgie au laser
• immobilité des cordes vocales
• ablation de corps étrangers

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Endoscopie en ORL

• Un problème l obstruction des VAS
• en Pré op
• en faire le diagnostic (tumeur, œdème)
• attention à la prémédication
• en Per op ne pas gêner le chirurgien
• en Post op œdème, saignement
• baisse du tonus les muscles laryngés
• risque d'inhalation
• risque de dyspnée aiguë

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Endoscopie en ORL

• problèmes anesthésiques
• Instabilité cardiovasculaire
• Endoscopie ORL Intubation de 10 à 40 min
• Arrêt brutal de la stimulation douloureuse en
• fin d'intervention
• Anesthésie profonde
• et rapidement réversible

86
Endoscopie en ORL

• Méthodes d'anesthésie (1)
• AL
• inconfort du patient
• coopération
• inconfort de l'ORL
• mouvements respiratoires
• mobilité des cordes vocale

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Endoscopie en ORL

• Méthodes d'anesthésie (2)
• AL NLA ou DZA
• ou AL sédation propofol
• inconfort de l'anesthésiste
• hypoventilation, inhalation
• inconfort de l'ORL
• mouvements respiratoires
• mobilité des cordes vocales

88
Endoscopie en ORL

• Méthodes d'anesthésie (3)
• AG curarisation
• immobilité des cordes vocales
• mais ventilation difficile
• 2 types de ventilation possibles
• intubation par une sonde MLT n 4 à 6
• ventilation classique
• jet ventilation
• à fréquence normale injecteur de Sanders
• à haute fréquence (JVHF) Acutronic MISTRAL

89
Jet-ventilation

• Permet la ventilation à travers
• des injecteurs de petit diamètre (14G)

90
Jet-ventilation
1
2
3

• 1- ventilation intercricothyroïdienne
• 2- ventilation pré-trachéale
• 3- ventilation trans-glottique

91
Jet-ventilation

• ventilation pré-trachéale
• injecteur fixé sur la spatule du laryngoscope
• doit être dans l'axe de la glotte
• risque d'inhalation sang, sécrétions
• efficacité de la ventilation incertaine

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Ventilation pré-trachéale
93
Jet-ventilation

• ventilation trans-glottique
• par sonde d'aspiration n12 effet fouet
• par un "injectoflex"
• par canal latéral d'un bronchoscope

94
Ventilation trans-glottique
95
Jet-ventilation

• Ventilation intercricothyroïdienne
• cathéter court Cook 14G
• cathéter long vasculaire avec desilet 14G
• introduit sur 10 à 13 cm
• pour arriver à 2 cm de la carène
• canule de Ravussin 13G
• complication le BAROTRAUMATISME
• emphysème sous-cutané, médiastinal
• pneumothorax
• ponction veineuse

96
Catheter Transtracheal de COOK
97
Canule de Ravussin
98
Ventilation transtrachéale intercricothyroïdienne
99
Vue latérale du larynx
100
Ponction de la membrane intercricothyroïdienne
101
Jet-ventilation

• Par l'injecteur de Sanders (Manujet)
• à commande manuelle
• à fréquence normale
• inconvénients
• volume courant imprécis
• pas de monitorage des pressions
• effet venturi maximum
• BAROTRAUMATISME, INHALATION

102
 MANUJET KIT DE JET VENTILATION
MANUELLEAVEC LIMITATEUR DE PRESSION
103
Jet-ventilateur - Acutronic MISTRAL

• principe une valve solénoïde tronçonne un flux
  gazeux de 3 à 5 bars
• réglages
• fréquence de 10 à 600 par min
• temps inspiratoire de 20 à 60
• débit de 0 à 60 litres / min
• volume courant de 0 à 990 ml
• monitorage en utilisation ORL
• pression de fin d'expiration en jet line (EEP)
• à travers le connecteur

104
Jet-ventilateur - Acutronic MISTRAL
105
Jet-ventilation
Principes du jet ventilateur effet 2,5 à 4
bar venturi inadéquation entre le temps de
relaxation du poumon et le temps imparti à
l'expiration
106
Jet-ventilation

• Réglages du ventilateur pour les endoscopies ORL
• Pression de travail entre 2,5 et 4 barr
• Temps inspiratoire 20 à 30 du cycle
• Fréquence 150 par min
• FiO2 - habituelle 1
• - si laser 0.30 ( pas de N2O )

