Title: ENDOCARDITE INFECCIOSA
1ENDOCARDITE INFECCIOSA
ENDOCARDITE INFECCIOSA
- Paulo Roberto Cruz Marquetti
2Introdução
- Infecção microbiana do endocárdio ou endotélio
vascular - Lesão característica vegetação
- A incidência e mortalidade não diminuiram nos
últimos 30 anos - Espectro amplo de apresentações
- Diretrizes por consenso de especialistas, pela
baixa incidência, ausência de estudos - randomizados e poucas meta-análises.
3(No Transcript)
4Epidemiologia
- Incidência 1950-1980 3,8/100.000 pessoas/ano
- 1992 1,9/100000
pessoas/ano - 1995 Reino
Unido/Gales 2/100000 pessoas/ano - Suécia
6,2/100000 pessoas/ano - Idosos gt
80 anos - 30/100.000 pessoas/ano - Homens/mulheres 21
- Drogaditos 11,6 / 100.000 pessoas/ano
- Próteses 1,5 a 3/1º ano 3 a 6/5 anos
- Média etária 1926 - lt 26 anos, 1940 39 anos,
Atual gt 50 anos - Mudanças no perfil epidemiológico
- Antes jovens com valvopatias reumáticas
(hoje lt 10) - Hoje idosos submetidos a procedimentos,
próteses, PVM, valvopatias
degenerativas e usuários de drogas IV
5Epidemiologia
Hoen, B. Duval, X. NEJM 36815 1425-33,
11/04/2013
6Classificação
- Localização da infecção e material
- Em valva nativa esquerda
- Em valva prostética esquerda precoce (lt 2
meses) - Em valva prostética esquerda tardia (gt 1
ano) - Em valva direita
- Relacionada a dispositivos (MP/CDI)
7Classificação
- Modo de aquisição
- Adquirida na comunidade (sintomas lt48 h após
a admissão) - Associada aos cuidados de saúde
- Nosocomial (sintomas gt48 h após admissão)
- Não nosocomial (sintomas lt48 h após admissão,
em - homecare, QT, HD lt30d, internados há lt90d, ou
- insitucionalizados)
- Usuários de drogas intravenosas
8Patogênese
- O endotélio normal é estéril
- Rotura causa endocardite trombótica não
bacteriana, a qual depois sofre colonização - Inflamação endotelial libera integrina ?1, à qual
adere a fibronectina da bactéria - Bacteremia
- Escovação até 100 UFC/ml sangue por lt10
minutos - Aderência bacteriana depende de fatores do
hospedeiro e do patógeno
9(No Transcript)
10Risco de Endocardite
- População geral não cardiopata 5/100.000
pts/ano - Prótese valvar por EI 2.160/100.000 pts/ano
- PVM sem sopro 4,6/100.000 pts/ano
- PVM com sopro IM 52/100.000 pts/ano
- E. Aórtica congênita 271/100.000 pts/ano
- CIV 145/100.000 pts/ano
- Cardiopatia reumática 380-440/100.000 pts/ano
- Endocardite prévia 740/100.000 pts/ano
11Risco Alto de EI
- 1. Próteses valvares
- 2. Endocardite infecciosa prévia
- 3. Cardiopatias congênitas
- a) Cianóticas não corrigidas, incluindo
shunts e condutos paliativos - b) Com correção completa, com prótese ou
dispositivo por cirurgia ou cateterismo,
durante 6 meses após, até a endotelização - c) Corrigida com defeitos residuais no
local ou adjacentes a retalhos ou
dispositivos prostéticos (que inibem
a endotelização) - 4. Receptores de transplante cardíaco com
