Fluidos e Electr

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Fluidos e Electrólitos Emergências nas crianças
Gravemente Doentes
Versão Original Richard T. Blaszak, M.D.
Stephen M. Schexnayder, M.D.
Versão Portuguesa Augusto Ribeiro, MD Marta João
Silva, MD Unidade de Cuidados Intensivos
pediátricos H. S. João Porto - Portugal
2
Objectivos

• No fim desta apresentação os participantes devem
  ser capazes de
• 1) Reconhecer as alterações hidro-electrolíticas
  mais comuns nas crianças gravemente doentes.
• 2) Definir uma estratégia diagnóstica para estas
  alterações hidro-electrolíticas.
• 3) Aplicar princípios terapêuticos adequados.

3
Caso Clínico 1

• História
• Lactente de 3 meses de idade internado na UCIP
  por choque, após 2 dias de febre e
  irritabilidade. Hemocultura e exame
  bacteriológico do LCR são positivos para
  Streptococcus pneumoniae.
• Evolução
• Diminuição do débito urinário (lt 0.5 ml/kg/hr)
  nas últimas 24 horas.

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Caso Clínico 1
Quais os diagnósticos diferenciais?Que estudos
analíticos devem ser pedidos?
5
Caso Clínico 1Diagnósticos diferenciais

• Oligúria
• 1) Pré-Renal (diminuição do fluxo sanguíneo renal
  efectivo)
• Diminuição do volume intravascular, disfunção
  cardíaca,
• vasodilatação
• 2) Pós-Renal
• Obstrução ao fluxo urinário (intrínseca vs
  extrínseca),
• oclusão da sonda vesical
• 3) Renal
• Necrose tubular aguda, insuficiência renal aguda,
  SIHAD, ...

6
Caso Clínico 1Estudos laboratoriais
Estudos séricos Estudos séricos Estudos séricos Estudos séricos Estudos séricos Estudos séricos Estudos séricos Estudos séricos
Sódio 126 mEq/L BUN BUN 4 mg/dL
Cloro 98 mEq/L Creatinina Creatinina 0,4 mg/dL
Potássio 3,7 mEq/L Glicose Glicose 129 mg/dL
Bicarbonato 25 mEq/L Osmolalidade Osmolalidade 260 mosmol/kg

Estudos urinários Estudos urinários Estudos urinários Estudos urinários Estudos urinários Estudos urinários Estudos urinários Estudos urinários
Densidade urinária 1,025 Densidade urinária 1,025 Densidade urinária 1,025 Densidade urinária 1,025 Densidade urinária 1,025 Sódio 58 mEq/L Sódio 58 mEq/L Sódio 58 mEq/L
Osmolalidade 645 mosmol/kg Osmolalidade 645 mosmol/kg Osmolalidade 645 mosmol/kg Osmolalidade 645 mosmol/kg Osmolalidade 645 mosmol/kg Ef Na 2,4 Ef Na 2,4 Ef Na 2,4

Quais são as alterações encontradas? Quais são as alterações encontradas? Quais são as alterações encontradas? Quais são as alterações encontradas? Quais são as alterações encontradas? Quais são as alterações encontradas? Quais são as alterações encontradas? Quais são as alterações encontradas?
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Caso Clínico 1Estudos laboratoriais

• Alterações principais
• 1) Hiponatremia
• 2) Oligúria (urina concentrada inadequadamente)
• Qual é a explicação mais provável para estas
• alterações?

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Caso Clínico 1 Síndrome de Secreção
Inapropriadade Hormona Antidiurética (SIHAD)

• Etiologias
• Trauma
• Psicose
• Infecção
• Neoplasia
• Medicação
• Cetoacidose diabética
• Doenças do SNC
• Ventilação por pressão positiva
• Stress

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Caso Clínico 1 SIHAD

• Manifestações
• Por definição, inapropriada implica ter
  excluído razões fisiológicas normais de
  libertação de ADH
• 1) Em resposta a hipertonicidade.
• 2) Em resposta a hipotensão ameaçadora da vida.
• Hiponatrémia
• Oligúria
• Urina concentrada
• densidade urinária elevada
• Osmolalidade urinária elevada, inapropriadamente
  , face à hiponatrémia
• Excreção urinária de sódio normal ou alta

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Caso Clínico 1 SIHAD

• Diagnóstico
• Elevado nível de suspeição.
• Demonstração de urina inapropriadamente
  concentrada face à hiponatrémia
• ? osmolalidade urina, ? densidade urinária, ?
  excreção urinária de sódio (? Ef Na)
• Excluir libertação fisiológica normal de ADH
• Frequentemente secundária a perfusão tecidular
  diminuída
• ? Sódio sérico, ? osmolalidade urinária, ?
  excreção urinária de sódio (baixa Ef Na) ?
  consistente com desidratação ou fluxo sanguíneo
  renal diminuído. Olhe cuidadosamente para o
  doente !!