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AG pour endoscopie ORL (1)

• induction
• Propofol durée d'action courte
• la réactivité des VAS serait déprimée
• Hypnomidate sujets fragiles
• Morphiniques obligatoires (prévention HTA)
• alfentanil, rémifentanil (action rapide, 1/2 vie
  courte)
• entretien
• si jet-ventilation Propofol Rémifentanil
• (en mode AIVOC ou SAP)
• si intubation halogénés possibles

108
AG pour endoscopie ORL (2)

• curarisation
• elle peut-être souvent évitée par l association
  Propofol - Rémifentanil - AL
• parfois nécessaire
• si chirurgie au laser ou microchirurgie
  (immobilité cordes vocales)
• en cas de jet-ventilation pour faciliter la
  ventilation
• quel curare ?
• succinylcholine
• dépolarisant daction rapide, brève, intense
• vécuronium, mivacurium, atracurium, rocuronium
• non dépolarisants (1/2 vie plus longue)
• doses nécessaires importantes
• monitorage de la décurarisation

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Chirurgie au laser

• Traitement de petites tumeurs et sténoses des VAS
• le risque l'incendie gt FiO2 lt 40, pas de N2O
• 2 types de ventilation
• 1/ intubation
• sondes métalliques "tuyau de douche" sans
  ballonnet
• sondes recouvertes d'un film d'aluminium
• sondes à double ballonnet gonflé au Sérum physio
• 2/ Jet ventilation transtrachéale ou en ICT

110
Sonde trachéale pour chirurgie laser
111
(No Transcript)
112
Coupe transversale du larynx

• le déplacement de l os hyoïde en avant libère
  les voies aériennes en redressant l épiglotte

113
Vue latérale du larynx
114
(No Transcript)
115
Anesthésie en cancérologie évaluation
préopératoire (1)

• Obstruction des VAS
• recherche de tr. fonctionnels
• dysphonie, dyspnée inspiratoire,
• stridor, raucité de la voix
• dysphagie haute
• laryngoscopie indirecte par l' ORL
• scanner œdème, infiltration
• évaluation de la difficulté d'intubation

116
Anesthésie en cancérologie

• si obstruction importante
• pas de sédation ni AG
• avant contrôle des VAS

117
Anesthésie en cancérologie évaluation
préopératoire (2)

• la fonction pulmonaire
• souvent bronchite chronique associée
• recherche d'une pneumopathie (inhalation?)
• évaluation de la fonction respiratoire
• dyspnée, toux, expectorations
• Gaz du sang, E.F.R
• surtout si laryngectomie partielle

118
Anesthésie en cancérologie évaluation
préopératoire (3)

• létat cardio-vasculaire
• recherche d'une atteinte poly artérielle
• atcds cœur, cerveau, artères
• clinique angor, claudication, souffles
• ex.compl ECG (d'effort), Doppler cervical

119
Anesthésie en cancérologie évaluation
préopératoire (4)

• létat général
• tabagisme poumons, vaisseaux
• éthylisme foie, hémostase, psychisme
• dénutrition désordres ioniques,
• carence en vitamines.

120
Anesthésie en cancérologie évaluation
préopératoire (5)

• la douleur
• évaluation de l intensité
• identification des mécanismes physiologiques
• douleurs par excès de nociception
• douleurs neurogène
• dimensions psychosociales de la douleur
• traitements en cours ou à mettre en œuvre

121
Les interventions en cancérologie (1)

• endoscopies et biopsies
• évidements ganglionnaires
• radicaux si résection de la veine jug.int.
• bradycardie si stimulation du glomus carotidien
• parfois hémorragiques

122
Cancer in situ de la CV droite
123
(No Transcript)
124
Curage ganglionnaire cervical
125
Les interventions en cancérologie (2)

• laryngectomies partielles C.I. Ins. Resp.
• cordectomie
• frontolatérale
• hémilaryngectomie
• cricohyoïdopexie
• troubles de la déglutition en post-opératoire
  
• rééducation alimentaire très longue
• parfois gastrostomie d alimentation
• (mise en place dès le pré-op)

126
Les interventions en cancérologie (3)

• pharyngo-laryngectomies totales
• trachéostomie définitive
• pas de fausses routes
• mais rééducation vocale

127
(No Transcript)
128
Les interventions en cancérologie (4)

