ENDOCARDITE INFECCIOSA - PowerPoint PPT Presentation

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ENDOCARDITE INFECCIOSA

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Title: ENDOCARDITE INFECCIOSA


1
ENDOCARDITE INFECCIOSA
ENDOCARDITE INFECCIOSA
  • Paulo Roberto Cruz Marquetti

2
Introdução
  • Infecção microbiana do endocárdio ou endotélio
    vascular
  • Lesão característica vegetação
  • A incidência e mortalidade não diminuiram nos
    últimos 30 anos
  • Espectro amplo de apresentações
  • Diretrizes por consenso de especialistas, pela
    baixa incidência, ausência de estudos
  • randomizados e poucas meta-análises.

3
(No Transcript)
4
Epidemiologia
  • Incidência 1950-1980 3,8/100.000 pessoas/ano
  • 1992 1,9/100000
    pessoas/ano
  • 1995 Reino
    Unido/Gales 2/100000 pessoas/ano
  • Suécia
    6,2/100000 pessoas/ano
  • Idosos gt
    80 anos - 30/100.000 pessoas/ano
  • Homens/mulheres 21
  • Drogaditos 11,6 / 100.000 pessoas/ano
  • Próteses 1,5 a 3/1º ano 3 a 6/5 anos
  • Média etária 1926 - lt 26 anos, 1940 39 anos,
    Atual gt 50 anos
  • Mudanças no perfil epidemiológico
  • Antes jovens com valvopatias reumáticas
    (hoje lt 10)
  • Hoje idosos submetidos a procedimentos,
    próteses, PVM, valvopatias
    degenerativas e usuários de drogas IV

5
Epidemiologia
Hoen, B. Duval, X. NEJM 36815 1425-33,
11/04/2013
6
Classificação
  • Localização da infecção e material
  • Em valva nativa esquerda
  • Em valva prostética esquerda precoce (lt 2
    meses)
  • Em valva prostética esquerda tardia (gt 1
    ano)
  • Em valva direita
  • Relacionada a dispositivos (MP/CDI)

7
Classificação
  • Modo de aquisição
  • Adquirida na comunidade (sintomas lt48 h após
    a admissão)
  • Associada aos cuidados de saúde
  • Nosocomial (sintomas gt48 h após admissão)
  • Não nosocomial (sintomas lt48 h após admissão,
    em
  • homecare, QT, HD lt30d, internados há lt90d, ou
  • insitucionalizados)
  • Usuários de drogas intravenosas

8
Patogênese
  • O endotélio normal é estéril
  • Rotura causa endocardite trombótica não
    bacteriana, a qual depois sofre colonização
  • Inflamação endotelial libera integrina ?1, à qual
    adere a fibronectina da bactéria
  • Bacteremia
  • Escovação até 100 UFC/ml sangue por lt10
    minutos
  • Aderência bacteriana depende de fatores do
    hospedeiro e do patógeno

9
(No Transcript)
10
Risco de Endocardite
  • População geral não cardiopata 5/100.000
    pts/ano
  • Prótese valvar por EI 2.160/100.000 pts/ano
  • PVM sem sopro 4,6/100.000 pts/ano
  • PVM com sopro IM 52/100.000 pts/ano
  • E. Aórtica congênita 271/100.000 pts/ano
  • CIV 145/100.000 pts/ano
  • Cardiopatia reumática 380-440/100.000 pts/ano
  • Endocardite prévia 740/100.000 pts/ano

11
Risco Alto de EI
  • 1. Próteses valvares
  • 2. Endocardite infecciosa prévia
  • 3. Cardiopatias congênitas
  • a) Cianóticas não corrigidas, incluindo
    shunts e condutos paliativos
  • b) Com correção completa, com prótese ou
    dispositivo por cirurgia ou cateterismo,
    durante 6 meses após, até a endotelização
  • c) Corrigida com defeitos residuais no
    local ou adjacentes a retalhos ou
    dispositivos prostéticos (que inibem
    a endotelização)
  • 4. Receptores de transplante cardíaco com
    valvopatias (AHA)

