Sayin

1

• Sayin Ögrencilerim. Istanbul, Ocak 2007
• Internet imkanlari ile bilgiye ulasimin çok
  kolaylasmasi nedeni ile, klasik anlamda tip
  kitabi yazmanin çok da gerekli olmadigini
  düsünmekteyim. Çünkü, yazilmis bir bilginin,
  kitap halinde sunulmasi noktasinda, güncelligini
  yitirdigini görmekteyiz. Bununla birlikte, tip
  egitimini almakta olan ögrencilerimizin
  klasiklesmis bilgilere, yorumlara ihtiyacinin
  oldugu da bir gerçektir. Bu nedenle, derslerde
  sundugum bilgileri basili veya ulasilabilir
  materyel halinde hazirlamaya karar verdim.
  Sunumlarda, bazi kaynaklardan alip degisiklikler
  yaparak veya degistirmeden vermekte oldugum
  sekiller, tablolar ve bilgiler vardir. Bilginin
  evrensel olmasi düsüncesi ve ayrica yapilan isin
  ticari amaci olmamasi nedeni ile, belli bir risk
  ve elestiriyi önceden kabullenerek bu isi
  yapiyorum. Ögrencilerden özel ricam, sadece
  egitim amaci ile hazirlamis oldugum bu
  sunumlarin, sizler araciligi ile ticari
  sirketlerin eline geçmemsine gerekli özeni
  göstermenizdir. Bir diger deyisle, lütfen sizler
  araci olmayiniz.
• Ögrencilerimize bir önemli ikazim olacak. Ders
  notlarinin hazir, ulasilabilir olmasi, derslere
  girmemek için kolaylastirici bir neden
  olmamalidir. Bu sunumlarda olmayan, fakat derste
  anlatilan çok önemli, anahtar bilgiler kuskusuz
  olacaktir. Bu sunumlar, ögrenmenizi
  kolaylastirici araçlardir sadece. Dersi derste
  dilemek, ögrenmek ve gerektiginde tartismak,
  hazir bilgiden her zaman daha üstündür.
• Ilerleyen zaman içinde bilgiler kuskusuz
  yenilenecektir. Ögrenci ve meslektaslarimin iyi
  niyetle yapilmis elestiri, katki ve desteklerini
  bekliyorum.
• Tüm ögrencilerimize, zevkli, basarili ve mutlu
  bir tip egitimi ve meslek yasami diliyorum.
• Saygilarimla, Prof. Dr. A. Yilmaz Nisanci

2
Akut Pulmoner ÖdemKardiyojenik SokKronik Kalp
Yetersizligi

• Prof. Dr. Yilmaz Nisanci
• I.T.F. Kardiyoloji Anabilim Dali

3
Kalp yetersizliginde Klinik sekiller ve
dagilim..

• - Asemptomatik
• Konjestif bulgular
• Düsük debi
• Akut kalp yetersizligi
• Kardiyojenik sok
• Kombinasyonlar

4
Kalbin sekil ve yapisal degisimi
5
Primer/ hemodinamik ptoloji
6
AKUT PULMONER ÖDEM(Akut akciger ödemi, astim
kardiyale, akut sol kalp yetersizligi)

• Degisik sebeplerle, akciger intertisyumuna ve
  alveol bosluguna serum sizmasi (infiltrasyonu)
  sonucu
• 1- Hastanin kendi serumu / kani ile bogulmasi.
• 2 - Pulmoner gaz degisiminin bozulmasi HIPOKSI
  ve buna bagli sonuçlar tasikardi, hiperpne....
• EN SIK SEBEBI (ANIDENAKUT) OLARAK GELISEN SOL
  KALP
• YETERSIZLIGI DIR
• SOK Hipotansiyon, oligo-anüri, Asidoz gelismesi
• AYNisanci

7
AKUT PULMONER ÖDEMGelistigi bölge
yapisi, faktörler

• Alveoler-kapiller membranin yapisi
• 1- Kapiller endoteli
• 2- Interstisyel alan
• 3- Alveol duvari
• 4- Lenfatik kanallar

Lenfatik drenaj
alveol
2
Intertisyum eritrositler Pulmoner Venöz
kapillerler
3
1
8
Akut Pulmoner Ödem

• Patogenez, mekanizmalar
• 1- Pulmoner venöz --? (daha sonra) arteriyel
  basinç artmasi pulmoner venöz hipertansiyon
• 2- Alveol-Kapiller membran geçirgenlik artisi
  alveol içine sizma
• 3- Lenfatik drenaj azalmasi birikim, staz,
  alveol içine sizma
• 4- Plazma onkotik basinç düsmesi
  hipoalbuminemi, damar disina sizma
• 5- Kombine Mekanizmalar
• AYNisanci

9
PULMONER ÖDEM OLUS MEKANIZMALARI

• 1- Pulmoner ven basinci artmasi - Hidrostatik
  basinç artisi
• - Pulmoner venöz basinç artisi (mitral darligi,
  miksoma, akut sol ventrikül yetersizligi,
  AMI...)
• - Pulmoner arter kan akiminin artisi
  (overperfusion) basinç
• artisina sebep our.
• Kapiller yatakta Hidrostatik - onkotik basinç
  dengesinin bozulmasi
• - Plazma onkotik basinç düsmesi (hipoalbuminemi)
• - Intertisyel basinç düsmesi (hizli pnömotoraks
  tedavisi, negatif plevral basinç, akut brons
  tikanmasi)
• - Intertisyel onkotik basinç artisi
• AYNisanci

