La Valoracion Integral Pre Quirurgica en el Adulto Mayor

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La Valoracion Integral Pre Quirurgica en el
Adulto Mayor

• Jornadas 2005
• Vozandes Hospital, Quito-Ecuador
• 15 Febrero 2005
• Los ancianos tienen sabiduria, la edad les ha
  dado entendimiento------Job 1212
• Wm. MacMillan Rodney, MD
• Meharry/Vanderbilt Profesor de Medicina Familiar
• Profesor de Cirugia/Medicina de Emergencia

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Los Objetivos

• Dar Gracias al Senor, los Santos, y los
  misionarios en la tradicion de Vozandes. Amen.
• Recibir un antemano y una conferencia breve
• Compartir informacion y entender unas de las
  recommendaciones
• Descubrir las partes de la informacion que sirven
  como conocimiento
• Educar los pacientes y sus familias con sabiduria

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Riesgo Pre Op- Definiciones Claves

• Las pautasguias no son la ley.
• Desde que las opiniones varian, las normas de
  cuidado del paciente son raramente exactas.
• La edad de 60 es muy diferente que la edad de 90.
• Emergencias que amenazan la vida del paciente
  pueden requerir de cirugia sin importar el alto
  riesgo.
• Los pacientes y sus familiares tienen el derecho
  a negar la cirugia.
• Bioeticas y Otras Cosas

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No Favorable para Cirugia

• Enfermedad Cardiopulmonar Seria
• Enfermedad de Alzheimer y las incapacidades
  mental
• Desordenes de Coagulacion sin Control
• Otras enfermedades graves
• Diabetes
• Insuficiencia Renal
• Hallazgos de Laboratorio speciales

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Cuales Son las Operaciones Mas Comunes?

• Histerectomia, La prostata
• Cirugia de Cadera-Ortopedistas
• Apendicectomia, colecistectomia obstrucion
• Cirugia oncologica
• Toracotomia
• Reemplazo de Articulacions?
• Otras??

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Clasificacion de Goldman

• Edad gt 70 5 puntos
• IMA hace 0-6 meses 10 puntos
• ECG anormal 7 puntos
• CVPs gt 5 min 7 puntos
• Cada una PaO2lt60 mm Hg Klt3 BUNgt50 enfermedad
  hepática, PaCO2gt50 3 puntos
• Cirugia de Torax, aorta, intraperitoneal
  3 puntos

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Clasificacion de Riesgo de Goldman
CLASE PUNTAJE Complicaciones Cardiacas Muertes Cardiacas
I 0-5 0.7 0.2
II 6-12 5.0 2.0
III 13-25 11.0 2.0
IV gt25 22.0 56.0
8
Las investigaciones son inperfectas y los datos
son dificiles de usar

• La edad biológica no es lo mismo que edad
  cronológica
• La literatura médica de los Estados Unidos es
  culturalmente selectiva para pacientes urbanos
  que viven cerca a universidades con adecuados
  recursos para una amplia variedad de cirugias.
• Algunos puntos son claros Reciente MI-IMA, pero
  otros no lo son.

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Alto Riesgo Pacientes que no pueden realizar
actividades de la vida diaria-Cotidiana

• Imposibilidad de cuidarse a si mismo
  alimentarse, bañarse, necesidades básicas.
• Incontinencia fecal o urinaria
• Movilidad
• Imposibilidad de caminar sin asistencia.
• Imposibilidad de trasladarse (de la cama a la
  silla o pararse)

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Actividades manuales de la vida diaria Los
pacientes pueden realizarlas?