• pelvimandibulectomies
• touche le plancher buccal
• interruptrice si résection mandibulaire
• buccopharyngectomies transmaxillaires
• lésions amygdale et base de langue
• souvent lambeaux myocutanés de fermeture
• glossectomies

129
Les interventions en cancérologie (5)

• tumeurs plus rares
• spino ou baso cellulaire de la face
• tumeurs sinusiennes
• sarcomes
• parfois très délabrantes
• reconstruction par lambeaux myocutanés

130
La consultation d'anesthésie

• détection d'une intubation difficile
• terrain particulier âge, alcoolo-tabagisme
• prescription d'une autotransfusion
• élaboration du protocole d'anesthésie
• prémédication

131
Période opératoire Interventions de longue
durée

• Monitorage
• ECG, Sat O2, ETCO2,
• monitorage du circuit
• PA sanglante
• température
• Installation confortable
• protection des appuis, coussins anti escarres
• réchauffement,
• sonde urinaire

132
Période opératoire

• Induction IV
• Intubation (difficile?)
• Si trachéotomie première Sonde de Montandon
• Pose de la sonde d alimentation entérale
• dès le début de l intervention (dangereuse après
  les sutures )
• Entretien
• Sufentanil SAP
• Midazolam
• Isoflurane Sévoflurane
• Compensation des pertes sanguines

133
Antibiothérapie

• BG de la peau Staph - Strepto
• Anaérobies de la cavité oropharyngée
• Antibioprophylaxie par
• Amoxicilline ac. Clavulanique
• 2 g à l induction puis 1 g / 2 heures
• Durée idéale 2 jours (1 g / 6 heures )

134
Incidents per opératoires

• Souvent
• mobilisation de la sonde dintubation
• intubation sélective
• hernie ballonnet (monitorage des pressions)
• encombrement bronchique (BPCO)
• Parfois
• bradycardie par stimulation du glomus carotidien)
• Rarement
• pneumothorax, embolies gazeuses

135
Incidents postopératoires

• Respiratoires
• Décanulation accidentelle
• Obstruction de la canule
• double chemise
• soins de canule
• Fausses routes salivaires ou alimentaires
• canule à ballonnet
• Pneumopathies (10)
• antibiothérapie kinésithérapie

136
Incidents postopératoires

• Infection du site opératoire
• pansements
• Nécrose des lambeaux
• reprise chirurgicale
• Agitation
• sevrage éthylique ou autres causes
• neuroleptiques, benzodiazépines, hydratation

137
Chirurgie des glandes salivaires

• Parotidectomies totales ou partielles
• repérage du nerf facial
• Sous maxillectomies
• repérage du nerf lingual
• ou du rameau mentonnier du nerf facial
• Donc NE PAS CURARISER
• ( ou seulement pour intuber )

138
Anesthésie en odontologie

• 10 Dh

139
(No Transcript)
140
Anesthésie en odontologie

• Les interventions chez l'enfant
• soins dentaires
• extractions dentaires
• préparation orthodontique

141
Anesthésie en odontologie

• Les interventions chez l'adulte
• extractions dentaires multiples
• dents de sagesse
• dents incluses, germectomies
• résection de kystes apicaux
• chirurgie avant pose d implants

142
extractions dentaires multiples
143
Anesthésie en odontologie

• en implantologie
• greffes osseuses au niveau des maxillaires
• greffons pariétaux
• abord du cuir chevelu
• interventions assez longues 3heures
• greffons iliaques
• douleur post opératoire
• prévention du risque thromboembolique

144
Anesthésie en odontologie

• AL (Xylocaïne, Novocaïne)
• au fauteuil dentaire
• accidents possibles
• malaises vagaux, tachycardie,
• rash cutané, bronchospasme, choc ...
• AL DZA
• mêmes précautions que pour une AG
• matériel de réanimation
• monitorage, USPI

145
Anesthésie en odontologie

• AG
• si intervention très courte lt 3mn
• chez l'enfant induction au masque avec halogéné
  (halothane, sévoflurane)
• chez l'adulte sédation Propofol
• si intervention plus longue ou hémorragique
• intubation le souvent nasotrachéale
• parfois orotrachéale ou ML renforcé
• packing si intubation
• Anesthésie ambulatoire possible

