SAMSPILLSPROSJEKTET

1
SAMSPILLSPROSJEKTET

• Et tiltak som skal styrke samspillet mellom
  premature barn og deres foreldre
• Et samarbeid mellom nyfødt intensiv avdelingen og
  spedbarnsteamet ved Barne og ungdomspsykiatrisk
  avdeling
• Sjefpsykolog Nancy Moss, Småbarnsdagane, Førde
  29.09.06

2
HVORDAN STARTET DET?

• August 2001 startet vi et spedbarnsteam ved
  poliklinisk enhet, BUPA Drammen
• Tilbud til barn i alderen 0-3 år og deres
  foreldre, som strever med å få gode rytmer i
  hverdagen og med å få til et godt samspill.
• En evaluering av teamets arbeid etter halvannet
  år viste at familiene som ble henvist hadde
  samspillsvansker knyttet til problemer hos
  foreldrene.

3
SAMARBEID MELLOM NYFØDT INTENSIV OG
SPEDBARNSTEAMET

• Vi ønsket å gi tilbud også til familier der
  samspillsvanskene hadde sitt opphav i sykdom hos
  barnet og kontaktet nyfødt intensiv avdelingen.
• Fra september 2003 har en psykolog fra
  spedbarnsteamet hatt en ukentlig fast dag ved
  nyfødt intensiv.
• Psykologen deltar på ukentlig møte med
  avdelingssykepleier, leger, fysioterapeut og
  sosionom og drøfter hvilke pasienter som er
  aktuelle for henvisning.

4
PSYKOLOGTJENESTEN VED NYFØDT INTENSIV

• Bistå foreldrene i den akutte situasjonen som er
  utløst i familien, gjennom samtaler med
  foreldrene sammen eller hver for seg, og i noen
  tilfeller samtaler med søsken. Utrede barn og
  veilede i samspill.
• Bistå personalet når de arbeider med saker som
  bringer fram sterke følelser eller kan være
  belastende å arbeide med over tid.
• Samarbeid om kompetanseutvikling og forebyggende
  tiltak for å styrke barnets utvikling og
  framtidige psykiske fungering.

5
SAMSPILLSPROSJEKTET

• Før vi startet samarbeidet med nyfødtavdelingen
  undersøkte vi om det fantes tilsvarende samarbeid
  ved andre sykehus og besøkte blant annet
  Universitetssykehuset Nord Norge i Tromsø.
• Her pågikk det et forskningsprosjekt der en
  prøvde ut et veiledningsprogram rettet mot
  foreldre til premature barn. Målet var å styrke
  det tidlige samspillet.
• Vi ble inspirert av dette arbeidet og søkte og
  fikk midler fra Regionssenteret for barn og unges
  psykiske helse til å innføre tilbud om
  foreldreveiledning til foreldre med premature barn

6
HVORFOR VALGTE VI PREMATURE BARN?

• En hel rekke undersøkelser både internasjonalt og
  nasjonalt viser at premature barn får problemer
  knyttet til generell utvikling, skoleresultater
  og psykologisk fungering i barne- og
  ungdomsårene.
• Studier fra de største sykehusene i Norge der en
  har fulgt opp premature barn over mange år viser
  at omtrent en tredjedel får ulike former for
  psykologiske funksjonsforstyrrelser.

7
ULLEVÅLSTUDIEN

• Barn født 1985-89 som ble fulgt opp i 8 år
• Totalt 104 barn med fødselsvekt under 1501gr
• Funn
• ADHD var den hyppigst forekommende vansken med 27
  
• Moderat grad av intellektuelle forsinkelser
• Hos treåringene var alvorlig språkforsinkelse
  vanligst med 22
• Ved 5 års alder var lærevansker og
  atferdsproblemer dominerende med hele 42
• (Smith, Ulvund og Lindemann 1992)

8
ULLEVÅLSTUDIEN forts

• ER DE MINSTE MEST UTSATT?
• I studien fant en også en økt risiko for svakere
  intellektuell fungering og skolerelaterte
  ferdigheter ved svangerskapsalder under 28 uker.
• Likevel var det kun ett av seks barn med GA 25
  uker som var i grenseområdet ned mot mental
  retardasjon, mens de øvrige fem fungerte på et
  høyt intellektuelt nivå. Dette innebærer at vi
  bør være varsomme når vi gir informasjon til
  foreldre om barnets sannsynlige prognose.
• (Ulvund,Smith og Lindemann 2001)