• Dentro de la casa
• Cocinar,laver la ropa y limpiar la casa
• Usar el telefono
• Posibilidad de tomar medicacion como se le
  indica.
• Fuera de la casa
• Uso de transporte
• Posibilidad de hacer compras

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Los gastos de Salud en U.S estan aumentando
Ariesga la economia

• 1. Los gastos del gobierno en salud en el 2002
  aumentaron 9.3 en relacion al 2001.
• El gasto nacional en el area de salud es de 1.6
  trillones de dolares. Es una empresa de negocios
  causando prejuico en la literatura cientifica
• Esto equivale el 13.9 de la produccion
  nacional.
• 4. Gastar a este nivel no es posible en cerca
  del 90 de paises en el mundo. Ciertas cirugias
  no son necessarios y debemos guardar recursos.
  Reference Health Affairs 2003
  from US Centers for Medicare and Medicaid
  services

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Como podemos estratificar el riesgo Usando la
abilidad funcional independientemente de la edad?

• Riesgo Excelente gt10 METs
• Riego Bueno 4-9 METs
• Riesgo Moderadogt 1 o lt4 METs
• Riesgo Pobre o lt 1 MET
• Un MET generalmente representa a un
  equivalente metabolico. Un concepto importante
  en el entendimiento de la literatura. Uso del
  oxigeno en las tejidas.

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Como podemos estratificar el riesgo Usando la
abilidad funcional independientemente de la edad

• Riesgo Excelente gt10 METs
• Posibilidad de jugar un deporte estenuante como
  el Tenis
• Riesgo Bueno 4-9 METs
• Puede subir las gradas de un avion o caminar una
  subida
• Puede jugar un doble de tenis, golf, o bailar
  socialmente
• Puede refregar o limpiar pisos
• Riesgo Moderado gt 1o lt4 METs
• Puede hacer trabajo liviano en la casa, laver
  platos
• Riesgo Pobre o lt 1 MET
• Posibilidad de usar el baño, comer o vestirse,.
• Caminar una cuadra

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Pruebas ordenadas frecuentemente

• Hemograma
• Electrolitos, Glucosa, BUN
• Creatinina y examen de orina
• Albumina
• Pruebas de Funcion Hepática
• Hepatitis B,C y HIV
• ECG, Radiografia de Torax, Gases en sangre
  arterialremplazado con monitorea de saturacion
• Otros

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Probablemente no favorable

• Hemograma Hematocritolt 28 pero variable
• linfocitos lt 1,500indica malnutricion o?
• ElectrolitosKlt3 mEq/L, Glucosagt300 mg/dL,
  BUNgt 50 mg/dL
• Creatinina gt 2-3 mg/dL
• Orinalisis no hay valores especificos
• Albumina- baja
• Pruebas de Funcion Hepática- mas de 3x de lo
  normal
• Hepatitis B,C y HIV- Cualquier Positivo
• ECG, CXR, Gases en sangre arterial

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Las investigaciones son inperfectas y los datos
son dificiles de usar

• La edad biológica no es lo mismo que edad
  cronológica
• La literatura médica de los Estados Unidos es
  culturalmente selectiva para pacientes urbanos
  que viven cerca a universidades con adecuados
  recursos para una amplia variedad de cirugias. Un
  prejuicio que necesita traduccion.
• Algunos puntos son claros Reciente MI-IMA, pero
  otros no lo son.

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Cirugia Electiva Hospitalaria-Hemograma

• En realidad--Todo el mundo
• El IdealHistoria o riesgo de sangramiento,
  medicinas con riesgo, otras
• Fenitoina, cumadin, aspirina, NSAIDs, otras
• Enfermadades del corazon, pulmones, rinones,
  malnutricion y cancer
• Historia familiar
• Otras

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La Pesadilla de Cada Cirujano y su Paciente

• La necesidad de repitir la operacion en el
  proximo dia
• La necesidad de reparar una sorpresa o el
  resultado de error
• La necisidad de cortar puntadas nuevas porque hay
  un problema nuevo
• Sangramiento, hematomas, y otras
• Las drogas nuevas Vioxx, Viagra, Neurontin, otras

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Ejemplos de Hemograma

• Hematocrit
• Hace anios la recommendacion era un Hctgt30, pero
  esta norma ha cambiado
• Cada dia tenemos Cesareas con Hct de 24.
• En cirugia cardiaca, Hct 30 o tal vez 34.
• Preparacion para la posibilidad de transfusion
  debe ser considerada
• Plaquetas deben estar lt 50,000 pero hay
  excepciones. Frecuencia de hallazgos inesperados?