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Caso Clínico 1 SIHAD

• Tratamento
• Restrição de fluidos.
• 50-75 das necessidades de manutenção ter a
  certeza de que as entradas orais estão incluídas.
• Pesar diariamente.

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Caso Clínico 1A saga continua.

• Evolução
• Quatro horas após ter iniciado restrição de
  fluidos tem uma crise convulsiva generalizada.
  Não há resposta a duas doses de lorazepam IV e
  uma dose de impregnação de fenitoína IV.
• Qual é a explicação mais provável?

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Caso Clínico 1A saga continua.

• Convulsão
• 1) Agravamento da hiponatremia
• 2) Complicação intracraniana
• 3) Meningite
• 4) Outro distúrbio electrolítico
• 5) Medicação
• 6) Hipertensão
• Que estudos diagnósticos devem ser pedidos?

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Caso Clínico 1A saga continua.

• Laboratório
• Sódio 117 mEq/L
• Como tratar?

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Caso Clínico 1Convulsão hiponatrémica

• Tratamento
• Perfundir solução salina hipertónica (NaCl 3)
• Para corrigir sódio para 125 mEq/L, o défice é
  igual a
• (0.6) x (peso kg) x (125 sódio medido)
• (0.6) x (8) x (125 - 117) 38.4 mEq
• Como o doente está sintomático (em convulsão),
  aumentar imediatamente sódio sérico em 5 mEq/L.
• mEq sodium (0.6) x (8 kg) x (5) 24 mEq
• NaCl a 3 0,5 mEq/L, dar um bolus de 24 mEq
  48 mL, seguido de perfusão lenta dos restantes
  14,4 mEq (29 mL) durante as próximas horas.

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Caso Clínico 2

• História
• Menina de 5 meses que recorre ao Serviço de
  Urgência
• por um dia de febre e irritabilidade. A mãe
  refere que a
• menina esta há três dias com vómitos e diarreia
  abundante.
• Medicação no domicílio
• Paracetamol e ibuprofeno para a febre.
• Exame Físico
• TA 70/40, FC 200, FR 60, Temp. 38,3 ºC.
  Irritabilidade,
• olhos encovados, fontanela deprimida, pele
  espessa e macia.

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Caso Clínico 2
Não se consegue obter acesso vascular durante 15
minutos. O que deve ser efectuado?
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Caso Clínico 2

• Coloque via intra-óssea
• Bolus de soro fisiológico 40mL/kg
• Reavaliação (FC 170, FR 40, TA 75/40)
• Avaliação laboratorial
• Sódio 164 mEq/L BUN 75 mg/dL
• Cloro 139 mEq/L Creatinina 3,1 mg/dL
• Potássio 5,5 mEq/L Glicose 101 mg/dL
• Bicarbonato 12 mEq/L
• pH 7,07 pCO2 11
• pO2 121 HCO3 8

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Caso Clínico 2
Qual é a explicação mais provável para esta
acidose?
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Caso Clínico 2Acidose metabólica e hiato
aniónico

• Hiato Aniónico
• Sódio - (cloro bicarbonato)
• Normal 12 /- 2 meq/L
• Hiato aniónico elevado é consistente com acúmulo
  de ácido
• Hiato aniónico normal é consistente com perda de
  bases
• 164 - (139 12) 13

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Caso clínico 2Acidose metabólica e hiato
aniónico
2. Hiato aumentado
1. Hiato normal
1. ? Prod ácido
2. ? Eliminação ácido
1. Perda de HCO3 renal
2. Perda de HCO3 GI
Doença renal
Lactato CAD Cetose Toxinas Álcool
Salicilatos Ferro
ATR Proximal ATR Distal
Diarreia
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Caso Clínico 3

• História
• Rapaz de 5 anos de idade (18 kg) vítima de
  acidente com veículo motorizado há 2 dias.
  Sofreu TCE isolado com hemorragia
  intraventricular e múltiplas contusões
  cerebrais.
• Há 3 horas, teve episódio de hipertensão
  intra-craniana grave (PIC 90mm Hg), com TAM 50mm
  Hg, necessitando de expansão volémica e perfusão
  de epinefrina para correcção da hipotensão.
• Nas últimas 2 horas a diurese aumentou para
  130-150 ml/hora (8 ml/kg/hr).
• Que diagnósticos diferenciais efectuar?
• Que estudos pedir?