valvopatias (AHA)
12Classificação Atual
- EVN Endocardite de Valva Nativa
- EDA Endocardite em Drogaditos
- EPP Endocardite Precoce em
Prótese Valvar (até 2 meses) - ETP Endocardite Tardia em Prótese
- Valvar (após 1 ano)
- EDI - Endocardite associada a dispositivos
implantáveis (MP/CDI)
13EtiologiaHoen, B. Duval, X. NEJM 36815
1425-33, 11/04/2013
FOCO VALVA NATIVA 78 VALVA NATIVA 78 VALVA NATIVA 78 VALVA NATIVA 78 MP/CDI 5 PRÓTESE VALVAR 17 PRÓTESE VALVAR 17 PRÓTESE VALVAR 17 TOTAL
FONTE AGENTE COMUNIDADE 55 CUIDADOS DE SAÚDE 18 CUIDADOS DE SAÚDE 18 DROGA IV 5 PRECOCE (lt 2 MESES) 1 2 MESES A 1 ANO 3 TARDIA (gt1 ANO) 13
FONTE AGENTE COMUNIDADE 55 NOSOCOMIAL 15 NÃO NOSOCOMIAL 3 DROGA IV 5 PRECOCE (lt 2 MESES) 1 2 MESES A 1 ANO 3 TARDIA (gt1 ANO) 13
Staphylococcus aureus 20 47 42 81 23 0 7 25 26
Staphylococcus Coagulase Negativo 6 15 25 3 54 17 27 9 10
Estreptococos orais 28 11 6 10 0 2 7 11 18
Streptococcus bovis 18 3 8 1 4 2 7 9 13
Enterococcus 9 14 42 5 0 20 7 20 10
Streptococcus pyogenes 8 0 0 4 0 0 0 3 5
Outros 6 14 0 3 16 0 33 12 8
Culturas negativas 11 9 6 5 8 40 13 12 9
Não identificado 5 4,5 0 0 0 40 13 8 5
14Localização da Vegetação
- Valva mitral 28-45
- Valva Aórtica 5-36
- Valvas mitral e aórtica até 35
- Valva tricúspide até 6
- Valva pulmonar - raramente
15Quadro Clínico
- A maioria das manifestações e dos achados de
exame físico é inespecífica - Originam-se de 3 aspectos
- 1. Infecção sistêmica (citocinas)
- 2. Lesão estrutural cardíaca ou vascular
- 3. Manifestações imunológicas
- Podem se originar predominantemente das
complicações
16Quadro Clínico
- EVN, EVP, EDA compartilham sintomas, sinais e
achados laboratoriais - Curso cínico depende do agente infeccioso
- Aguda estreptococos ?-hemolíticos, St. aureus,
pneumococos - Sub-aguda St.viridans, enterococos,HACEK,
estafilococos plasmocoagulase negativos - Indolentes Bartonella, Tropheryma whipplei
17Dificuldades no Diagnóstico
- Baixa incidência
- Sintomatologia sutil
- Baixa suspeita clínica
- Duração prolongada dos sintomas
- Uso prévio de antibióticos mascara o
- quadro clínico
18Diagnóstico Clínico
- Febre 80
- Sopro cardíaco novo 80
- Mudança em sopro antigo 20
- Hematúria 25
- Esplenomegalia 11
- Hemorragias sub-ungueais 8
- Lesões de Janeway 5
- Manchas de Roth 5
- Hemorragias conjuntivais 5
- Sepse, meningite, IC, embolias, IAP, IRA
19(No Transcript)
20(No Transcript)
21(No Transcript)
22Diagnóstico
- Laboratório VHS e PCR - 66
- Leucocitose /
anemia 50 - Complicações Cerebrais 15-20
- AVE precede o
diagnóstico em 60 - Ressonância Magnética anormal em 80
-
embolias 50 - ECG perturbações da condução 4-16 - BAV, BR
- Aneurismas micóticos detecções mais frequentes
(antes 10) - Microbiologia 3 hemoculturas diagnóstico -
90 - Se negativas
sorologias - Cirurgia das
valvas identifica DNA
23Quando suspeitar de EI ?