10
PULMONER ÖDEM OLUS MEKANIZMALARI

• 2- Alveolo-kapiller membran geçirgenliginin
  artisi
• - pnömoniler
• - toksik maddeler (yilan zehiri, endotoksinler..)
• - toksik gazlar (ozon, fosgen, duman..)
• - akut radyasyon pnömonitisi, immün pnömonitis
• - endojen vazoaktif maddeler histamin, kinin
• - DIK, akut hemorajik pankreatit
• - sok akcigeri
• AYNisanci

11
PULMONER ÖDEM OLUS MEKANIZMALARI

• 3- Lenfatik drenaj yetersizligi
• - Lenfanjitik karsinomatozis
• - Lenfanjitis ( ör. Silikozis)
• - Akciger transplantasyonu sonrasi

12
PULMONER ÖDEM OLUS MEKANIZMALARI

• 4- Kombine-degisik mekanizmalar
• Yüksek rakim
• Nörojenik
• Narkotik fazlaligi
• Pulmoner embolizm
• Eklampsi
• Kardiyoversiyon sonrasi
• Anestezi sonrasi
• Kardiyopulmoner baypas sonrasi

13
Akut Pulmoner Ödem Safhalari

• 1- Kapillerlerden intertisyuma serum transferi
• 2- Lenfatik drenaj yetersizligi, gevsek dokularda
  birikim
• 3- Alveollere az miktarda sizinti tahris
  öksürügü, dispne, tasipne
• 4- Alveollerin tamamen dolmasi (kan göllenmesi)
  Pulmoner ödem, hipoksi
• AYNisanci

14
AKUT KARDIYOJENIK PULMONER ÖDEM EN SIK GÖRÜLEN
KLINIK SEBEPLERI-pirimer-

• 1- Akut miyokard infarktüsü
• 2- Akut hipertansiyon
• 3- Akut miyokarditler
• 4- Aritmiler ( hizli AFibr, AFlutter, diger
  SVTler, VT)
• 5- Asiri yüklenme ( sivi, kan, serum )
• 6- Akut kapak hastaliklari (mitral, aort kapak
  hastaliklri)

15
SEKONDER, AKUT DEKOMPANSASYON SEBEPLERIMevcut
kompanse kalp hastaligi var iken gelismesi

• 1- Hasta uyumunun olmamasi ilaçlarin
  alinmamasi, sodyum retansiyonu, alkol, kokain
  kullanimi
• 2- Hemodinamik faktörler tasikardi, bradikardi,
  atriyal katilimin olmamasi, hipertansiyon,
  gebelik
• 3- Ilaçlar beta bloker, kalsiyum blok.,
  Disopyramid, propafenon
• 4- Sodyum tutturan ilaçlar NSA, hormonlar
• 5- Miyokard Iskemi ve infarktüsü
• 6- Sistemik hastaliklar anemi, tiroid hast.,
  infeksiyon
• 7- Pulmoner emboli

16
Kardiyojenik Pulmoner Ödem Tanisi

• 1- Tipik klinik ve fizik bulgular dispne,
  ortopne, yatamama, bogulma hissi,
  öksürük,siyanoz, yas raller, soguk terleme,
  tasikardi, gallop ritmi , hipertansiyon,
  hipotansiyon, sok
• 2- Radyolojik bulgular Hiler dolgunluk,
  demarkasyon kaybi, kanat açmis kelebek manzarasi,
  buzlu cam görünümü, kerley B çizgileri
• 3- Kan gazlari hipoksi, hipo-hiper kapni,
  metabolik asidoz
• 4- Hemodinamik bulgular PKW, PA , Sag Ventrikül,
  sag atrium basinçlari artisi, kalp debisi
  düsmesi, periferik direnç artisi, hipertansiyon,
  hipotansiyon
• AYNisanci

17
(No Transcript)
18
(No Transcript)
19
(No Transcript)
20
78 yasinda, Hipertansiyonlu bayan Hipertansiyon
sirasinda pulmoner ödem Diyastolik Akut Kalp
yetersizligi.
21
(No Transcript)
22
Kardiyojenik Pulmoner Ödem Tedavisi

• 1- Hastanin pozisyonu
• 2- Oksijen Inhalasyonu
• 3- Gerekirse mekanik ventilasyon
• 4- Morfin sulfat 3-5 mg IV, tekrarlanabilir.
• 5- Preload azaltilmasi turnike, flebotomi...
• 6- Diüretikler IV
• AYNisanci

23
Kardiyojenik Pulmoner Ödem Tedavisi

• 7- Vazodilatatör tedavi
• - nitrogliserin 5-10 ug/dak veya sublingual,
• - nitroprussid 20ug/ dak.
• 8- Digitalis IV
• 9- Aminofilin IV
• 10- Sempatikomimetik aminler Dopamin, dobutamin
• 11- Presipitan faktörlerin tedavisi aritmi,
  enfeksiyon
• 12- Invazif-girisimci tedavi
• 13- Cerrahi tedavi akut VSD, MY, miksoma...