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Caso Clínico 3Diagnósticos diferenciais

• Poliúria
• 1) Diabetes insípida central
• Secreção deficiente de ADH (idiopática, trauma,
  cirurgia hipofisária,
• encefalopatia hipóxico-isquémica)
• 2) Diabetes insípida nefrogénica
• Resistência renal à ADH (hereditária ligada ao
  X, intoxicação crónica
• pelo lítio, hipercalcemia, ...)
• 3) Polidipsia primária (psicogénica)
• Ingestão exagerada de água (psiquiátrica),
  ocasionalmente lesão
• hipotalâmica afectando o centro da sede
• 4) Diurese osmótica
• Diuréticos (furosemida, manitol,..),
  glicosúria, dietas hiperproteicas,
• pós uropatia obstrutiva, necrose tubular
  aguda em resolução,

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Caso Clínico 3Estudos laboratoriais
Estudos séricos Estudos séricos Estudos séricos Estudos séricos Estudos séricos Estudos séricos Estudos séricos
Sódio 155 mEq/L BUN 13 mg/dL
Cloro 114 mEq/L Creatinina 0,6 mg/dL
Potássio 4,2 mEq/L Glicose 86 mg/dL
Bicarbonato 22 mEq/L Osmolalidade 320 mosmol/kg
Estudos urinários Estudos urinários Estudos urinários Estudos urinários Estudos urinários Estudos urinários Estudos urinários
Densidade 1,005, sem glicose. Densidade 1,005, sem glicose. Densidade 1,005, sem glicose. Densidade 1,005, sem glicose. Densidade 1,005, sem glicose. Densidade 1,005, sem glicose. Densidade 1,005, sem glicose.
Osmolalidade 160 mosmol/kg Osmolalidade 160 mosmol/kg Osmolalidade 160 mosmol/kg Osmolalidade 160 mosmol/kg Osmolalidade 160 mosmol/kg Osmolalidade 160 mosmol/kg Osmolalidade 160 mosmol/kg

Quais são as principais alterações? Quais são as principais alterações? Quais são as principais alterações? Quais são as principais alterações? Quais são as principais alterações? Quais são as principais alterações? Quais são as principais alterações?
25
Caso Clínico 3Estudos laboratoriais

• Principais alterações
• 1) Hipernatremia
• 2) Poliúria (urina inapropriadamente diluída)
• Qual é a explicação mais provável?

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Caso Clínico 3Diabetes Insípida

• Diagnóstico
• Diabetes Insípida Central
• 1) Poliúria
• 2) Urina diluída inapropriadamente
• (osmolalidade urinária lt osmolalidade
  sérica)
• Pode ser vista nos defeitos da linha média
• Ocorre frequentemente nos doentes em morte
  cerebral
• Como tratar?

27
Caso Clínico 3Diabetes Insípida

• Tratamento
• Agudo Perfusão de vasopressina começar com 0,5
  miliunidades/kg/hora e dobrar cada 15 - 30
  minutos até controlar débito urinário
• Crónico DDAVP (desmopressina)
• Aviso
• Monitorizar atentamente a ocorrência de
  hiponatremia

28
Caso Clínico 4

• História
• Rapaz de 6 anos, 25 kg, com asma grave (em
  agudização
• prévia necessitou de ECMO) recorre ao S.U. com
  história
• de 2 dias de vómitos abundantes e diarreia.
• Medicação no domicílio
• Albuterol MDI 2 puffs QID, Salmeterol MDI 2
  puffs BID
• Fluticasona 220 mcg 2 puffs BID, Prednisolona 10
  mg/dia.
• Exame físico
• TA 70/40, FC 168, FR 40, Temp 39ºC. Está
  letárgico
• (ECG 11), com má perfusão, marmoreado,
  extremidades
• frias e TPC aumentado.
• Ausência de alterações nos outros sistemas.

