Corso di Laurea di I Livello Diagnostica per Immagini e Radioterapia

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L assistenza oncologica nelle piccole isole.
I trattamenti integrati.
Isola di ponza- Aula museale
24-25 maggio 2013
RADIOTERAPIA. Personalizzazione dei trattamenti
Dr Giancarlo Arcangeli
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(No Transcript)
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L Appropriatezza

• .la necessità di trattamenti qualitativamente
  adeguati sia nellambito della prescrizione,
• che in quello dell' impostazione e dell'
  esecuzione..

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Ottimizzazione del Trattamento

• TRATTAMENTO
• Approccio Multidisciplinare
• RT (volumi, frazionamento, dose, tempo,
  tecnologia)
• RT/ChemioTerapia
• RT/Farmaci Biologici
• TUMORE
• fattori prognostici convenzionali (stadio, grado,
  ...)
• parametri biologici (proliferazione, ipossia, )
• PAZIENTE
• performance status
• comorbidità

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Ottimizzazione trattamento

• TRATTAMENTO
• Approccio Multidisciplinare

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Lapproccio multidisciplinare

Ridurre al minimo le scelte inadeguate per il
singolo paziente attraverso
collegialità delle
decisioni cliniche che portino ad
un iter diagnostico terapeutico
ottimale.
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Ottimizzazione Trattamento
TRATTAMENTO 2.RT (volumi,tecnica,
frazionamento, dose, tecnologia)
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PET e definizione dei volumi RT
( From the black and white to the colored
pictures )
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BTV Biological Target Volume
LImaging Multimodale è una guida per definire
non solo DOVE ma anche COME il trattamento
radiante debba essere somministrato
From M. Alber, M Schwraz, Seminario Pezcoller 2006
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• La 3D-CRT è stata la porta dingresso della
  IMRT, che ne rappresenta unevoluzione.

3D-CRT
IMRT
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• Con la 3D-CRT si è per la prima volta
  ricostruito in tre dimensioni sia il target che
  gli organi a rischio.
• La tecnica ha consentito la produzione degli
  istogrammi dose volume (DVH) da cui desumere
• ladeguata copertura del target.
• il rispetto delle restrizioni di dose-volume per
  gli organi a rischio.

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• La tecnica 3D-CRT ha di conseguenza reso
  possibili programmi di dose escalation. Molte
  neoplasie infatti non sono controllate per
  insufficienza della dose erogata.

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Le nuove tecnologie
RapidArc
Tomoterapia
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Ottimizzazione del trattamento la
radioterapia
Immagini CT/PET/MRI
RT adattativa
Precisione Accuratezza Efficienza
IMRT and VMAT
Radiochirurgia and SBRT
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Tumor heterogeneity in rectal cancer
Risposta Completa
RispostaParziale
No Risposta
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(No Transcript)
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Valentini V et al. JCO 2011
18
Valentini V et al. JCO 2011
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van Stiphout RG et al. R O 2011
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Disegno studio convenzionale
Braccio A trattamento convenzionale
R
Braccio B Trattamento sperimentale
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Disegno studioAdattativo
Braccio A RT 1 farmaco
R
Braccio B Parte come A
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Ottimizazione Trattamento

• Trattamento
• Radiochemioterapia

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Scopo della radio-chemioterapia

• Inattivare le cellule tumorali allinterno dell
  area irradiata
• Inattivare le cellule tumorali al di fuori del
  campo di trattamento
• Sensibilizzare le cellule tumorali all
  irradiazione

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Rappresentazione grafica delle differenti
modalita di trattamento utilizzate per
eliminare il carico tumorale.
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Chemioterapici che potenziano leffetto delle
radiazioni
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Ottimizzazione Trattamento

• TRATTAMENTO
• Radioterapia e farmaci biologici

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FATTORE DI CRESCITA EPIDERMIDE
Nyati et al, Nature 20066876-885
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Combinazione di RT con farmaci molecolari una
strada promettente

• I meccanismi radiobiologici di risposta alle
  radiazioni da parte dei tumori e dei tessuti
  sani sono ormai ben noti.
• Molti target molecolari sono differentemente
  espressi tra tumore e tessuti normali.
• Offrono la possibilità di modulare la risposta
  alle radiazioni sia nel tumore che nei tessuti
  normali favorendo il guadagno terapeutico.