24
Kardiyojenik Sok

• Kardiyak sebeplerle
• myokardin pompa gücünün azalmasi sonucu
• - kalp debisinin düsmesi,
• - doku perfüzyonunun bozulmasi ve
• - asidozun gelismesidir.
• Tipik olarak kalp debisi 2.5 litre/dakika
  altindadir.
• Beraberinde asiri katekolamin desarjina bagli
  semptomlar soguk terleme, tasikardi, Oligüri
  (idrar lt20 ml/saat), anüri mevcuttur.

25
Kardiyojenik sok sebepleri

• Önceden sol ventrikül yertersizligi 75
• Akut- genis miyokard infarktüsü
• AMI komplikasyonlari
• Akut MY
• Akut VSD
• Sag Ventrikül infarktüsü
• Miyokard rüptürü, tamponat
• Aritmiler (VT, AF, SVT)
• Perikardit, Akut tamponat
• Miyokardit, kardiyomiyopatiler..
• (Akut) kapak hastaliklari (MY, AY, AS, MS)

26
Kardiyojenik sok Tedavisi

• Kardiyojenik Sokun hastane mortalitesi çok
  yüksektirgt 80-90
• Soka giris engellenmelidir

27
Kardiyojenik Sok Tedavi ilkeleri

• Hazirlayici faktörlerin engellenmesi, tedavisi
• Pozitif inotrop ilaçlar (dobutamin, dopamin,
  norepinefrin, sivi dengesi)
• Intra aortik balon pompasi, yardimci aletler
• Acil revaskülarizasyon (litik ajanlar, PCI, CABG)
• Mekanik sebeplerin tedavisi (Cerrahi)
• Sol ventrikül destek cihazi
• Transplantasyon

28
KRONIK KALP YETERSIZLIGI

• TANIM Degisik nedenlere bagli olarak, vücut
  ihtiyaci olan miktarda kanin pompalanamamasi
  sonucu su ve tuz birikimi ödemler, nefes
  darligi, yorgunluk-halsizlik, ile seyreden KRONIK
  kalp fonksiyon bozuklugudur.
• AYNisanci

29
Kalp Yetersizligi

• Kalp yetersizligine sebep olan ventrikül
  fonksiyon bozuklugu, normal aktivitenin
  yapilmasina engel olur

30
Kalp Yetersizligi Çesitleri

• - Sag / sol KY, Total konjestif K.Y.
• - Akut / kronik K.Y.
• - Düsük / yüksek atim hacimli K.Y.
• - Diyastolik K.Y.

31
DIYASTOLIK KALP YETERSIZLIGI

• Ventrikül(ler)ün diyastolik dolusunun
  gecikmesi-komplians
• azalmasi, relaksasyon gecikmesi.
• Sistemik hipertansiyon
• Koroner arter hastaligi
• Hipertrofik KMP
• Infiltratif KMP (amiloid, hemokromatoz)
• Aort darligi
• Yaslilik
• Konstriktif perikardit (patoloji farkli, sonuç
  benzer)
• AYNisanci

32
NORMAL DIYASTOLIK DILATE DISFONKSIYON
KARDIYOMIYOPATI
33
KRONIK KONJESTIF KALP YETERSIZLIGI - Sebepleri (1)

• 1- Mekanik nedenler
• - basinç yüklenmesi
• hipertansiyon, aort darligi, koarktasyon
• - volüm yüklenmesi
• AY, MY, TY, yüksek debi, ASD,VSD, PDA , A-V
  fistül, MS...
• AYNisanci

34
KRONIK KONJESTIF KALP YETERSIZLIGI - Sebepleri (2)

• 2- Miyokard hastaligi
• Kardiyomiyopatiler Idyopatik
• Koroner arter hast., ARA, bag doku hastaligi,
  ilaçlar, enfeksiyon, infiltratif hast.,
  nöromüsküler hastaliklar.
• 3- Ritm-ileti bozukluklari
• Kronik-hizli tasiaritmiler, bradiaritmiler
• AYNisanci

35
Yüksek Debili Kalp Yetersizlikleri

• Anemi
• Arteriovenöz fistüller
• Hipertiroidi
• Beriberi hastaligi
• Paget hastaligi
• Fibroz displazi
• Multipl myeloma
• Gebelik, karsinoid sendrom, polisitemia vera
• Cor pulmonale, obezite, glomerulonefrit..
• AYNisanci

36
Kalp Yetersizligi ve yas iliskisi
37
KRONIK KONJESTIF KALP YETERSIZLIGI

• Patofizyolojik degisiklikler
• 1- Miyokard oksijen tüketimi artmistir
• 2- ATP depolari azalmistir
• 3- Mitekondriyal disfonksiyon
• 4- Miyozin-ATP ase aktivitesinde azalma
• 5- Sarkoplazmik retikulumun Ca. Baglamasinda
• azalma.
• AYNisanci

38
Kalp Yetersizliginde Apoptozis ve Miyosit Ölümü

• - Miyokardda histolojik olarak, tamir(reperatif)
  ve intertisyel fibröz foküsleri görülür
• - Ventriküllerin 25 kadarini kollajen
  olusturur.
• - Apoptozis programli hücre intihari-ölümü
  (patogenezde rolü vardir)
• - Nekrozda plazma membran bütünlügü bozulmustur.