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Pruebas Metabolicos

• Electrolitos, BUN/Creatinina, HigadoAST/ALT/Bili/
  GGT?, glucosa
• La RealidadTodo el mundo
• El IdealSe usa para manejar el balance hidrico o
  metabolico
• Enfermades cardiaca, diabetes, rinones,
• Uso de medicinas como esteroides, digitoxina,
  diureticos, otras

21
Problemas frecuentemente observados en la
comunidad

• Anormal Electrocardiograma
• Anormal Radiografia del Torax
• Hipertension
• Diabetes Tipo II
• EPOC con radiografia normal
• Pruebas de abilidad funcional bajasa -Demencia,
  Derrame Cerebral
• Uso de Esteroides
• Hay muchos otros, pero debemos enfocarnos en unos
  ejemplos

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Debemos Suspender Ciertas Medicinas Antes de la
Cirugia

• NSAIDs48 h antes de la cirugia
• Warfarina4 d antes de la cirugia
• Aspirina7 d antes con las excepciones de cirugia
  vascular o cataratas
• Medicinas Naturales gingko biloba y suplementos
  que no son vitaminicos7d antes
• Clopidrogel7d antes
• Ticlodipina14d antes

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Medicinas en el Dia de la Cirugia

• Drogas de hipertension, para Insuficiencia
  Cardiaca digitoxina, tiroides, asma,
  convulsiones
• Drogas para dispepsiaranitidina, etc
• Esteroideshay normas mas complejas y el
  anestetiologo las aplica.

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Suspender el Dia de la Cirugia

• Vitaminas, Hierro, hormonasestrogenas
• Medicinas de uso topico
• Hipoglicemiantes Orales
• Diabetes tipo 1
• No usar insulina de accion corta
• Insulina de accion larga, utilizar 1/3 en la
  manana
• Diabetes tipo 2
• Deber parar todas las medicinas e insulina

25
Problemas frecuentemente observados en la
comunidad

• Anormal Electrocardiograma
• Anormal Radiografia del Torax
• Hipertension
• Diabetes Tipo II
• EPOC con radiografia normal
• Pruebas de abilidad funcional bajasa -Demencia,
  Derrame Cerebral
• Uso de Esteroides
• Hay muchos otros, pero debemos enfocarnos en unos
  ejemplos

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Uso de ECG y Radiografia de Torax

• La Realidad Todos los pacientes de tercer edad
  recibiran estos examenes
• Si tuvo una electrocardiograma normal antes y no
  tiene sintomas nuevos, necesita uno mas?
• Tiene validez para 6 meses
• Pruebas de sangre tienen validez para 3 meses
• Yamada et alUniversidad de Chicago 2005

27
Colecistectomia Manana?

• 72 anios de edad
• Obesidad causa es la diabetes tipo 2
• Ademas le gusta tomar cerveza
• La noche pasada tuvo un dolor mas fuerte en el
  estomago y no pudo dormir

28
Histerectomia Manana?

• Estuve tosiendo la noche pasada
• Muy temprano en la manana, de repente tuve un
  falta de aire
• He fumado casi 40 anios

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Todavia con Falta de Aire

• Pueden ver el poder de las radiografias de Torax
  en el consultorio
• Es muy importante cuando los pacientes tienen que
  viajar para llegar al hospital

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No tome la digitoxina hace una semana

• Liposuccion manana?
• En este curiculum de entrenemiento para
  generalistas avanzados, tenemos un sistema de
  analisis
• En la conferencia mas largo, describiremos mas
  detalles