- Sopro regurgitante novo
- Eventos embólicos de origem desconhecida
- Sepse de origem desconhecida
- Febre associada a prótese, EI prévia, cardiopatia
congênita, imunodepressão, uso de droga IV,
procedimento invasivo recente, fenômenos
vasculares, sinais neurológicos focais, TEP,
abscessos periféricos de causa desconhecida, HC
para germe compatível.
24Ecocardiograma na EI
- ETT ETE vegetações 90
- regurgitações 60
- abscessos paravalvares
20 - deiscências de prótese
4,7 - fístulas 1,6
- pseudoaneurismas
- Achados sugestivos massas móveis, abscessos e
fístulas - Dificuldades vegetações cicatrizadas ou ativas?
-
25Ecocardiograma na EI
- Fazer ETT ante a suspeita clínica
- Se ETT normal, fazer ETE
- Se ETE normal, com suspeita clínica forte,
repetir após 1 semana - Repetir ETT e ETE ante a suspeita de complicação
estrutural ou para monitorar o tamanho da
vegetação - Repetir ETT ao final do tratamento
26(No Transcript)
27(No Transcript)
28Critérios de Duke Modificados - Maiores
- Hemoculturas positivas (1 dos abaixo)
- (Colher 3 amostras venosas de 10 ml)
- Microorganismo típico em 2 separadas
- Duas positivas com intervalo gt 12 horas,
- Três ou mais 3 com intervalo gt 1 hora, ou a
maioria de pelo menos 4 em gt 1 hora - Ecocardiograma (1 dos abaixo)
- Massa oscilante na valva, fluxo ou prótese,
- Discinesia parcial nova de prótese
- Regurgitação valvar nova
29Critérios de Duke Modificados - Menores
- Predisposição cardiopatia / drogadição IV
- Febre gt/ 38?C
- Vasculares embolia em artéria calibrosa,
infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico,
AVEH, hemorragia conjuntival , lesões de Janeway - Imunológicos glomerulonefrite, nódulos de Osler,
manchas de Roth, fator reumatóide positivo - Microbiológicos hemocultura com uma amostra
positiva, sorologia de infecção ativa por germe
compatível com EI -
30Diagnóstico Definido
- Critérios patológicos
- Microorganismo em cultura ou histologia de
material cirúrgico ou de necrópsia - Critérios clínicos
- Dois critérios maiores, um maior e três
menores ou cinco menores
31Diagnóstico
- Possível
- 1 critério maior e 1 menor ou 3 menores
- Afastado
- Diagnóstico alternativo firme para o quadro
- Resolução com antibiótico em até 4 dias
- Nenhuma evidência patológica em peça cirúrgica
ou necrópsia, após antibiótico por até 4 dias - Critérios insuficientes para EI possível
32EI em Drogaditos
- Infecções 60 dos internamentos
- 15 delas são EI
- Preditores embolias e vegetações no
ecocardiograma - 35 têm sopro à ausculta
- 60 não têm lesão cardíaca prévia
- Valva tricúspide acometida em 62
- Idade 24 a 40 anos
- Staphylococcus aureus é o mais comum
33Princípios de Tratamento
- Objetivos
- Erradicar o microorganismo
- Indicação cirúrgica adequada
- Tratar as eventuais complicações
- Princípios
- Antibiótico bactericida / parenteral
- Tempo de tratamento prolongado
- Combinações sinérgicas (organismos atípicos)
34EVN por Estreptococos
- Pen.G Cristalina ou Ceftriaxona x 4 semanas
- Pode-se associar Gentamicina x 2 semanas
- Resposta rápida e sem complicações PGC 2-4
semanas, possível alta após 7 dias - Pts gt 65 a, e/ou Cr?, lesão de 8º par craniano ou
alérgicos Ceftriaxona x 4 sem. - Pts alérgicos Vancomicina x 4 sem.