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Caso Clínico 4
Quais os diagnósticos diferenciais?Que estudos
analíticos devem ser pedidos?
30
Caso Clínico 4Diagnósticos diferenciais

• Choque
• 1) Cardiogénico
• Miocardite
• Derrame pericárdico
• 2) Hipovolémico
• Hemorragia, perdas GI excessivas,
• 3º espaço (queimaduras, sepsis)
• 3) Distributivo
• Sepsis, anafilaxia

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Caso Clínico 4Estudos laboratoriais
Avaliação laboratorial Avaliação laboratorial Avaliação laboratorial Avaliação laboratorial Avaliação laboratorial Avaliação laboratorial Avaliação laboratorial
Sódio 130 mEq/L BUN 4,3 mg/dL
Cloro 99 mEq/L Creatinina 0,6 mg/dL
Potássio 5,7 mEq/L Glicose 48 mg/dL
Bicarbonato 12 mEq/L
Outros Outros Outros Outros Outros Outros Outros
Leucócitos 13 x 109/L (60 N, 30 L), Htc 35, PLQ 223 x 109/L Radiografia pulmonar sem alterações Leucócitos 13 x 109/L (60 N, 30 L), Htc 35, PLQ 223 x 109/L Radiografia pulmonar sem alterações Leucócitos 13 x 109/L (60 N, 30 L), Htc 35, PLQ 223 x 109/L Radiografia pulmonar sem alterações Leucócitos 13 x 109/L (60 N, 30 L), Htc 35, PLQ 223 x 109/L Radiografia pulmonar sem alterações Leucócitos 13 x 109/L (60 N, 30 L), Htc 35, PLQ 223 x 109/L Radiografia pulmonar sem alterações Leucócitos 13 x 109/L (60 N, 30 L), Htc 35, PLQ 223 x 109/L Radiografia pulmonar sem alterações Leucócitos 13 x 109/L (60 N, 30 L), Htc 35, PLQ 223 x 109/L Radiografia pulmonar sem alterações

Quais são as alterações encontradas? Quais são as alterações encontradas? Quais são as alterações encontradas? Quais são as alterações encontradas? Quais são as alterações encontradas? Quais são as alterações encontradas? Quais são as alterações encontradas?
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Caso Clínico 4Diagnósticos

• Principais alterações
• 1) Desidratação hiponatrémica
• 2) Hipoglicemia
• 3) Hipercaliemia, ligeira
• 4) Acidose
• 5) Azotemia
• Qual é a explicação mais provável para estes
• achados?

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Caso Clínico 4Insuficiência suprarrenal

• Primária (Doença de Addison)
• Destruição/disfunção da glândula suprarrenal (ex.
  auto-imune, hemorrágica)
• mais comum em recém-nascidos, entre os 5 - 15
  dias
• Secundária
• Deficiência ACTH (ex. pan-hipopituitarismo ou
  ACTH isolada)
• Terciária ou iatrogénica
• Supressão do eixo hipotálamo-hipofisário-suprarren
  al
• (ex. uso crónico de esteróides)

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Caso Clínico 4Insuficiência suprarrenal

• Manifestações
• O principal factor hormonal desencadeador das
  crises é a deficiência de mineralocorticoide não
  de glicocorticoide.
• Desidratação, hipotensão, choque desproporcionado
  à gravidade da doença
• Náuseas, vómitos, dor abdominal, astenia,
  cansaço, fadiga, anorexia
• Febre inexplicada
• Hipoglicemia (mais comum nas crianças e quando
  terciária)
• Hiponatremia, hipercaliemia, azotemia

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Caso Clínico 4Insuficiência suprarrenal

• Diagnóstico
• Elevado nível de suspeição em todos os doentes em
  choque
• 1) Demonstração de secreção de cortisol
  inapropriadamente baixa
• Nível basal matinal vs. nível em stress
• 2) Determinar se deficiência de cortisol é
  dependente ou independente da secreção de ACTH.
• ? ACTH, ? cortisol ? insuf. suprarrenal primária
• ? ACTH, ? cortisol ? insuf. suprarrenal
  secundária ou
• terciária
• 3) Procure uma causa tratável

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Caso Clínico 4Insuficiência suprarrenal

• Como tratar esta criança?