12
Classificação Atual
  • EVN Endocardite de Valva Nativa
  • EDA Endocardite em Drogaditos
  • EPP Endocardite Precoce em
    Prótese Valvar (até 2 meses)
  • ETP Endocardite Tardia em Prótese
  • Valvar (após 1 ano)
  • EDI - Endocardite associada a dispositivos
    implantáveis (MP/CDI)

13
EtiologiaHoen, B. Duval, X. NEJM 36815
1425-33, 11/04/2013
FOCO VALVA NATIVA 78 VALVA NATIVA 78 VALVA NATIVA 78 VALVA NATIVA 78 MP/CDI 5 PRÓTESE VALVAR 17 PRÓTESE VALVAR 17 PRÓTESE VALVAR 17 TOTAL
FONTE AGENTE COMUNIDADE 55 CUIDADOS DE SAÚDE 18 CUIDADOS DE SAÚDE 18 DROGA IV 5 PRECOCE (lt 2 MESES) 1 2 MESES A 1 ANO 3 TARDIA (gt1 ANO) 13
FONTE AGENTE COMUNIDADE 55 NOSOCOMIAL 15 NÃO NOSOCOMIAL 3 DROGA IV 5 PRECOCE (lt 2 MESES) 1 2 MESES A 1 ANO 3 TARDIA (gt1 ANO) 13
Staphylococcus aureus 20 47 42 81 23 0 7 25 26
Staphylococcus Coagulase Negativo 6 15 25 3 54 17 27 9 10
Estreptococos orais 28 11 6 10 0 2 7 11 18
Streptococcus bovis 18 3 8 1 4 2 7 9 13
Enterococcus 9 14 42 5 0 20 7 20 10
Streptococcus pyogenes 8 0 0 4 0 0 0 3 5
Outros 6 14 0 3 16 0 33 12 8
Culturas negativas 11 9 6 5 8 40 13 12 9
Não identificado 5 4,5 0 0 0 40 13 8 5
14
Localização da Vegetação
  • Valva mitral 28-45
  • Valva Aórtica 5-36
  • Valvas mitral e aórtica até 35
  • Valva tricúspide até 6
  • Valva pulmonar - raramente

15
Quadro Clínico
  • A maioria das manifestações e dos achados de
    exame físico é inespecífica
  • Originam-se de 3 aspectos
  • 1. Infecção sistêmica (citocinas)
  • 2. Lesão estrutural cardíaca ou vascular
  • 3. Manifestações imunológicas
  • Podem se originar predominantemente das
    complicações

16
Quadro Clínico
  • EVN, EVP, EDA compartilham sintomas, sinais e
    achados laboratoriais
  • Curso cínico depende do agente infeccioso
  • Aguda estreptococos ?-hemolíticos, St. aureus,
    pneumococos
  • Sub-aguda St.viridans, enterococos,HACEK,
    estafilococos plasmocoagulase negativos
  • Indolentes Bartonella, Tropheryma whipplei

17
Dificuldades no Diagnóstico
  • Baixa incidência
  • Sintomatologia sutil
  • Baixa suspeita clínica
  • Duração prolongada dos sintomas
  • Uso prévio de antibióticos mascara o
  • quadro clínico

18
Diagnóstico Clínico
  • Febre 80
  • Sopro cardíaco novo 80
  • Mudança em sopro antigo 20
  • Hematúria 25
  • Esplenomegalia 11
  • Hemorragias sub-ungueais 8
  • Lesões de Janeway 5
  • Manchas de Roth 5
  • Hemorragias conjuntivais 5
  • Sepse, meningite, IC, embolias, IAP, IRA

19
(No Transcript)
20
(No Transcript)
21
(No Transcript)
22
Diagnóstico
  • Laboratório VHS e PCR - 66
  • Leucocitose /
    anemia 50
  • Complicações Cerebrais 15-20
  • AVE precede o
    diagnóstico em 60
  • Ressonância Magnética anormal em 80

  • embolias 50
  • ECG perturbações da condução 4-16 - BAV, BR
  • Aneurismas micóticos detecções mais frequentes
    (antes 10)
  • Microbiologia 3 hemoculturas diagnóstico -
    90
  • Se negativas
    sorologias
  • Cirurgia das
    valvas identifica DNA

23
Quando suspeitar de EI ?
  • Sopro regurgitante novo
  • Eventos embólicos de origem desconhecida
  • Sepse de origem desconhecida
  • Febre associada a prótese, EI prévia, cardiopatia
    congênita, imunodepressão, uso de droga IV,
    procedimento invasivo recente, fenômenos
    vasculares, sinais neurológicos focais, TEP,
    abscessos periféricos de causa desconhecida, HC
    para germe compatível.