9
BERGENSTUDIEN

• Barn født i Hordaland 1986-1988 og fulgt opp i 11
  år.
• Totalt 217 barn med fødselsvekt under 2001g
• Funn
• Økt risiko for skoleproblemer. Tre ganger så
  mange ble henvist til PPT sammenlignet med
  fulltermingruppen.
• (Elgen og Sommerfelt 2002)
• Økt risiko for atferdsvansker (40 mot 7 i
  fulltermin gruppen)
• Økt risiko for psykiatriske problemer
  (oppmerksomhets og sosiale vansker, lav
  selvfølelse) (27 mot 9 i fulltermingruppen)(Elge
  n, Sommerfelt og Markestad 2002)

10
TRONDHEIMSTUDIEN

• Barn født 1986-1988 fulgt opp i 14 år
• 56 premature barn med fødselsvekt under 1501g
• Funn
• Økt risiko for psykiatriske symptomer som
  oppmerksomhetsvansker, angst symptomer og vansker
  i relasjoner til andre. (46 mot 13 i
  fulltermingruppen)
• Selv om 25 hadde oppmerksomhetsvansker
  tilfredstilte kun 7 diagnosen ADHD.
• (Indredavik, Heyerdahl, Kulseng, Fayers og
  Brubakk 2003)

11
HVA SIER FORSKERNE?

• Lærer seinere
• Forsinket språk
• Motorisk klossete
• Hyperaktiv atferd
• Oppmerksomhetsproblemer
• Lærevansker
• Skoleproblemer
• Atferdsvansker
• Sosiale vansker
• Angst
• Gjelder 1/3, og symptomene endres opp
  igjennom barneårene. De minste er mest utsatt.

12
PÅGÅENDE STUDIE I TROMSØ

• Barn født 1999-2002 følges opp i foreløpig tre år
• 140 premature barn med fødselsvekt under 2001 g
• Målet er å prøve ut et intervensjonsprogram
  (Vermont) rettet mot foreldre til premature barn.
• Foreløpige funn
• Intervensjonsprogrammet reduserte stressnivået
  hos foreldrene til en gruppe premature barn til
  samme nivå som i fulltermingruppen.
• (Kaaresen, Rønning, Ulvund og Dahl 2005)

13
PÅGÅENDE STUDIE PROSJEKT EKSTREM PREMATURITET

• Barn født 1999-2000 i Norge følges i 5-6 år.
• 462 barn med svangerskapsalder under 28 uker og
  fødselsvekt mindre enn 1000g
• Målsetting
• Bedre kunnskap om hva som bestemmer levedyktighet
  og senere funksjonsnivå hos ekstremt for tidlig
  fødte barn, og finne ut hvordan familiene best
  kan hjelpes.
• Utarbeide anbefalinger om hvordan premature barn
  og deres familier skal følges opp med tiltak i
  spesialisthelsetjenesten og kommunene.
• (Markestad, Irgens og Engelund 2005)

14
HVA SIER KLINIKEREN ?

• Erfaringen fra spedbarnsteamet vårt er at
  premature barn lett får spisevansker og problemer
  med å regulere rytmer på søvn og våkenhet det
  første leveåret. Vi snakker da om
  samspillsvansker.
• I senere alder ser vi gjerne at det dukker opp
  problemer når det opptrer høyere krav om
  fungering fra omgivelsene som for eks.
  skolestart, overgang til ungdomsskole
• Alvorlige livshendelser i familien som sykdom og
  død kan også føre til at barnet får problemer.
  Mer sårbar for belastninger i miljøet.

15
ET EKSEMPEL PÅ TIDLIGE SAMSPILLSVANSKER HOS
PREMATURE BARN

• HENRIETTE, 5mnd. HENVIST TIL SPEDBARNSTEAMET
• Henriette er født 8 uker for tidlig. Hun har
  alltid spist dårlig. Foreldrene gir henne mat
  hver tredje time for at hun skal ha en
  tilfredsstillende vektøkning. Mor opplever
  måltidene som stressende. Far tror det hadde gått
  bedre dersom mor kunne slappe av. Ved siste
  veiing på helsestasjonen var det en vektnedgang.
  Det siste døgnet har Henriette mer eller mindre
  avvist mat (flaske) og foreldrene er fortvilet.
  Fastlegen legger Henriette inn på barneavdelingen
  som ikke finner medisinske årsaker til
  spisevegringen. De henviser Henriette til
  Spedbarnsteamet for samspillsbehandling.

16
SAMSPILLSVANSKER ER RESULTATET AV ET UHELDIGE
SAMARBEID

• Vansker i det tidlige samspillet setter lett i
  gang onde sirkler der både barnet og foreldrene
  bidrar, og der vanskene forsterkes over tid.
• Henriette fødes prematurt, suger dårlig
• mor blir bekymret for vekt og matinntak
• Henriette gir utydelige signaler på sult og
  metthet
• mor holder på 3-timers intervaller slik de
  praktiserte på nyfødtavdelingen og tvinger
  barnet til å spise tilmålt mengde
• Henriette svarer etter hvert med å vegre seg for
  å spise
• mor og far strides om hva som skal til for å løse
  problemet.