37
Caso Clínico 4Insuficiência suprarrenal

• Tratamento
• Não espere por confirmação laboratorial
• Reanimação volémica cristalóide isotónico
• Tratar hipoglicemia
• Reposição glicocorticoide hidrocortisona em
  dose stress - 25-50 mg/m2 (1-2 mg/kg) IV
• Considerar mineralocorticoide (Fludrocortisona)

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Caso Clínico 5

• História
• Rapariga de 8 meses de idade, com doença
  poliquística renal autossómica recessiva, recorre
  ao S.U. por irritabilidade. Esteva em diálise
  peritoneal domiciliar durante a noite.
• O laboratório avisa, em pânico, de potássio
  sérico de 7,1 meq/L. O técnico diz que o sangue
  não estava hemolisado.
• Que fazer?

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Caso Clínico 5Hipercaliemia

• Tratamento
• Repita potássio sérico imediatamente.
• Não espere pela confirmação laboratorial,
  principalmente se alterações ECG presentes.
• Antecipação
• Pare a administração de potássio, incluindo a
  alimentação.

40
Monitor Cardíaco

• Que ritmo é este?
• Que tratamento imediato fazer?

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Caso Clínico 5Hipercaliemia

• Tratamento (cont)
• Controlar os efeitos
• Antagonize a acção do potássio na membrana
• Cloreto de cálcio 10 - 20 mg/kg, em 5 minutos
• pode ser repetido 2 x
• Desvie o potássio intracelularmente
• Glicose (1 gm/kg) Insulina rápida (0,1 U.I./kg)
• Alcalinize (aumente freq respiratória
  bicarbonato sódio 1 mEq/kg IV)
• ?2 agonista adrenérgico em nebulização
  (salbutamol)
• Remova o potássio do organismo
• Diurético ansa / tiazida
• Resina troca iões poliestirenossulfonato de
  sódio
• (Resonium) 1 gm/kg, PO ou PR (ou ambos)
• Diálise

42
Caso Clínico 6

• História
• Rapaz de 3 anos que está a recuperar de choque
  séptico.
• Nas primeiras 24 horas recebeu 150 ml/kg de
  fuídos e agora está em anasarca. Foi decidido
  iniciar perfusão de bumetanido, como diurético.
• Agora está com astenia e começou a
  hipoventilar. No ECG observam-se extra-sístoles
  ventriculares prematuras unifocais.
• Quais os diagnósticos diferenciais?
• Que estudos analíticos devem ser pedidos?

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Caso Clínico 6Estudos laboratoriais
Avaliação laboratorial Avaliação laboratorial Avaliação laboratorial Avaliação laboratorial Avaliação laboratorial Avaliação laboratorial Avaliação laboratorial
Sódio 134 mEq/L BUN 11 mg/dL
Cloro 98 mEq/L Creatinina 0,4 mg/dL
Potássio 2,4 mEq/L Cálcio 9,2 mg/dL
Bicarbonato 27 mEq/L Fósforo 3,2 mg/dL

Outros Outros Outros Outros Outros Outros Outros
ECG Extrassístoles ventriculares prematuras unifocais ECG Extrassístoles ventriculares prematuras unifocais ECG Extrassístoles ventriculares prematuras unifocais ECG Extrassístoles ventriculares prematuras unifocais ECG Extrassístoles ventriculares prematuras unifocais ECG Extrassístoles ventriculares prematuras unifocais ECG Extrassístoles ventriculares prematuras unifocais

Qual é a principal alteração? Qual é a principal alteração? Qual é a principal alteração? Qual é a principal alteração? Qual é a principal alteração? Qual é a principal alteração? Qual é a principal alteração?
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Caso Clínico 6Estudos laboratoriais

• Principal alteração
• 1) Hipocaliemia
• Como tratar?

45
Caso Clínico 6Hipocaliemia

• Tratamento
• Oral
• Mais seguro, embora possa causar diarreia.
• IV
• Periférico não exceder 40-50 mEq/L de potássio
  Evitar a tentação para bolus rápidos
• Central 0,5 - 1 mEq/kg em 1-3 horas, dependendo
  da gravidade.
• Corrija também o magnésio, se diminuído.
• (25-50 mg/kg MgSO4)

46
Sumário

• Os distúrbios da regulação da água, sódio e
  potássio são frequentes nas crianças gravemente
  doentes.
• A abordagem diagnóstica deve ser efectuada
  cuidadosamente em cada doente.
• É importante uma atenção especial aos detalhes
  para que uma terapêutica segura e eficaz seja
  fornecida.