24
Ecocardiograma na EI
  • ETT ETE vegetações 90
  • regurgitações 60
  • abscessos paravalvares
    20
  • deiscências de prótese
    4,7
  • fístulas 1,6
  • pseudoaneurismas
  • Achados sugestivos massas móveis, abscessos e

    fístulas
  • Dificuldades vegetações cicatrizadas ou ativas?

25
Ecocardiograma na EI
  • Fazer ETT ante a suspeita clínica
  • Se ETT normal, fazer ETE
  • Se ETE normal, com suspeita clínica forte,
    repetir após 1 semana
  • Repetir ETT e ETE ante a suspeita de complicação
    estrutural ou para monitorar o tamanho da
    vegetação
  • Repetir ETT ao final do tratamento

26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
Critérios de Duke Modificados - Maiores
  • Hemoculturas positivas (1 dos abaixo)
  • (Colher 3 amostras venosas de 10 ml)
  • Microorganismo típico em 2 separadas
  • Duas positivas com intervalo gt 12 horas,
  • Três ou mais 3 com intervalo gt 1 hora, ou a
    maioria de pelo menos 4 em gt 1 hora
  • Ecocardiograma (1 dos abaixo)
  • Massa oscilante na valva, fluxo ou prótese,
  • Discinesia parcial nova de prótese
  • Regurgitação valvar nova

29
Critérios de Duke Modificados - Menores
  • Predisposição cardiopatia / drogadição IV
  • Febre gt/ 38?C
  • Vasculares embolia em artéria calibrosa,
    infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico,
    AVEH, hemorragia conjuntival , lesões de Janeway
  • Imunológicos glomerulonefrite, nódulos de Osler,
    manchas de Roth, fator reumatóide positivo
  • Microbiológicos hemocultura com uma amostra
    positiva, sorologia de infecção ativa por germe
    compatível com EI

30
Diagnóstico Definido
  • Critérios patológicos
  • Microorganismo em cultura ou histologia de
    material cirúrgico ou de necrópsia
  • Critérios clínicos
  • Dois critérios maiores, um maior e três
    menores ou cinco menores

31
Diagnóstico
  • Possível
  • 1 critério maior e 1 menor ou 3 menores
  • Afastado
  • Diagnóstico alternativo firme para o quadro
  • Resolução com antibiótico em até 4 dias
  • Nenhuma evidência patológica em peça cirúrgica
    ou necrópsia, após antibiótico por até 4 dias
  • Critérios insuficientes para EI possível

32
EI em Drogaditos
  • Infecções 60 dos internamentos
  • 15 delas são EI
  • Preditores embolias e vegetações no
    ecocardiograma
  • 35 têm sopro à ausculta
  • 60 não têm lesão cardíaca prévia
  • Valva tricúspide acometida em 62
  • Idade 24 a 40 anos
  • Staphylococcus aureus é o mais comum

33
Princípios de Tratamento
  • Objetivos
  • Erradicar o microorganismo
  • Indicação cirúrgica adequada
  • Tratar as eventuais complicações
  • Princípios
  • Antibiótico bactericida / parenteral
  • Tempo de tratamento prolongado
  • Combinações sinérgicas (organismos atípicos)

34
EVN por Estreptococos
  • Pen.G Cristalina ou Ceftriaxona x 4 semanas
  • Pode-se associar Gentamicina x 2 semanas
  • Resposta rápida e sem complicações PGC 2-4
    semanas, possível alta após 7 dias
  • Pts gt 65 a, e/ou Cr?, lesão de 8º par craniano ou
    alérgicos Ceftriaxona x 4 sem.
  • Pts alérgicos Vancomicina x 4 sem.
  • Resistentes Vancomicina Gentamicina x 6
    semanas