39
Kalp Yetersizliginda Tumor Nekrozis Faktörü (TNF)
Sitokin hipotezi

• Siitokinlerin Kalp üzerine direk toksik etkileri
  vardir. Sitokinler, KY ilerlemesinde etkilidir.
• TNF (proinflamatuar sitokin), KY progresyonunda
  rol alir.
• Kalp yetersizliginin ciddiyeti ile TNF arasinda
  parelellik vardir.
• TNF kaynagi
• Immun sisitemin aktivasyonu
• Miyokard TNF kaynagidir
• Düsük Kalp debisi sonucu metabolik ürün.
• Mezenterik kaynak mezeneterik konjesyon, bakteri
  ve toksin geçirgenliginin artmasina sebep olur
• ÖNEMLI Tedavide yeni hedefTNF antagonistleri

40
Kalp Yetersizliginde Natriüretik Peptidler

• - Atrial Natriüretik Peptid (ANP) Atrium ve
  ventrikül kaynakli, spesifitesi az.
• B-tip Natriüretik Peptid (BNP) Ventrikül
  kaynakli, ventrikül disfonksiyonu göstergesi (100
  pg/ml üzeri).
• Basit kan tahlili ile KY tanisi ve tedavisinin
  takibi mümkün olabilmektedir

41
KRONIK KONJESTIF KALP YETERSIZLIGI

• 1- Tipik klinik ve fizik bulgular Ödem, dispne,
  ortopne, yatamama, bogulma hissi,
  öksürük,siyanoz, yas raller, soguk terleme,
  tasikardi, gallop ritmi, hipertansiyon,
  hipotansiyon, sok
• 2- Akciger Radyolojik bulgulari Hiler dolgunluk,
  demarkasyon kaybi, kerley B çizgileri , kalp
  gölgesi genellikle artmistir
• 3- Kan gazlari hipoksi,
• 4- Hemodinamik bulgular PKW, PA , Sag Ventrikül,
  sag atrium basinçlari artisi, kalp debisi
  düsmesi, periferik direnç artisi

42
Akciger Grafisi
43
Ekokardiyografi
Parasternal uzun eksen
44
Ekokardiyografi
Mitral kapak seviyesinden M-mod
45
Ekokardiyografi
46
KRONIK KONJESTIF KALP YETERSIZLIGI

• Ödem mekanizmasi
• 1- Venöz retansiyon, hidrostatik basinç artisi
• 2- Efektif arteriyel volüm düsmesi RAA sistemi,
  renal vazokonstriksiyon, GFR azalmasi, ADH
  sekresyonu artisi
• SONUÇ Su ve tuz retansiyonu, plazma volümü
  artisi, intertisyuma sizma (transüdasyon) ÖDEM
• AYNisanci

47
KRONIK KONJESTIF KALP YETERSIZLIGI

• Kompansasyon mekanizmalari
• 1- Sempatik aktivite artisi vazokonstriksiyon,
  preload-afterload artisi,tasikardi, kontraktilite
  artisi
• 2- Renin-Angiotensin- Aldesteron sistemi Na-Su
  emilimi artar, GFR azalir... ÖDEM, pulm. ödem
• 3- Hipertrofi, dilatasyon (Frank-Starling kurali)
• 4- Periferik oksijen extraksiyonu artisi
  (siyanoz)
• 5- Kollajen artisi
• AYNisanci

48
KRONIK KONJESTIF KALP YETERSIZLIGISemptomlar

• Dispne Efor dispnesi, PND, ortopne, astim
  kardiyale
• Öksürük, uyuyamama
• Cheyne - Stockes solunumu
• Kilo artisi (ödem, asit olusumu)
• Halsizlik, mental konfüzyon
• GI semptomlar, KCde konjesyon ve agri
• Renal fonksiyon bozuklugu, azotemi
• Siyanoz, asiri terleme
• Kardiyak kaseksi
• Impotans vs
• AYNisanci

49
KRONIK KONJESTIF KALP YETERSIZLIGI

• Fizik Muayene bulgulari
• - Genel ödem, asit, ikter, hepatomegali,
  siyanoz, egzoftalmi, tasipne, dispne, terleme
• - Ventriküler, atriyal galo ritmi
• - Prekordium bulgulari (bazen)
• - Pulsus alternans
• - Venöz dolgunluk
• - Akciger bulgulari krepitan raller (yas
  raller)
• AYNisanci

50
KRONIK KONJESTIF KALP YETERSIZLIGI Presipite
edici faktörler

• - Pulmoner emboli - Gebelik
• - Anemi - ARA
• - Enfeksiyon - Miyokardit
• - Hipertiroidi - Endokardit
• - Sismanlik - Ritm bozukluklari
• - Tuz/sivi yüklenmesi - Iskemi
• - Hipertansiyon.
• AYNisanci

51
KKY Kriterleri (Framingham kriterleri)

• Major kriterler
• -Paroxsisimal gece dispnesi veya ortopne
• -Venöz dolgunluk -Pulmoner raller
• -Kardiyomegali -Akut pulmoner ödem
• -Ventriküler galo ritmi -Hepato-juguler reflü
• -Venöz basinç artisi (gt 16 cm H2O)
• -Dolasim zamani uzamasi (gt25 saniye)
• AYNisanci

2 Major kriter KKY
52
KKY Kriterleri (Framingham kriterleri)

• Minör kriterler
• - Ayak ödemi
• - Gece öksürügü
• - Efor dispnesi
• - Hepatomegali
• - Plevral sivi
• - Vital kapasite azalmasi
• - Tasikardi
• AYNisanci