- Resistentes Vancomicina Gentamicina x 6
semanas
35EVN por Estafilococos
- MSSA em pts não alérgicos à penicilina
- Oxacilina x 6 semanas Gentamicina x 3-5 dias
iniciais do tratamento - MSSA em pts alérgicos à penicilina
Cefazolina x 6 semanas gentamicina x 3-5 dias
iniciais. - MRSA Vancomicina x 6 semanas
36EVP por Estafilococos
- MSSA Oxacilina Rifampicina x 6-8 semanas
Gentamicina x 2 semanas - MRSA Vancomicina Rifampicina x 6-8 semanas
Gentamicina x 2 semanas
37EI VN ou VP pelo Grupo HACEK
- Ceftriaxona x 4 semanas ou
- Ampicilina 12 g/d IV x 4 semanas em infusão
- contínua ou dividida em doses cada 4 horas
Gentamicina x 4 semanas ou - Ciprofloxacino x 4 semanas.
- Haemophilus / Actinobacillus / Cardiobacterium
/ Eikenella / Kingella
38 EI com Hemoculturas Negativas ou com
Etiologia Não Identificada
- EVN e EVP gt 1 ano
- Ampicilina/Sulbactam Gentamicina, ambos x
4-8 semanas - Alérgicos Vancomicina Gentamicina
Ciprofloxacino, - todos 4-8 semanas
- EVP até 1 ano
- Vancomicina Rifampicina Cefepime x 6
semanas Gentamicina x 2 s - Suspeita de Bartonella
- Ceftriaxona x 6 s. Gentamicina x 2 s.
Doxiciclina x 6 - semanas
39Doses dos Antibióticos na EI
- PGC 12-20 Milhões U/d (estreptococo sensível)
- 20-24 Milhões U/d (estr.
Interm/resistente) - Gentamicina 3 mg/Kg/d em 3 doses
- Ceftriaxona 2 g/d em dose única
- Vancomicina 30 mg/Kg/d em 2 doses
- Oxacilina 8-12 g/d IV em 4 doses
- Rifampicina 900 mg/d em 3 doses IV/VO
- Ciprofloxacino 800 mg/d em 2 doses
- Cefepime 6 g/d em 3 doses
- Doxiciclina 200 mg/Kg/d em 2 doses IV/VO
40Anticoagulação
- Evitar exceto indicações urgentes (TEP)
- Interromper cumarínicos se for possível
- Prótese mecânica ? manter RNI 2,5 a 3,5
- Evitar antibióticos IM se o paciente estiver
anticoagulado
41Indicações de Cirurgia
- I.C. por regurgitação mitral / aórtica aguda
- Infecção não controlada após 7-10 dias de tto.
- Infecção não controlada localmente
- Vegetações gt 10 mm ou aumentando
- Kissing vegetations na valva mitral
- Agentes muito destrutivos ou pouco responsivos ao
tratamento - EPP (lt 2 meses da cirurgia)
- EPT com escape, obstrução, perturbações da
condução, abscessos, hemoculturas positivas
persistentes
42(No Transcript)
43COMO EVITAR ?
44Bacteremia Provável
- Procedimentos dentários c/ risco de sangrar
- Broncoscopia rígida
- Cistoscopia com infecção urinária
- Biópsia de trato urinário e próstata
- Amigdalectomia e adenoidectomia
- Dilatação esofágica e escleroterapia
- Instrumentação de vias biliares obstruídas
- Prostatectomia transuretral
- Litotripsia
- Procedimentos ginecológicos com infecção
45Piercing
- Penetração com jóias em orifícios feitos nas
sobrancelhas, helix da orelha, lábios, língua,
nariz, umbigo, mamilos e genitais - Crescente na cultura ocidental contemporânea
- 2002 Universitários em New York
- Homens 42 Mulheres 60
- EUA/França 10-20 têm infecção local por
Staphylococcus aureus, estreptococos do grupo A,
Pseudomonas sp.
