Presentaci

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DIABETES PROF. ADJ. CRISTINA MIER
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DEFINICIÓN GRUPO DE DESÓRDENES METABÓLICOS DEL
METABOLISMO DE LOS GLÚCIDOS EN LOS QUE LA GLUCOSA
ES SUBUTILIZADA PRODUCIENDO HIPERGLICEMIA.
COMPLICACIONES AGUDAS CETOACIDOSIS COMA
HIPEROSMOLAR COMPLICACIONES CRÓNICAS(RIESGO
AUMENTADO) ANGIOPATÍA(MACRO Y
MICRO) RETINOPATÍA NEFROPATÍA NEUROPATÍA
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PREVALENCIA GLOBAL DE DIABETES 1995 135
MILLONES (DESCONOCIDA) 2025 300 MILLONES
(ESTIMADA)
PREVALENCIA DEPENDE DE EDAD(50 gt 55 AÑOS) RAZA
gt RAZA NEGRA (VARIABLE)
CAUSA DE MUERTE GASTO (COSTOS DIRECTOS E
INDIRECTOS)
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CLASIFICACIÓN TIPO 1 TIPO 2
AUTOINMUNIDAD
OTROS TIPOS ESPECÍFICOS DIABETES
GESTACIONAL ALTERACIÓN DE LA TOLERANCIA A LA
GLUCOSA ALTERACIÓN DE LA GLUCOSA DE AYUNO
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TIPO 1 5 10 COMIENZO ABRUPTO DE
SÍNTOMAS COMIENZO EN INFANCIA / ADOLESCENCIA(lt 30
AÑOS) INSULINOPENIA (DEPENDEN DEL APORTE
EXÓGENO)
TIPO 2 90 SÍNTOMAS MÍNIMOS INSULINEMIA
VARIABLE (NO DEPENDEN DEL APORTE
EXÓGENO) COMIENZO EN gt 40 AÑOS OBESIDAD PRESENTE
30 PRESENTAN COMPLICACIONES CRÓNICAS AL MOMENTO
DEL DIAGNÓSTICO
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OTROS TIPOS ESPECÍFICOS DEFECTOS GENÉTICOS EN
CÉLULAS ß, EN ACCIÓN DE LA INSULINA,ENDOCRINOPATÍA
S, ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS,OTROS SÍNDROMES
GENÉTICOS(DOWN, KLINEFEFELTER DIABETES
GESTACIONAL INTOLERANCIA DE SEVERIDAD VARIABLE
DE RECONOCIMIENTO INICIAL DURANTE EL
EMBARAZO. PREVALENCIA ESTIMADA 1 20 RIESGO
AUMENTADO DE DESARROLLAR DIABETES POSTERIOR/30)
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ALTERACIÓN DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA REQUIERE
PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA ORAL TASA DE
DESARROLLO DE DIABETES 1 5 POR AÑO , ALGUNOS
REVIERTEN MENOR INCIDENCIA DE COMPLICACIONES
CRÓNICAS (SÍ ATEROESCLEROSIS) ALTERACIÓN DE LA
GLUCOSA DE AYUNO ESTADO METABÓLICO
INTERMEDIO RIESGO AUMENTADO DE DESARROLLAR
DIABETES
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PATOGENIA
TIPO 1 DESTRUCCIÓN CELULAR (CÉLULAS ß, 80-90)