1 Major 2 minör Kriter KKY
53
Kalb Yetersizliginde Fonksiyonel Kapasite
Derecelendirmesi (NYHA)

• Yorgunluk, dispne, çarpinti
• I- Normal aktivite sirasinda kisitlama yok.
• II- Normal aktivite sirasinda hafif derecede
  kisitlama var, istirahatte yok.
• III- Normalden az aktivitelerde bile kisitlama
  var, istirahatte yok.
• IV- Istirahatte bile semptomlar var.
• AYNisanci

54
KRONIK KONJESTIF KALP YETERSIZLIGI

• Tele röntgenogram bulgulari
• Kardiyomegali
• Pulmoner venöz dilatasyon
• Intertisyel ödem (akciger görünümünde bulaniklik)
• Interlobuler ödem (Kerley B, A çizgileri)
• Alveoler ödem (kelebek görünümü)
• Pseudo tümör (fantom tümörü)
• Plevral sivi toplanmasi - epansman
• Pulmoner arter genislemesi
• Ventrikül ve atrium genislemeleri
• VCS, vena azigos genislemeleri
• AYNisanci

55
KRONIK KONJESTIF KALP YETERSIZLIGI Tedavi
Ilkeleri

• - Korunma
• - Spesifik etyolojinin tedavisi
• - Presipite eden faktörlerin tedavisi
• - Kalp hizi ve aritmilerin kontrolü
• - Kontraktilitenin arttirilmasi
• - Kalp yükünün azaltilmasi
• - Cerrahi tedavi
• - Transplantasyon ve mekanik kalp
• AYNisanci

56
Kalp Yetersizligi Dönemleri ve Tedavi yaklasimi
Dönem B Yapisal bozukluk var, semptomsuz Ör MI,
Hipertrofi, dilatasyon, kapak hastaligi
Dönem A KY riski var, yapisal bozukluk henüz
yok Ör HT, DM, IKH, alkol, aile hik, toksik
ilaçlar
Dönem D Özel tedavi gerektiren refrakter KY Ör
sik hastane, inotropik/mekanik destek görme..
Dönem C Yapisal bozukluk daha önceden veya
simdi semptom var Ör nefes darligi, yorulma, KY
tedavisi altinda olma..

• Tedavi
• Dönem A tedbirleri
• Ilaçlar
• Diuretikler
• ACE inhibitörleri
• Beta-blocker
• Digitalis
• Tuz kisitlamasi

• Tedavi
• Dönem A,B,C tedbirleri
• Mekanik asist cihazlari
• Transplantasyon
• Inotropik infüzyon (devamli, intermittan)
• Devamli hastane-ev bakimi

• Tedavi
• Hipertansiyonun tedavisi
• Lipid profilinin tedavisi
• Düzenli egzersiz
• Alkolün azaltilmasi
• ACE inhibisyonu

• Tedavi
• Dönem A tedbirleri
• Uygun hastalarda ACE inhibisyonu
• Uygun hastalarda beta blokerler.

Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the
Evaluation and Management of Chronic Heart
Failure in the Adult, 2001
57
Örnek bir Dönem C-D kalp yetersizligi
hastasinda kullanilan ilaçlar ASA 100
mg Digoksin 0.25 mg Karvedilol 6.25 mg
Lisinopril 10 mg Furosemid 40 mg Atorvastatin
40 mg Metformin 850 mg Coumadine 5
mg Spironolakton 25 mg Amiodarone 200 mg
58
KY riski olanlar
KY olan hastalar
59
KKY- Kalbin Performansini Etkileyen Faktörlere
Yönelik Tedavi Prensipleri

• 1- Kontraktilite Inotrop etkili ilaçlar
• 2- Afterload Arteriyel vazodilatatörler
• 3- Preload Venöz
• 4- Kalb hizi Pacemaker, beta blokerler ?!?!

60
KONJESTIF KALP YETERSIZLIGIIlaçlarla Tedavi

• 1- Diüretikler
• 2- Inotrop ilaçlar (digitalis, katekolaminler,
  fosfodiesteraz inhibitörleri,Ca
  duyarlastiricilar)
• 3- Vazodilatatör ilaçlar
• 4- RAAS inhib. 1- ACE inhibitörleri,
• 2- Angiotensin reseptör blokerleri,
• 3- Aldosteron antagonistleri
• 5- Adrenerjik (beta) reseptör blokerleri
• 6- Antitrombotik-antikoagülan ilaçlar
• 7- Antiaritmik ilaçlar
• AYNisanci

61
KKY de RAAS Inhibitörleri(afterload azalir, EF
artar, anjiotensinin olumsuz etkilerini- hücre
büyümesi, vazokonstriksiyon, Na-su tutulmasi,
sempatik aktivite artisi- önler).

• - ACE inhibitörleri
• Kaptopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril
• - Angiotensin Reseptör Blokerleri (AT-1)
  Losartan, Candesartan, Valsartan, Telmisartan
• - Aldosteron Antagonistleri
• Spiranolakton
• - Vazopeptidaz inhibitörleri, sitokin
  inhibitörleri, Yeni ilaçlar ?