17
KAN VANSKENE FOREBYGGES?

• Er premature barn prisgitt sine biomedisinske
  forutsetninger?
• Er det mulig å komme til med hjelp som reduserer
  virkningene av prematuriteten? Jvf.
  Tromsøstudien.
• Kan veiledning i samspill skal ha effekt på
  barnets utvikling?

18
HVORDAN SKJER UTVIKLING?

• Utviklingsforskere er i dag enige om at all
  utvikling skjer som en interaksjon mellom barnets
  medfødte disposisjoner og miljøpåvirkningene
  barnet utsettes for.
• Etter tre tiår med forskning er det også
  konsensus om at størst betydning har det tidlige
  samspillet, der foreldrene påvirker barnet og
  barnet påvirker foreldrene i en gjensidig
  endringsprosess (transaksjoner).

19
TRANSAKSJONSMODELLEN

• Barn organiserer aktivt sine erfaringer og skaper
  sitt miljø
• I den tidlige utviklingen finnes det sterke,
  biologisk baserte tendenser (biopsykososial)
• Samspillet er en toveisprosess (transaksjoner)
• Både barnet og miljøet endres over tid

20
TRANSAKSJONSMODELLEN

• MOR/FAR engstelige hjelpeløse
• 
  gir opp å forstå
• BARN prematur utydelige
  spisevansker
• responser

21
TIDLIG ERFARING OG UTVIKLING AV HJERNEN

• Hjernen er formbar de første tre leveårene.
• Vi fødes med et stort antall hjerneceller hvorav
  de som tas i bruk danner forbindelser og resten
  tynnes ut.
• Den funksjonelle utviklingen av hjernen er altså
  avhengig av at et oppkoblingsprogram av
  synapser og nevrale kretser blir dannet med basis
  i barnets erfaringer de tre første årene etter
  fødsel.
• (artsspesifikk og individrettet tidlig læring)

22
SÅRBARHET OG STRESS

• Premature barn er ekstra sårbare for ugunstige
  miljøpåvirkninger (sårbarhetsmodellen).
• Stress, dvs. fysiske, mentale og følelsesmessige
  belastninger, utgjør en stor belastning på det
  nyfødte premature barnet.
• Mye tyder på at dersom stress reguleres i
  samspill med en sensitiv omsorgsperson i
  nyfødtperioden utvikler barnet selv effektive
  strategier for å regulere stress i løpet av
  første leveåret.

23
HVILKE KONKLUSJONER KAN VI TREKKE NÅR DET GJELDER
UTVIKLING HOS PREMATURE BARN?

• Premature barn er ikke prisgitt sin biomedisinske
  tilstand. Tvert i mot så har miljøpåvirkningen en
  ekstra stor betydning. Den første tiden er barnet
  formbart, samtidig som det former seg selv.
• Det er derfor viktig å komme tidlig til med hjelp
  for å sørge for et best mulig samspill fra start.

24
HVA KJENNETEGNER DET PREMATURE BARNET I
NYFØDTPERIODEN?

• I nyfødtperioden blir premature barn gjerne
  beskrevet som
• slappe
• sene og svake i sine reaksjoner på stimulering
• de sover mye
• når de er våkne er det vanskelig å fange
  oppmerksomheten deres.

25
HVA SIER FORSKERNE OM SAMSPILLET MED PREMATURE
BARN?

• Studier av premature barn i 4 måneders
  alderen viste at de i samspill med foreldrene
  sine
• hadde færre positive ansiktsutrykk
• gråt mer
• hadde færre godlyder
• svarte i mindre grad på stimulering
• og unngikk oftere blikkontakt
• når en sammenlignet med fullterminbarn.
• (Field 1981)

26
AKTIVITETSBÅNDET

• øvre terskel_____________________________
  fullterm
• øvre terskel..prematur
• nedre terskel..prematur
• nedre terskel____________________________fullterm

27
HVA SIER DETTE OSS?

• Foreldrene til premature barn har en vanskelig
  oppgave når det gjelder å få til samspill med
  barna sine og vanskene varer ved.
• Utfordringene foreldrene og barnet står overfor
  er å finne måter å kompensere for barnets
  umodenhet fra start, bli kjent med sitt barns
  spesielle måter å reagere på, ikke la seg avvise,
  og ikke gi opp.