MEDIADA POR AUTOANTICUERPOS (AUTOINMUNIDAD) FENÓME
NOS INFLAMATORIOS CRÓNICOS(INFILTRADOS
MONONUCLEARES)INSULITIS AÑOS DE
EVOLUCIÓN AUTOANTICUERPOS CIRCULANTES DETECTABLES
EN SUERO Ac ANTI ISLOTE (0.5 NORMALES 70-80
PAC DIABÉTICOS) Ac ANTIINSULINA (50 DE
DIABÉTICOS Y SANOS) Ac ANTI GADA(DECARBOXILASA
DEL ÁCIDO GLUTÁMICO) Ac ANTI PROTEÍNA DEL
ISLOTE(50DE DIABÉTICOS)
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MÉTODOS INMUNOFLUORESCENCIA ELISA INMUNOPRECIPIT
ACIÓN INMUNOBLOTTING
SE POSTULA LA INTERVENCIÓN MODULADORA
INMUNOPREVENCIÓN ES DISCUTIBLE
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GENÉTICA MULTIGÉNICA11 LOCUS EN 9
CROMOSOMAS ANTÍGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDAD(HLA
DR3 ,DR4,95) 10 DIABÉTICOS TIENEN UN PARIENTE
EN 1º GRADO AFECTADO RIESGO DEL GEMELO 1- 20
MEDIO AMBIENTE VIRUS(RUBEOLA, COCKSACKIE)
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TIPO 2 DISMINUCIÓN DE LA HABILIDAD DE LA INSULINA
PARA ACTUAR EN SUS TEJIDOS BLANCO O
INSULINORRESISTENCIA DISFUNCIÓN DE LA CÉLULA
ß DEFICIENCIA RELATIVA DE INSULINA
,LUEGO DEFICIENCIA ABSOLUTA
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MEDIO AMBIENTE DIETA EJERCICIO(CONSUMO DE
CALORÍAS DISMINUYE LA TASA DE DIABETES,SE
INCREMENTA LA SENSIBILIDAD A LA
INSULINA) OBESIDAD(CUANTÍA Y DURACIÓN) HISTORIA
FAMILIAR DISFUNCIÓN DE LA CÉLULA ß PÉRDIDA DE LA
LIBERACIÓN DE INSULINA INDUCIDAPOR LA GLUCOSA
GLUCOTOXICIDAD PÉRDIDA DE LA SECRECIÓN POR
PULSOS NORMAL
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INSULINORRESISTENCIA DIFÍCIL DE MEDIR INSULINEMIA
SIN RELACIÓN CON LA GLICEMIA GENÉTICA RIESGO
DEL GEMELO 100 HERENCIA COMPLEJA INTERACCIÓN CON
FACTORES AMBIENTALES GENES INVOLUCRADOS EN LA
SECRECIÓN DE INSULINA GLUCOQUINASA,CROMOSOMA
7 GENES INVOLUCRADOS EN LA ACCIÓN DE LA
INSULINA(RECEPTOR) GENES QUE REGULAN EL PESO
CORPORAL
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DIAGNÓSTICO
DIABETES MELLITUS UNO DE LOS SIGUIENTES
CRITERIOS, EN DOS OPORUNIDADES -SÍNTOMAS 1
GLUCOSA CASUALgto 200mg/Dl -GLUCOSA DE AYUNO gto
126mg/Dl -GLUCOSA 2 HORAS POSCARGAgto 200mg/Dl
TAMIZAJE gt 45 AÑOS_GLUCOSA DE AYUNO CADA 3 AÑOS
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• ALTERACIÓN DE LA GLUCOSA DE AYUNO
• GLUCOSA DE AYUNO ENTRE 110(100) Y 125 mg/dL