62
Kalp Yetersizliginde ACE inhibisyonu

• Yararli oldugunu gösteren çalismalar
• CONSENSUS-1, SOLVD-T, Ve-FT-II, ATLAS
• RALES (aldosteron antagonisti, spironolakton)
• ELITE-II, CHARM, ValHeFT (ARB leri)

63
Diüretikler

• Su ve tuz diürezi yaparak
• - Preloadu azaltir
• - Ödem ve konjestif semptomlar azalir
• Furosemid (amp, tablet) 20-40 mg / gün
• Triamteril tab 25-50 mg / gün
• Spiranolacton tab 25-100 mg / gün

64
Diuretikler ve ACE Inhibitörleri

• Kalbin yükünü (preload -afterload) azaltirlar

65
Kalp Yetersizliginde Vazodilatatör Tedavi
Preload-afterload azalticilar
Kullanim alanlari

• Hemen Her tür Kalp yetersizliginde
• Akut pulmoner ödem
• Akut sol ventrikül yetersizligi
• AMI
• Mekanik sebepli KY (VSD, MY, AY)
• Kronik konjestif KY

66
Vazodilatatör Tedavinin Yan etkileri

• - Hemodinamik
• hipotansiyon, sok, preload azalmasi
• - Refleks tasikardi
• - Ilaçlarin yan etkileri allerji...
• AYNisanci

67
Vazodilatatör Ilaçlar

• 1- Direk etkili arterioler venöz
• nitropruside
• Nitratlar
• Hydralazin
• 2- Alfa res. Blokerleri (KKY de kullanilmiyor)
• Prazosin
• Labetolol

68
Vazodilatatör Ilaçlar

• 3- ACE inhibitörleri, AT arterioler venöz
• reseptör blokerleri
• Captopril
• Enalapril..........
• Losartan, valsartan...
• 4- Ca-blokerleri (KKY de kullanilmiyor)
• Nifedipine
• Amlodipine
• Verapamile -
• 5- Beta-2 uyaranlar
• Salbutamol, terbutalin...
• 6- Yeni jenerasyon beta blokerler
• Karvedilol, bucindolol

69
INOTROPIK AJANLAR

• 1- Digitalis glikozitleri
• 2- Katekolaminler (alfa, beta-1,2)
• 3- Xantine türevleri
• 4- Fosfodiesteraz inhibitörleri
• 5- Ca iyonu duyarlastiricilari

70
Kalp Yetersizliginde Digitalis Glikozitleri

• Inotrop pozitif etki ile KONTRAKTILITE yi
  arttirirlar
• Venöz vazodilatasyon ile preload azalir
• Atriyal fibrilasyonlu hastalarda AV geçisi
  azaltip, ventrikül hizini yavaslatirlar.
• Doz 0.125-0.250 mg/gün
• DIKKAT Digital zehirlenmesi, aritmi ve ileti
  bozukluklari, renal yetersizlik, KC yetersizligi

71
Inotrop pozitif etkili ilaçlar

• Miyokard kontraktilitesini arttirirlar

YEM
72
KKY de Beta reseptör bloker Tedavisi

• KKY de katekolamin artisinin olumsuz etkileri
  vardir !!!!
• 1- Direk toksik etki (miyokard nekrozu)
• 2- Afterload artisi
• 3- Na ve su retansiyonu artisi
• 4-Tasikardi
• 5- Diyastolik fonksiyon bozuklugu
• 6- Trombosit agregasyonu artisi
• 7- Aritmilerde artis
• 8- kardiyak adrenerjik reseptör regulasyonu
  bozuklugu (down regulation)
• 9- Mortalite artisi
• AYNisanci

73
ß-Blokerler

• Hiz yavaslatarak enerji tüketimini azaltirlar

74
KKY de betablokerlerin yararli etkileri

• 1- Beta reseptör duyarliligini azaltir (up
  regulation)
• 2- Katekolamin toksisitesini azaltir
• 3- Aritmik ani ölümleri azaltir
• 4- Diyastolik fonksiyonlari düzeltir
• 5- MVO2- miyokard oksijen tüketimini azaltir

75
COPERNICUS Carvedilol Prospective Randomized
Cumulative Survival trial- RESULTS continued -

All-cause mortality and hospitalization for any
reason
Survival ()
Event-free survival ()
100
100
Placebo
90
80
Carvedilol
80
60
70
40
35 relative risk reduction
(95 CI 19

48)
P0.00013
24 relative risk reduction
60
20
(95 CI 13

33)
P0.0014 adjusted for
interim analysis
Plt0.001
50
0
0
3
6
9
18
15
12
21
0
3
6
9
18
15
12
21
Months
Months
Packer et al.
N Engl J Med
2001
344
1651

8.
76
COPERNICUS Carvedilol Prospective Randomized
Cumulative Survival trial- RESULTS continued -

Subgroup analysis
Death or hospitalization
All-cause mortality
Favors
Favors
Favors
Favors
carvedilol
placebo
carvedilol
placebo
Male
Female
lt65 years old
gt
65 years old
North or South America
Other continents
LVEF lt0.20
gt
LVEF
0.20
Ischemic
Non-ischemic
No recent hospitalization
Recent hospitalization
All patients
0.0
0.5
1.0
0.0
0.5
1.0
1.5
1.5
Hazard ratio
(and 95 CI)
Packer et al.
N Engl J Med
2001
344
1651

8.
77
CIBIS II Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study
II- RESULTS continued-

All-cause mortality
Survival
1.0
0.8
0.6
Placebo
Plt0.0001
Bisoprolol
0
200
800
600
400
Days after inclusion
CIBIS-II Investigators and Committees.
Lancet
1999
353
9