35
EVN por Estafilococos
  • MSSA em pts não alérgicos à penicilina
  • Oxacilina x 6 semanas Gentamicina x 3-5 dias
    iniciais do tratamento
  • MSSA em pts alérgicos à penicilina
    Cefazolina x 6 semanas gentamicina x 3-5 dias
    iniciais.
  • MRSA Vancomicina x 6 semanas

36
EVP por Estafilococos
  • MSSA Oxacilina Rifampicina x 6-8 semanas
    Gentamicina x 2 semanas
  • MRSA Vancomicina Rifampicina x 6-8 semanas
    Gentamicina x 2 semanas

37
EI VN ou VP pelo Grupo HACEK
  • Ceftriaxona x 4 semanas ou
  • Ampicilina 12 g/d IV x 4 semanas em infusão
  • contínua ou dividida em doses cada 4 horas
    Gentamicina x 4 semanas ou
  • Ciprofloxacino x 4 semanas.
  • Haemophilus / Actinobacillus / Cardiobacterium
    / Eikenella / Kingella

38
EI com Hemoculturas Negativas ou com
Etiologia Não Identificada
  • EVN e EVP gt 1 ano
  • Ampicilina/Sulbactam Gentamicina, ambos x
    4-8 semanas
  • Alérgicos Vancomicina Gentamicina
    Ciprofloxacino,
  • todos 4-8 semanas
  • EVP até 1 ano
  • Vancomicina Rifampicina Cefepime x 6
    semanas Gentamicina x 2 s
  • Suspeita de Bartonella
  • Ceftriaxona x 6 s. Gentamicina x 2 s.
    Doxiciclina x 6
  • semanas

39
Doses dos Antibióticos na EI
  • PGC 12-20 Milhões U/d (estreptococo sensível)
  • 20-24 Milhões U/d (estr.
    Interm/resistente)
  • Gentamicina 3 mg/Kg/d em 3 doses
  • Ceftriaxona 2 g/d em dose única
  • Vancomicina 30 mg/Kg/d em 2 doses
  • Oxacilina 8-12 g/d IV em 4 doses
  • Rifampicina 900 mg/d em 3 doses IV/VO
  • Ciprofloxacino 800 mg/d em 2 doses
  • Cefepime 6 g/d em 3 doses
  • Doxiciclina 200 mg/Kg/d em 2 doses IV/VO

40
Anticoagulação
  • Evitar exceto indicações urgentes (TEP)
  • Interromper cumarínicos se for possível
  • Prótese mecânica ? manter RNI 2,5 a 3,5
  • Evitar antibióticos IM se o paciente estiver
    anticoagulado

41
Indicações de Cirurgia
  • I.C. por regurgitação mitral / aórtica aguda
  • Infecção não controlada após 7-10 dias de tto.
  • Infecção não controlada localmente
  • Vegetações gt 10 mm ou aumentando
  • Kissing vegetations na valva mitral
  • Agentes muito destrutivos ou pouco responsivos ao
    tratamento
  • EPP (lt 2 meses da cirurgia)
  • EPT com escape, obstrução, perturbações da
    condução, abscessos, hemoculturas positivas
    persistentes

42
(No Transcript)
43
COMO EVITAR ?
44
Bacteremia Provável
  • Procedimentos dentários c/ risco de sangrar
  • Broncoscopia rígida
  • Cistoscopia com infecção urinária
  • Biópsia de trato urinário e próstata
  • Amigdalectomia e adenoidectomia
  • Dilatação esofágica e escleroterapia
  • Instrumentação de vias biliares obstruídas
  • Prostatectomia transuretral
  • Litotripsia
  • Procedimentos ginecológicos com infecção

45
Piercing
  • Penetração com jóias em orifícios feitos nas
    sobrancelhas, helix da orelha, lábios, língua,
    nariz, umbigo, mamilos e genitais
  • Crescente na cultura ocidental contemporânea
  • 2002 Universitários em New York
  • Homens 42 Mulheres 60
  • EUA/França 10-20 têm infecção local por
    Staphylococcus aureus, estreptococos do grupo A,
    Pseudomonas sp.