146
Anesthésie en odontologie

• Antibioprophylaxie
• Prévention de l'endocardite
• Amoxicilline 2g IV pré-op 1g post-op
• si allergie Vanco 1g IV pré-op en 60mn

147
Dysmorphoses craniofaciales et
buccopharyngées

• enfants polymalformés interventions itératives
• classification
• fentes palatines, becs de lièvre
• avec micrognathie gt ? de Pierre Robin
• limitation ouverture de bouche
• augmentation des parties molles gt macroglossies
• diminution de la mobilité cervicale
• dysostose cranio-faciale gt ? de Crouzon
• dysostose mandibulo-faciale gt ? de Franceschetti

148
Dysmorphoses craniofaciales et
buccopharyngées

• Consultation d'anesthésie
• 3 points
• conséquences spécifiques de la malformation
• ? parfaitement répertorié
• ex HIC dans les cranio-sténoses
• étude de l'abord trachéal
• bilan général

149
Dysmorphoses dentomaxillaires

• Différentes ostéotomies
• segmentaires du maxillaire sup. ? Wassmund
• segmentaires de la mandibule ? Koële
• mobilisation du maxillaire sup. ? Lefort 1
• mobilisation de la mandibule
• ? ostéotomie sagittale d'Obwegeser

150
Ostéotomie segmentaire du maxillaire supérieur

• Wassmund

151
Ostéotomie segmentaire de la mandibule

• Köle

152
Dysmorphoses dentomaxillaires
Lefort 1
sagittale
génioplastie
153
Lefort 1 génioplastie
154
Dysmorphoses dentomaxillaires

• terrain
• sujets jeunes avec préparation orthodontique
• chirurgie du SAS ( obésité, HTA, int. difficile )
• chirurgie non urgente gt transfusion autologue
  possible
• en per-op
• techniques pour diminuer le saignement
• antibioprophylaxie anti BG et anti anaérobies
• amoxicilline ac. clavulanique
• céphalo 2 métronidazole

155
Dysmorphoses dentomaxillaires

• réveil et post-op
• mâchoire bloquée
• Sonde gastrique, Pince de Bee Bee
• Prévention des vomissements
• extubation en SSPI
• douleur dominée par linflammation
• vessies de glace
• AINS, corticoïdes
• alimentation liquide à la paille à J 1
• hygiène bucco-dentaire

156
Traumatologie maxillofaciale

• 1 / Dépister d'emblée une obstruction des VAS
• toilette de l'oropharynx
• prévention de la glossoptose
• si besoin intubation (voie rétrograde)
• pas d'int.nasale ni SG en urgence
• (fractures base du crâne)
• cricothyroïdotomie

157
Traumatologie maxillofaciale

• 2 / Il peut s'agir d'un polytraumatisé
• trauma maxillofacial souvent spectaculaire
• rarement urgent sauf trauma balistique
• bilan complet
• recherche cause initiale d'une PC
• AVC, défaillance myocardique, intoxication aiguë
• lésions associées
• fracture du crâne, fracture-luxation du rachis
• contusion abdominale
• pneumothorax, hémothorax, tamponnade

158
Traumatologie maxillofaciale

• Formes simples et isolées
• fractures des os propres du nez
• fractures de la mandibule
• fractures de l'orbite.
• - 2/3 de la traumatologie maxillofaciale
• - pas d  urgence immédiate

159
Traumatologie maxillofaciale

• Disjonctions craniofaciales
• Classification de Lefort
• I gt arcade dentaire supérieure
• II gt pyramide nasale maxillaire supérieur
• III gt disjonction crânio-faciale

160
Classification de Lefort
161
(No Transcript)
162
Intubation en traumatologie maxillofaciale

• avant une INT rechercher
• une fracture de la base du crâne (Scanner)
• une fuite de LCR
• si trismus différencier
• blocage par contracture des masséters
• intubation possible après curares
• blocage mécanique par enfoncement du Zygoma
• ouverture de bouche impossible

163
Pénétration intra-crânienne dune sonde
gastrique
164
Pénétration intra-crânienne dune sonde
d intubation
165
Traumatologie maxillofaciale

• Au réveil
• si interventions itératives et intubation
  difficile
• TRACHEOTOMIE
• si mâchoires bloquées
• prévention des vomissements
• sonde gastrique 18G et pince de Bee Bee
• extubation en USPI après réveil complet
• lutte contre la douleur et l'inflammation
• hygiène buccale