46Piercing x Endocardite
- 1991 a 1999 3 casos
- 2001 a 2003 - 5 casos
- Todos Cardiopatia com sopro sistólico
- Língua gt Orelha gt Nariz gt Mamilo/umbigo
- Média de idade 20 anos
- Sintomas 1 mês após o procedimento
- St. Aureus PC (-) e epidermidis 62
- Outros Neisseria, Haemophilus, Streptococcus
47Primeiros Casos Publicados
- Sexo Idade Local Intervalo Lesão
Agente - F 14 Nariz 3
Semanas Sem St. Aureus - F 30 Ouvido Semanas
SS ejetivo St. Epid. - M 24 Mamilo 1 Mês
V.Ao.Bic.Co.Ao St. Epid. - F 20 Língua 1 Mês
Insufic. Mitral N. mucosa - M 25 Língua 2 Meses
Valvoplast. Ao H.aphroph. - F 13 Umbigo 1 Mês
SS /6 St.aureus - M 15 Ouvido ?
CIV St.Grupo A - 47 dos pais de crianças com cardiopatias
congênitas não conheciam endocardite infecciosa - 29 tinham orientação de profilaxia de
endocardite
48Endocardite por Haemophilus aphrophilus
- www.cdc.gov/ncidod/EID/vol8no8/01-0458-G.htm.
Agosto/2002
49Tatuagem
- Pigmentos industriais orgânicos com alta carga de
impurezas e microorganismos - Infecções virais hepatites B,C,D, HIV,
Papilomavirus, Vaccinia - Bactérias St. aureus, St. Pyogenes, Pseudomonas
sp., Clostridium tetani, Haemophilus ducreyi,
Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis,
Mycobacterium leprae - Fungos esporotricose e zygomicose
50Tatuagem
- Há um caso relatado de EI após tatuagens
repetidas em um induvíduo com valvopatia
conhecida. - 63 amostras de tinta destinadas a tatuagens e
maquiagens permanentes foram semeadas antes do
uso - 18 positivas para bactérias e fungos
- 7 amostras acima de 100.000 bact/ml
- 10 positivas para pseudomonas
- 5 positivas para pseudomonas aeruginosa.
- Satchithananda DK et al Heart2001
Jan85(1)11-2 - Reus HR et al ND COS 012, November 2001
51(No Transcript)
52Piercing é Alto Risco para EI ?
- O procedimento é altamente invasivo
- A flora local é compatível com EI
- O tempo de cicatrização é longo língua 6 semanas
e umbigo até 1 ano - Profissionais não qualificados e higiene precária
- Jóia com contaminação microbiana
- Higiene deficiente depois (língua, umbigo)
53EQUIPE CIRÚRGICA
54CENTRO CIRÚRGICO
55Piercing e Tatuagem
- A educação de pacientes em risco de EI é
fundamental, e os procedimentos de piercing e
tatuagem devem ser desencorajados. Se realizados,
devem ser feitos em condições estritamente
estéreis, apesar de não se usar profilaxia. -
- European Society of Cardiology
Guidelines, Sept. 2009
56(No Transcript)
57Bacteremia em Procedimentos Dentários
- Extração - 10-100
- Cir. Periodontal - 36-88
- Proc. Endodônticos - até 20
- Limpeza dental - até 40
- Matriz p/ elásticos - 9-32
- Escovação - 20-68
- Uso de palitos - 20-40
- Jato de água - 7-50
- Mastigação de alimentos - 7-51
58Porém...
- Parece não haver diferença clinicamente
significante na freqüência, natureza,
magnitude e duração da bacteremia associada
aos procedimentos dentários comparados às
atividades rotineiras diárias. - Em pacientes com má higiene oral, a
incidência de bacteremia antes de extração
dentária pode ser semelhante à de bacteremia
após a extração. - Não há evidência de que sangramento visível
em procedimentos seja um bom preditor de
bacteremia.