46
Piercing x Endocardite
  • 1991 a 1999 3 casos
  • 2001 a 2003 - 5 casos
  • Todos Cardiopatia com sopro sistólico
  • Língua gt Orelha gt Nariz gt Mamilo/umbigo
  • Média de idade 20 anos
  • Sintomas 1 mês após o procedimento
  • St. Aureus PC (-) e epidermidis 62
  • Outros Neisseria, Haemophilus, Streptococcus

47
Primeiros Casos Publicados
  • Sexo Idade Local Intervalo Lesão
    Agente
  • F 14 Nariz 3
    Semanas Sem St. Aureus
  • F 30 Ouvido Semanas
    SS ejetivo St. Epid.
  • M 24 Mamilo 1 Mês
    V.Ao.Bic.Co.Ao St. Epid.
  • F 20 Língua 1 Mês
    Insufic. Mitral N. mucosa
  • M 25 Língua 2 Meses
    Valvoplast. Ao H.aphroph.
  • F 13 Umbigo 1 Mês
    SS /6 St.aureus
  • M 15 Ouvido ?
    CIV St.Grupo A
  • 47 dos pais de crianças com cardiopatias
    congênitas não conheciam endocardite infecciosa
  • 29 tinham orientação de profilaxia de
    endocardite

48
Endocardite por Haemophilus aphrophilus
  • www.cdc.gov/ncidod/EID/vol8no8/01-0458-G.htm.
    Agosto/2002

49
Tatuagem
  • Pigmentos industriais orgânicos com alta carga de
    impurezas e microorganismos
  • Infecções virais hepatites B,C,D, HIV,
    Papilomavirus, Vaccinia
  • Bactérias St. aureus, St. Pyogenes, Pseudomonas
    sp., Clostridium tetani, Haemophilus ducreyi,
    Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis,
    Mycobacterium leprae
  • Fungos esporotricose e zygomicose

50
Tatuagem
  • Há um caso relatado de EI após tatuagens
    repetidas em um induvíduo com valvopatia
    conhecida.
  • 63 amostras de tinta destinadas a tatuagens e
    maquiagens permanentes foram semeadas antes do
    uso
  • 18 positivas para bactérias e fungos
  • 7 amostras acima de 100.000 bact/ml
  • 10 positivas para pseudomonas
  • 5 positivas para pseudomonas aeruginosa.
  • Satchithananda DK et al Heart2001
    Jan85(1)11-2
  • Reus HR et al ND COS 012, November 2001

51
(No Transcript)
52
Piercing é Alto Risco para EI ?
  • O procedimento é altamente invasivo
  • A flora local é compatível com EI
  • O tempo de cicatrização é longo língua 6 semanas
    e umbigo até 1 ano
  • Profissionais não qualificados e higiene precária
  • Jóia com contaminação microbiana
  • Higiene deficiente depois (língua, umbigo)

53
EQUIPE CIRÚRGICA
54
CENTRO CIRÚRGICO
55
Piercing e Tatuagem
  • A educação de pacientes em risco de EI é
    fundamental, e os procedimentos de piercing e
    tatuagem devem ser desencorajados. Se realizados,
    devem ser feitos em condições estritamente
    estéreis, apesar de não se usar profilaxia.
  • European Society of Cardiology
    Guidelines, Sept. 2009

56
(No Transcript)
57
Bacteremia em Procedimentos Dentários
  • Extração - 10-100
  • Cir. Periodontal - 36-88
  • Proc. Endodônticos - até 20
  • Limpeza dental - até 40
  • Matriz p/ elásticos - 9-32
  • Escovação - 20-68
  • Uso de palitos - 20-40
  • Jato de água - 7-50
  • Mastigação de alimentos - 7-51

58
Porém...
  • Parece não haver diferença clinicamente
    significante na freqüência, natureza,
    magnitude e duração da bacteremia associada
    aos procedimentos dentários comparados às
    atividades rotineiras diárias.
  • Em pacientes com má higiene oral, a
    incidência de bacteremia antes de extração
    dentária pode ser semelhante à de bacteremia
    após a extração.
  • Não há evidência de que sangramento visível
    em procedimentos seja um bom preditor de
    bacteremia.