ALTERACIÓN DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA 2
CRITERIOS -GLUCOSA DE AYUNO lt 126mg/Dl -GLUCOSA 2
HORAS POSCARGA ENTRE 140 Y 199 mg/dL
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PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA ORAL MAYOR
SENSIBILIDAD QUE LA GLUCOSA DE AYUNO MENOR
PRECISIÓN(POCO REPRODUCIBLE) DEBE SER REPETIDA EN
DOS OPORTUNIDADES CARGA ADULTOS- 75g EN 300mL DE
AGUA EN 5 MINUTOS NIÑOS- 1.75g/kg DE PESO
HASTA 75 g EMBARAZADAS 50g
(TAMIZAJE) -100 g (DIAGNÓSTICO)
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FACTORES INFLUYENTES PREPARACIÓN DEL
PACIENTE AYUNO INGESTA DE
GLÚCIDOS MEDICACIÓN ENF. INTERCURRENTES E
DAD ACTIVIDAD FÍSICA PESO DURANTE EL
TEST POSTURA ANSIEDAD CAFEÍNA TABAQUISMO
ACTIVIDAD MOMENTO DEL DÍA
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INDICACIONES DIAGNÓSTICO DE DIABETES
GESTACIONAL DIAGNÓSTICO DE ALTERACIÓN DE LA
TOLERANCIA EVALUACIÓN DE PAC. CON
NEFROPATÍA,RETINOPATÍA ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL TAMIZAJE20-2
8 SEMANAS DE GESTACIÓN RIESGO AUMENTADO DE
MORBILIDAD NEONATAL MAYOR TASA DE CESÁREA
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TAMIZAJEGLUCOSA gt o 140 mg/dL DIAGNÓSTICOAYUNO
gt 105mg/Dl 1 HORA gt 190 2 HORAS gt 165 3
HORAS gt 145
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SEGUIMIENTO DEL PACIENTE DIABÉTICO EN AGUDO
GLUCOSA EN SANGRE GLUCOSA EN ORINA CUERPOS
CETÓNICOS EN SANGRE CUERPOS CETÓNICOS EN
ORINA CRÓNICO GLUCOSA EXAMEN DE
ORINA HEMOGLOBINA GLICADA FRUCTOSAMINA PROTE
ÍNAS EN ORINA FUNCIÓN RENAL METABOLISMO
LIPÍDICO PÉPTIDO C INSULINA
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CUERPOS CETÓNICOS ACETONA ß
HIDROXIBUTIRATO ACETOACETATO
FORMACIÓN HIPERINSULINEMIA ESTIMULA LIPÓLISIS
,LIBERACIÓN DE ÁCIDOS GRASOS LIBRES DISMINUYE LA
CAPTACIÓN HEPÁTICA DE ÁCIDOS GRASOS ß
HIDROXIBUTIRATO/ACETOACETATO 6/1 ELIMINACIÓNURI
NARIA MÉTODO BASADO EN NITROPRUSIATO SENSIBLE
A ACETOACETATO Y ACETONA
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HEMOGLOBINA GLICADA
GLICACIÓN UNIÓN NO ENZIMÁTICA , COVALENTE,
IRREVERSIBLE, DE RESIDUOS GLUCÍDICOS A LOS GRUPOS
AMINOS PRESENTES EN LAS PROTEÍNAS.
HbA (a2 ß2)
HbA1
HbA1a1
Fructosa1,6 difosfato
HbA1a2
0.4 0.8
Glucosa 6 fosfato
HbA1b
Ácido pirúvico
4-5
HbA1C
glucosa
COMPONENTE ESTABLE COMPONENTE LÁBIL
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HbA1c
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MARCADOR BIOQUÍMICO
DESCONTROL METABÓLICO
IMPLICANCIAS PRONÓSTICAS (DCCT,UKPDS)
PREDICTOR(retinopatía)
ESTABLECIMIENTO DE METAS TERAPÉUTICAS
DESCENSO DE HbA1c-DESCENSO DEL RIESGO (retinopatí
a,nefropatía,neuropatía)
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ETAPA PREANALÍTICA
FACTORES VINCULADOS AL PACIENTE
VIDA MEDIA DEL ERITROCITO
HEMOGLOBINA
HEMOGLOBINOPATÍAS (estructurales)
SEXO -EDAD
VARIACIÓN BIOLÓGICA C.V.INTRAINDIVIDUAL2.8 C.V.I
NTERINDIVIDUAL6.6 INDICE DE INDIVIDUALIDAD
0.42
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GLUCOSA C.V.INTRAINDIVIDUAL 6.5
C.V. INTERINDIVIDUAL 7.7
1 Hb GLICADA CORRESPONDE A 25 -30 EN GLICEMIA
INTERFERENCIAS(VINCULADAS AL PACIENTE) COMPONENTE
LÁBIL Hb CARBAMILADA (UNIDA A UREA) Hb FETAL
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HEMOGLOBINA GLICADA VARIACIÓN BIOLÓGICA REPRESEN
TA SU VERDADERA UTILIDAD COMO MARCADOR
C.V.INTRAINDIVIDUAL 5.6 C.V.
INTERINDIVIDUAL, NO DISPONIBLE
SE INCREMENTA CON LA EDAD
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INTERVALO DE REFERENCIA, EN RELACIÓN CON EL
COMPONENTE MEDIDO MÉTODO DE MEDIDA
MONITOREO METABÓLICO
ESTRATEGIAS DE USO
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• Los métodos disponibles para la dosificación de
  HbA1c incorporan alguno de los siguientes
  fundamentos
• 1- Basados en la DIFERENCIA de CARGA IONICA
• 2- Basados en las CARACTERÍSTICAS ESTRUCTURALES
• 3- Basados en la REACTIVIDAD QUÍMICA
  (colorimétrico 5HMF).