13.
78
CIBIS II Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study
II- RESULTS continued-

Primary and secondary outcomes
Placebo
Bisoprolol
Hazard ratio
P
(n1320)
(n1327)
(95 CI)
()
()
Primary endpoint
All-cause mortality
17
12
0.66 (0.54

0.81)
lt0.0001




Secondary endpoints
All-cause hospital admission
39
33
0.80 (0.71

0.91)
0.0006
All cardiovascular deaths
12
9
0.71 (0.56

0.90)
0.0049
Combined endpoint
35
29
0.79 (0.69

0.90)
0.0004




Exploratory analyses
Sudden death
6
4
0.56 (0.39

0.80)
0.0011
Hospital admission for
18
12
0.64 (0.53

0.79)
0.0001
worsening heart failure
CIBIS-II Investigators and Committees.
Lancet
1999
353
9

13.
79
KKY de Betabloker tedaviler

• Çalisma beta-blok süre RR p
• US carvedilol 400 GÜN 65 lt.001
• Copernicus carvedilol 21 ay 35 .00013
• CIBIS-II bisoprolol 800 gün 34 lt.0001
• Merit-HF metoprCR 21 ay 34 .00062
• SENIORS nebivolol 30 ay 16 .039
• Metoprolol tartarat önerilmemelidir..
• RR risk azalmasi

80

KALP YETERSIZLIGI TEDAVISI

• Semptomsuz Semptomlu Agir Refrakter
• Transplantasyon
• Cihaz
• !?Beta blokerler !?
• Sodyum kisitlamasi 4g 2 g
• 1-2 litre
• sivi kisitlamasi

kombinasyonlar
Diüretikler
Digoxin
RAAS inhibitörleri, Vazodilatatörler
81
Konjestif Kalp Yetersizliginde Kötü Prognoz
Belirleyicileri

• Sol Ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (EF) azalmasi
• Maksimal pik oksiyen tüketimi azalmasi
• Serum sodyumu düsmesi
• Plazma noradrenalin seviyesi yüksekligi
• ANP, BNP artisi, Endotelin seviyesi yükselmesi,
• Sitokin (TNF) yükselmesi
• NYHA fonksiyon kapasitesinde bozulma
• Sol ventrikül dilatasyonu
• Ventriküler aritmi ve ön habercilerinin varligi (
  SA-EKG)
• Hastaligin yasi, klinik instabilite
• Yüksek Sol ventrikül dolus basinci
• Tasikardi
• Düsük Kardiyak indeks ( 2.5 lt/dak/m2 nin alti)
• AYNisanci

82
Kalp yetersizliginin ilaçlarla tedavisi

• CI normal NPnitroprusid
• NP,Dop I. Ni nitrat
• dig, ACE, H II. D diüretik
• H hidralazin
• 2.5 lt Dop dopamin
• Düsük D,Ni KY dig digitalis
• Debi NP ACE ACE inhib
• Sempt. A
• EDB 12 mmHg konjestif
  semptomlar

83
Diger Ilaçlar, yöntemler

• Nesiritide ( BNP inhibitörü)
• Otolog miyoblast, stemcell implantasyonu
• Levosimendan (kalsiyum duyarlastirici ajan)

84
Refrakter Intractable Kalp Yetersizligi Tedavisi

• 1- Reversibl faktörlerin gözden geçirilmesi
• 2-Yüksek doz furosemide ( diüretik)
• 3- Kisa süreli dopamin/dobutamin tedavisi
• 4- Evde uzun süreli dobutamin tedavisi
• 5- Fosfodiesteraz inhibitörleri, Ca
  duyarlastirici ajanlar (levosimendan-simdax) ile
  kisa süre deneme
• 6- Hemofiltrasyon
• 7- Kalici Pacemaker sol ventrikülden uyari
  (LBBB)
• 8- Mekanik cihazlar ile destek tedavisi
• 9- Transplantasyon AYNisanci

85
KALP YETERSIZLIGI TEDAVISINDE ALTERNATIF
YÖNTEMLER

• Kalp yetersizligi tedavisinde kullanilan
  alternatif tedaviler
• Üç odacikli pacemaker uygulamalari
• Sol ventrikülü destekleyici cihazlar (LVAD)
• Kalp transplantasyonu
• Kök hücre tedavisi
• Enhanced external counterpulsation (EECP)

86
(No Transcript)
87
ACORN Destek Cihazi
88
(No Transcript)
89
VENTRIKÜLER SENKRON ÇALISMANIN BOZULMASI
ANORMAL ILETI, MEKANIK KONTRAKSIYON
BOZUKLUGUNA-GECIKMESINE YOL AÇAR.
Genis QRS, tipik Sol Dal bloku Bozulmus sol
ventrikül fonksiyonlari Bozulmus diyastolik
fonksiyon
Intraventriküler ileti gecikmesi gösteren EKG
90
EKG
91
Genis QRS- Mortalitede artis iliskisi
QRS süresi (msec)

• Vesnarinone çalismasi1(VEST study )
• NYHA Class II-IV olan 3654 hastada
• Yas, kreatinin, EF, kalp hizi ve QRS süresinin
  herbirinin bagimsiz olarak mortalite artisina
  sebep oldugu görülmüstür
• Genis QRS(gt200 msan), dar QRS e göre ölüm
  riskini 5 kat arttirmaktadir.