59Dúvidas
- Qual procedimento dentário requer profilaxia
para endocardite ? - Os procedimentos têm mais risco de
bacteremia que as rotinas diárias (
mastigação, bochechos, escovação ) ? - Duas escovações diárias em 1 ano têm
154.000 vezes mais risco de bacteremia que uma
extração. - Rotinas diárias durante 1 ano têm 5,6
milhões de vezes mais risco de bacteremia que
uma extração. - Não existe um estudo prospectivo,
randomizado, controlado por placebo para
profilaxia de EI.
60Estimativa de Risco
- Risco de EI para 1 procedimento dentário
- População geral 114.000.000
- Prolapso de valva mitral 11.100.000
- Cardiopatia congênita 1475.000
- Endocardite prévia 195.000
- Cardiopatia reumática 1142.000
- Prótese 1114.000
- Mesmo que a eficácia dos antibióticos
profiláticos fosse 100, o número de EI
prevenidas seria muito baixo.
61Indicações de Profilaxia para EI Classe IIa -
Evidência C
- 1. Próteses valvares ou reparos com material
prostético - 2. Endocardite infecciosa prévia
- 3. Cardiopatias congênitas
- a) Cianóticas não corrigidas,
incluindo shunts e condutos paliativos - b) Com correção completa, com prótese
ou dispositivo por cirurgia ou cateterismo,
durante 6 meses após, até a endotelização - c) Corrigidas com defeitos residuais
no local ou adjacentes a retalhos ou
dispositivos prostéticos (que inibem a
endotelização) - 4. Receptores de transplante cardíaco com
regurgitações valvares por alterações
estruturais (AHA)
62Profilaxia para EI Não Indicada
- Estenose aórtica
- Estenose mitral
- Prolapso da valva mitral, sintomático
- ou assintomático
- Valvopatias nativas em adolescentes e adultos
jovens - Estenose pulmonar com valvotomia por balão
63Indicações de Profilaxia para EI
- Procedimentos dentários com
- 1. Manipulação de gengivas
- 2. Manipulação periapical dos dentes
- 3. Perfuração das mucosas
- Não é indicada em anestesia em tecido não
infectado, colocação, ajuste ou retirada de
próteses e dispositivos ortodônticos, perda da
1ª dentição ou trauma aos lábios e mucosa oral.
64Profilaxia - Procedimentos Dentários
- Amoxicilina 2 g VO ½ a 1 hora antes do
procedimento dentário (crianças 50
mg/Kg) - Alérgicos e/ou incapazes de deglutir
Clindamicina 600 mg (crianças 20 mg/Kg) IM ou IV,
ou - Alérgicos que deglutem Azitromicina/Claritromicin
a 500 mg ou Cefalexina 2 g VO
65ACC/AHA 2008 Guideline Update on Valvular Heart
Disease Focused Update on Infective Endocarditis
Circulation 2008118000-000 - August 19,
2008.
- Os clínicos devem estar disponíveis para
discutir as razões para estas novas mudanças com
seus pacientes, incluindo a falta de evidência
científica para demonstrar um benefício provado
na profilaxia da endocardite infecciosa. - Com o tempo e a educação continuada,o
Comitê prevê aceitação crescente das novas
diretrizes entre médicos e pacientes.
66(No Transcript)
67(No Transcript)
68NICE 2008/2013
69NICE 2008
70NICE 2008/2013 ?
71(No Transcript)
72(No Transcript)
73Prevention of Infective EndocarditisGuidelines
from the American Heart AssociationCirculation
20071161736-54 - May 8, 2007.
- ...A manutenção de boa higiene oral e o acesso
a cuidados dentários de rotina provavelmente
são mais importantes na redução do risco de
endocardite por toda a vida que a
administração de profilaxia antibiótica para
um procedimento dentário.
74(No Transcript)
75Guidelines on the Prevention, Diagnosis and
Treatment of Infective EndocarditisEuropean
Society of Cardiology Sept. 2009
-
- Após revisão informada e discussão com o
paciente, muitos médicos podem decidir
continuar com a profilaxia, e esta visão
deve ser respeitada. -