31
Radiografia lateral

• En el sistema, empezamos con el contexto y la
  validez
• En esta radiografia, tenemos una falta de
  inspiracion y la penetracion de rayos-x no es
  adecuada
• Ejemplos donde las radiografias sirven para
  suspender una cirugia

32
Hoy estoy muy nerviosa.

• Tengo anios sufriendo con la artritis de las
  rodillas, pero manana los cirujanos van a
  reemplazarlas
• Ayer tuve la acidez mas fuerte de mi vida
• Infarto nuevo
• Una ventaje del electrocardiograma en el
  consultorio

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Interpetacion de la Electrocardiograma

• Un sistema para medicos en el camino menos
  viajado.
• Una especialidad nueva con elementos de
• Medicina Familiar
• Medicina de Emergencias
• Gynecologia y Obstetricia
• El ideal donde recursos no son amplias
• Wm. MacMillan Rodney M.D.
• Medicos para la Familia 1999

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Interpretacion de Electrocardiogramas-Un Destreza
Fundamental

• En los ciudades de USA gastamos trilliones de
  dolares en un sistema mas complicada que deberia
  ser.
• Una razon, entre otras, es la desaparecimiento de
  un medico con destrezas basicos mezclado con
  technicos nuevos como asistencia de la
  computadora.
• Computadoras y otros maquinas diagnosticas estan
  cambiando el futuro para medicos lejos y acerca
  de las universidades. Esta conferencia es un
  ejemplo de on proyecto de transferir de
  technologia en en siglo 21.
• Wm. MacMillan Rodney, M.D.
• www.psot.com

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Hay Indices de Riesgo, pero el arte es larga, y
la vida corta..

• La tercera edad empieza cuando? 50,60,70,90?
• Hay personas con 50 anios de edad y aparecen como
  90.
• La abilidad de funcionar es un punto importante.
• Con los ancianos hay mucho que discutir en el
  area de la bioetica.

36
El Riesgo de MorirUn ejemplo de Pneumonia NEJM
2002

• Sumando puntos de riesgo y la probabilidad de
  morir
• Sin problemas 0.1
• lt o 70 0.6
• 71-90 0.9
• 91-130 9.3
• Mas de 130 27.0
• N Engl J Med 20023472041

37
Puntos de Riesgo
Varon 70 anios Anios de edad
Mujer 70 ejemplo 60
Casas de ancianos 10
Cancer 30
Falla Hepatica 20
Falla cardiaca 10
Derrame cerebral 10
Falla Renal 10
38
Puntos de Riesgo-Examen Fisico
Demencia 20
FRgt30/m 20
Presion sistolica menos de 90 20
Tlt35 o gt40 15
Pulsoogt 125/m 10

39
Puntos de Riesgo-Lab
BUN ogt 30 20
Sodio lt 130 mmole/L 20
Glucosa /gt 250 mg/dL 10
Hematocrito lt30 10
Sat.Oxigeno lt 90 10
Derrame pleural 10
ABG descontinuado Oximetro lt 90 algo
40
El Riesgo de MorirUn ejemplo de Pneumonia NEJM
2002

• Sumando puntos de riesgo y la probabilidad de
  morir
• Sin problemas 0.1
• lt o 70 0.6
• 71-90 0.9
• 91-130 9.3
• Mas de 130 27.0
• N Engl J Med 20023472041

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La Tecnologia Es Mas Efectiva Cuando Es Combinada
con el Contacto del Paciente y su Familia

• Tecnologia en el Consultorio Medicina General en
  el Siglo 21
• Wm. MacMillan Rodney M.D.
• Profesor de Medicina Familiar/Medicina de
  Emergencia

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La Valoracion Integral Pre Quirurgica en el
Adulto Mayor

• Jornadas 2005
• Vozandes Hospital, Quito-Ecuador
• 15 Febrero 2005
• Todo lo puedo en Cristo que me fortalece--
• Wm. MacMillan Rodney, MD
• Meharry/Vanderbilt Profesor de Medicina Familiar
• Profesor de Cirugia/Medicina de Emergencia