Y A S A M A O R A N I
lt90
90-120
120-170
170-220
gt220
günler
1 Gottipaty V, Krelis S, et al. ACC 1999
Abstr847-4.
92
Etki Mekanizmasi
C.
B.
A.
D.
E.
AYN
93
Mitral Yetersizliginde Azalma
MY
MY -
Resenkronizasyon OFF
Resenkronizasyion ON
AYN
94
(No Transcript)
95
ENHANCED EXTERNAL COUNTER PULSATION (
EECP)
96
ENHANCED EXTERNAL COUNTERPULSATION ( EECP)

• Kronik iskemik kalp hastaligina bagli gelisen
  kronik kalp yetersizliginin tedavisinde yeni,
  non-invazive bir yöntem
• FDA onayi 1995
• Ön planda refrakter angina pektoris tedavisinde
  (stable veya unstable)
• Angina sikliginin
  azaltilmasi
• Nitrogliserin aliminin
  azaltilmasi
• Egzersiz kapasitesinin
  arttirilmasi
• Konjestif kalp yetersizligi
• Kardiyojenik sok

97
ENHANCED EXTERNAL COUNTERPULSATION ( EECP)
Kontrol konsülü, Hasta tedavi masasi, Hava
kompresörü, ve 3 çift mansondan (kaf)
Kaflar alt extremitelerden (bacak ve uyluk )
baslanarak kalçalar da dahil olmak üzere
sarilir.
98
EECP Çalisma Mekanizmasi

• Kaflar diyastol sirasinda sistem içinde bulunan
  mikro prosesör ve bilgisayar araciligi ile
  havayla dolarak ardisik olarak siserler .
• Kalbe kan akimini arttirarak kalp
  kasinin beslenmesi saglanir.
• Sistol sirasinda kaflar ayni anda inerek negatif
  basinç yaratir ve kalbin önündeki yükü azaltir.
• Kalbin is
  yükü azalir.

99
EECP Çalisma Mekanizmasi

• Hasta tedavi süresince EKG ye baglidir ve
  parmaga takilan pletizmografi araciligi ile
  sistolik (kasilma) ve diyastolik (gevseme) basinç
  takip edilir.

EKG
Kan basinci
Sisme-sönme dalgalari
Counterpulsation YOK
Counterpulsation
100
EECP Çalisma Mekanizmasi
1.ADIM
2.ADIM
4.ADIM
3.ADIM
Ilk önce bacak kaflari sisirilir.
50msn sonra uyluk kaflari sisirilir.
50msn sonra kalça kaflari sisirilir.
Kaflarin indirilmesi ile yüklenme önlenir.
101
EECP Etki Mekanizmasi
Koroner kan akiminin artmasi ve damar
duvarinin kronik basinç artisina maruz kalmasi,
damar yatagi arasinda meydana gelen basinç
farki, ince kilcal damar aginin gelismesini ve
böylece tikali olan koroner damarlara ragmen
kalpte iskemi olan alanin beslenmesini saglar.
Tedavi günde 1 saat, haftada 5 gün olmak üzere 35
gün süreyi ile tekrarlanir.
102
EECP- Hemodinamik Etkiler

• EECPnin akut hemodinamik etkileri
  intra-aortik balon pompasina benzer.

VENÖZ DÖNÜSÜN ARTTIRILMASI
Diyastolik perfüzyon basinci ARTAR Koroner
perfüzyon ARTAR Iskemik miyokard alanlarinda
koroner akimi ARTAR Sol ventrikülün is yükü ve
oksijen tüketimi AZALIR Sistemik vasküler
rezistans AZALIR Sol ventrikül diyastol sonu
basinci AZALIR Venöz dönüs ARTAR
SONUÇ Her is birimine düsen atim hacmi ve sol
ventrikül performansi ARTAR
103
Refrakter angina pektoris tedavisinde EECP
kullanimi sonucu

• Egzersiz süresinde artis,
• Egzersizin indükledigi ST segment depresyonu
  bulgularinin artaya çikis süresinin uzatilmasi
• SPECT ile iegzersizin indükledigi iskeminin
  ortaya çikis süresinin uaztilmasi
• PET ile perfüzyonda iyilesme
• Kalp debisinde artis
• Vasküler büyüme faktörlerinde (VEGF,HGF,BFGF)
  artis
• Ejeksiyon fraksiyonunda iyilesme
• Kalp hizinda azalma
  
  
• gösterilmistir.

104
Konjestif kalp yetersizligi tedavisinde EECP
kullanimi sonucu

• Zirve oksijen aliminin arttirilmasi
• Ejeksiyon fraksiyonunda iyilesme
• Diyastolik dolus basincinda ve BNP düzeylerinde
  iyilesme
• Nörohormonal aktivasyonda normallesme
• Nitrik oksit düzeylerinde artis, endotelin
  düzeylerinde azalma
• Renin-Anjiyotensin sitem aktivasyonunda azalma,
• 
  gösterilmistir.

105
Kalp yetersizligi- Hangi hastalara yapilabilir ?

• Iskemik veya idiyopatik kardiyomiyopati
• Orta- ciddi konjestif kalp yetersizligi
• Hemodinamik olarak stabil
• Ejeksiyon fraksiyonu lt35
• Kontrendikasyonlari
• Orta ciddi aort yetersizligi
• Pulmoner emboli hikayesi
• Yakin zamanda derin ven trombozu veya
  tromboflebit