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Combinazione di RT con farmaci molecolari una
strada promettente

• La radioterapia è estremamente efficace
  nelleradicare le cellule clonogenichele
  recidive spesso derivano da una o poche di queste
  cellule sopravviventi.
• Pertanto anche se i farmaci biologici sono capaci
  di inattivare solo un limitato numero di cellule
  clonogeniche ciò può essere sufficente ad
  aumentare il controllo locale se utilizzati con
  la radioterapia
• Lo stesso può dirsi quando questi farmaci
  aumentano la radiosensibilità dei tessti tumorali

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Bonner et al. N Engl J Med. 2006 Feb
9354(6)567-78.
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Ottimizzazione Trattamento

• PAZIENTE
• Fattori prognostici convenzionali stadio, grado.

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FATTORI DECISIONALI PER LIRRADIAZIONE
LINFONODALE SOPRACLAVEARE
Gruppo di Studio per la Patologia Mammaria

ZOOM JOURNAL CLUB 2012 Roma 25 Gennaio 2013
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RT profilattica sopraclaveare 1-3 Nfattori di
rischio.

• T2
• G3
• Etalt35
• N con ECE
• Invasione linfovascolare
• Nodal ratiogt0,25
• Er ,Pgr ,Her2NEG

Almeno tre fattori!
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Ottimizzazione Trattamento

• TUMORE
• Parametri biologici proliferazione, ipossia,
  

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Ca del pancreas

• Sopravvivenza relativa

Pool registri tumore italiani anni 90 5.829 casi
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Ipossia del ca del pancreas

• Koong e coll. (IJROBP 2000, 48919)
• misura intraoperatoria pO2 tessuto tumorale
• tessuto pancreatico normale 9.3-92.7 mm Hg
• tessuto pancreatico tumorale 0-5.3 mm Hg

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Radioterapia nel ca del pancreasrazionale
dellassociazione con CT

• Potenziamento delleffetto citocida
• Superamento ipossia
• Minore criticità del possibile missing della
  estensione microscopica periferica
• Effetto sistemico
• elevata incidenza di localizzazioni peritoneali e
  metastasi a distanza (epatiche 50 dei casi)

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Ottimizzazione Trattamento

• Paziente
• Performance status
• Comorbidita

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(No Transcript)
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Stage IIIB (T4, N2-3) sempre radiochemioterapia
concomitante!
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PRINCIPLES OF RADIATION THERAPY
RT palliativa non e mai considerata!!
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ASCO recommendations for patient selection
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Treatment of stage III unresectable NSCLC
SELECTION CRITERIA RADICAL OR PALLIATIVE
APPROACH?

• Performance status
• FEV1
• Weight loss ( 10 during the last 6 months )
• Co-morbidity
• Pleural/pericardial effusion
• Tumor diameter ( 7 cm)
• Dose/volume histogram (CTV too big!)

Patient characteristics
Disease characteristics
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Conclusioni

• Migliaia di pazienti arruolati negli studi
  randomizzati hanno fornito dati per
  lelaborazione di linee guida partendo dal
  presupposto che tutti ,pazienti e tumori fossero
  uguali e quindi da trattare allo stesso modo in
  base allo stadio di malattia.

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Conclusioni

• In realtavalutazioni funzionali in corso di
  terapia, modelli predittivi elaborati su grandi
  data base e fattori prognostici classici
  permettono di adattare il trattamento a quel
  singolo paziente per quel singolo tumore.

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Knowledge Based Oncology
INDIVIDUALIZED

• Tailoring treatments by prognostic/predictive
  features

Clinical decision
ADAPTIVE
MODELLING

• Prediction by multidimensional large databases

• Tailoring treatments by continouous monitoring

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Grazie per lattenzione !