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DIFERENCIA DE CARGA IÓNICA

• HPLC MÉTODO DE REFERENCIA
• MICROCROMATOGRAFÍA EN MINICOLUMNAS, con resinas
  de intercambio iónico.
• ELECTROFORESIS EN GEL DE AGAROSA
• 
  
  DCCT(1993) UKPDS(1998).
• 
  
  
  
  
  
  
  

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LOS LABORATORIOS CLÍNICOS DEBEN UTILIZAR LOS
MÉTODOS DE ENSAYO CERTIFICADOS POR EL NATIONAL
GLYCOHEMOGLOBIN STANDARDIZATION PROGRAM(NGSP),
CON TRAZABILIDAD DE DESEMPEÑO ANALÍTICO AL MÉTODO
DE REFERENCIA DEL DIABETES CONTROL AND
COMPLICATIONS TRIAL(DCCT-1993) HPLC.
SBPC ALAD. Posicionamiento
oficial - 2003
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COEFICIENTE DE VARIACIÓN

• Obtener niveles inferiores a 5 (idealmente menor
  del 3) para CV interensayo.
• Confirmar los resultados por debajo del límite
  inferior del intervalo de referencia o por encima
  del 15.
• Intervalo de referencia 4-6
  
• 
  
• 
  NGSP

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METODO DE REFERENCIA IFCC

• IFCC Working group on HbA1c.
• Método de Referencia.
• INTERVALO DE REFERENCIA 2,8-3,8.
• CALIBRADOR MEZCLA DE HbA1c ALTAMENTE PURIFICADA
  Y HbA0.
• Clinical
  Chemistry 51, N4, 2005.

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DCCT
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MICROALBUMINURIA ( MAU)

• Se define como la excreción de albúmina por la
  orina en cantidades superiores al rango
  fisiologico.

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Determinación de MAU

• Tiras de orina métodos rápidos,
  semicuantitativo, necesitan confirmación por
  métodos más específicos.
• RIA, IDR, inmunoturbidimetría y nefelometría.

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Recolección de la muestra

• Recolectar la primera orina de la mañana.
• Toma del chorro medio de la micción.
• Evitar realización de ejercicios físicos intensos
  en horas previas a la recolección de la muestra.
• Evitar ingesta excesiva de líquidos en horas
  previas a la recolección.
• Evitar recolección durante período menstrual.

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Rechazo de la muestra

• Pacientes cursando infección urinaria.
• Pacientes con sindrome febril al momento de la
  toma de la muestra.
• Pacientes con Insuficiencia Cardíaca
  descompensada.
• Pacientes con descontrol metabólico de la
  Diabetes.

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Normoalbuminuria lt20 54
Microalbuminuria 20-200 44
Macroalbuminuria gt200 25
microg/min 2 DE 3 MUESTRAS EN UN PERÍODO DE 3
A 6 MESES
40
PRODUCTOS DE GLICACIÓN AVANZADA(AGE) GLICACIÓN DE
PROTEÍNAS TISULARES(COLÁGENO) POSTERIOR
FRAGMENTACIÓN Y DESHIDROXILACIÓN CONTRIBUYEN A
MICRO Y MACRO ANGIOPATÍA NO SE NORMALIZAN COMO Hb
A1c(MÁS TIEMPO) MÉTODOS FLUOROMÉTRICOS ELISA