59
Dúvidas
  • Qual procedimento dentário requer profilaxia
    para endocardite ?
  • Os procedimentos têm mais risco de
    bacteremia que as rotinas diárias (
    mastigação, bochechos, escovação ) ?
  • Duas escovações diárias em 1 ano têm
    154.000 vezes mais risco de bacteremia que uma
    extração.
  • Rotinas diárias durante 1 ano têm 5,6
    milhões de vezes mais risco de bacteremia que
    uma extração.
  • Não existe um estudo prospectivo,
    randomizado, controlado por placebo para
    profilaxia de EI.

60
Estimativa de Risco
  • Risco de EI para 1 procedimento dentário
  • População geral 114.000.000
  • Prolapso de valva mitral 11.100.000
  • Cardiopatia congênita 1475.000
  • Endocardite prévia 195.000
  • Cardiopatia reumática 1142.000
  • Prótese 1114.000
  • Mesmo que a eficácia dos antibióticos
    profiláticos fosse 100, o número de EI
    prevenidas seria muito baixo.

61
Indicações de Profilaxia para EI Classe IIa -
Evidência C
  • 1. Próteses valvares ou reparos com material
    prostético
  • 2. Endocardite infecciosa prévia
  • 3. Cardiopatias congênitas
  • a) Cianóticas não corrigidas,
    incluindo shunts e condutos paliativos
  • b) Com correção completa, com prótese
    ou dispositivo por cirurgia ou cateterismo,
    durante 6 meses após, até a endotelização
  • c) Corrigidas com defeitos residuais
    no local ou adjacentes a retalhos ou
    dispositivos prostéticos (que inibem a
    endotelização)
  • 4. Receptores de transplante cardíaco com
    regurgitações valvares por alterações
    estruturais (AHA)

62
Profilaxia para EI Não Indicada
  • Estenose aórtica
  • Estenose mitral
  • Prolapso da valva mitral, sintomático
  • ou assintomático
  • Valvopatias nativas em adolescentes e adultos
    jovens
  • Estenose pulmonar com valvotomia por balão

63
Indicações de Profilaxia para EI
  • Procedimentos dentários com
  • 1. Manipulação de gengivas
  • 2. Manipulação periapical dos dentes
  • 3. Perfuração das mucosas
  • Não é indicada em anestesia em tecido não
    infectado, colocação, ajuste ou retirada de
    próteses e dispositivos ortodônticos, perda da
    1ª dentição ou trauma aos lábios e mucosa oral.

64
Profilaxia - Procedimentos Dentários
  • Amoxicilina 2 g VO ½ a 1 hora antes do
    procedimento dentário (crianças 50
    mg/Kg)
  • Alérgicos e/ou incapazes de deglutir
    Clindamicina 600 mg (crianças 20 mg/Kg) IM ou IV,
    ou
  • Alérgicos que deglutem Azitromicina/Claritromicin
    a 500 mg ou Cefalexina 2 g VO

65
ACC/AHA 2008 Guideline Update on Valvular Heart
Disease Focused Update on Infective Endocarditis
Circulation 2008118000-000 - August 19,
2008.
  • Os clínicos devem estar disponíveis para
    discutir as razões para estas novas mudanças com
    seus pacientes, incluindo a falta de evidência
    científica para demonstrar um benefício provado
    na profilaxia da endocardite infecciosa.
  • Com o tempo e a educação continuada,o
    Comitê prevê aceitação crescente das novas
    diretrizes entre médicos e pacientes.

66
(No Transcript)
67
(No Transcript)
68
NICE 2008/2013
  • www.nice.org.uk/CG064

69
NICE 2008
70
NICE 2008/2013 ?
71
(No Transcript)
72
(No Transcript)
73
Prevention of Infective EndocarditisGuidelines
from the American Heart AssociationCirculation
20071161736-54 - May 8, 2007.
  • ...A manutenção de boa higiene oral e o acesso
    a cuidados dentários de rotina provavelmente
    são mais importantes na redução do risco de
    endocardite por toda a vida que a
    administração de profilaxia antibiótica para
    um procedimento dentário.

74
(No Transcript)
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Guidelines on the Prevention, Diagnosis and
Treatment of Infective EndocarditisEuropean
Society of Cardiology Sept. 2009
  • Após revisão informada e discussão com o
    paciente, muitos médicos podem decidir
    continuar com a profilaxia, e esta visão
    deve ser respeitada.

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