28
FORELDRENES SITUASJON

• FORELDRENE ER OFTE PREGET AV
• Egne reaksjoner på en uventet og dramatisk fødsel
• Bekymringer for barnet, nå og i framtiden
• Bekymringer for søsken
• Bekymringer for at forholdene hjemme ikke er
  tilrettelagt
• Bekymringer for forholdet til jobben
• Konflikter i parforholdet
• Evt. manglende støtte i familie- og vennenettverk
• Medfører nedsatt sensitivitet overfor barnets
  reaksjoner
• Tiltak omsorg på blå resept

29
UTFORDRINGER I SAMSPILLET MED DET NYFØDTE
PREMATURE BARN

Barnets ustabile våkenhetstilstand gjør det
vanskelig å fastholde en tilstand der barnet er
oppmerksomt og gir blikkontakt. Foreldrene ser
ikke at barnet ser gjennom halvåpne
øyner. Barnets forsinkede reaksjoner gjør det
vanskelig å få til et gjensidig og rytmisk ansikt
til ansikt samspill (timing). Barnets sparsomme
responser og kroppsspråk gjør at det blir
vanskeligere for foreldrene å tolke barnets
signaler. Foreldrene erfarer at det er
vanskelig å finne ut om barnet er interessert i
kontakt, trøtt, sultent osv. De blir usikre og
føler de ikke strekker til.
30
VIDEO 1 Maria. Er du våken? Ser du meg?

• Maria født i 32. svangerskapsuke (32.2)
• 34. svangerskapsuke ved opptak (34.0)
• Min oppgave
• Få Maria våken og fokusert
• Få henne til å søke lyd og følge synsinntrykk
• Få henne til å imitere smil
• Få henne til å runde munnen
• Få henne til å stikke ut tungen

31
Å tone seg inn på hverandre

• En annen utfordring foreldrene har når de skal
  få til blikkontakt med barnet er å stimulere
  med avpasset intensitet.
• Først må barnet stimuleres kraftig nok, og lenge
  nok, til at det fanger opp mors invitasjon til
  kontakt.
• I det barnet gir blikkontakt må ofte
  stimuleringen dempes for at barnet ikke skal bli
  overveldet.
• Dersom barnet overveldes, lukker det øynene og
  avviser videre samspill.
• Dersom foreldrene klarer å tone seg inn på den
  intensiteten barnet tåler, oppnår de kontakt.

32
VIDEO 2

• VICTORIA
• Født i 29. svangerskapsuke
• Ved opptak er hun i 38. svangerskapsuke
• Jeg veileder mor
• Målet er å få Victoria våken og oppmerksom,
  blikkontakt, slik at mor og barn kan ha en dialog.

33
DET KOMPETENTE BARNET

• Barnets medfødte beredskap
• Barnet organiserer sanseinntrykk i helhetlige
  opplevelser.
• Fra første stund viser barnet større interesse
  for å se på ansikter eller ansiktslignende
  figurer framfor alle andre billedmønstre. Det
  foretrekker også å lytte til stemmer framfor
  andre lyder, særlig når stemmen er lys og blid.
• Barnet kjenner også igjen mor på lukten, så på
  stemmen og etter kort tid vil det også kjenne
  ansiktet hennes. Etter en uke skiller det også
  far fra fremmede.
• Den nyfødte kan imitere ansiktsutrykk som å åpne
  munnen, strekke ut tungen og bevege fingrene.
  Etter hvert etterligner de følelsesmessige utrykk
  som glede, forskrekkelse og overraskelse (det
  pre-verbale språket).

34
HVORFOR IMITERER BARNET VÅRE ANSIKTSUTRYKK?

• Forskerne hevder at denne tidlige imitasjonen er
  en viktig forutsetning for at vi kan forstå at
  personer kan være som oss, og vi kan være som
  dem? Dvs. få tilgang til hverandres subjektive
  opplevelser.
• Koble den subjektive opplevelsen med atferd og
  utrykk, hos seg selv og hos andre (nonverbalt
  språk)
• En forutsetning for evnen til å trekke slutninger
  om andres opplevelser (empati)
• Bli hektet på hverandre Overlevelsesverdi.
  Følelsesspråk.

35
VIDEO 3 Lydia

• Lydia er født i uke 24 og veide 750g
• Her er hun i 35. svangerskapsuke og veier 2570g
• Min oppgave er å vise at Lydia kan herme etter
  meg når jeg
• runder munnen min til en O,
• stikker ut tungen
• smiler
• Tilslutt runder jeg munnen min men klarer ikke å
  holde tilbake et kort smil og Lydia smiler tilbake

36
DEN TIDLIGE KONTAKTEN EN NATURLIG PROSSESS?

• Foreldrenes medfødte beredskap
• Det kan se ut som om voksne også har et biologisk
  beredskap for å fremme samspill med spedbarn.
• Voksne personer som får en nyfødt i armene,
  sperrer opp øynene, hever øyenbrynene og smiler
  og på den måten blir ansiktets konturer
  tydeligere for barnet.
• Når de blir bedt om å snakke til barnet legger de
  stemmen i et høyt stemmeleie, gjør den lys og
  snakker med en dempet tone.
• På denne måten toner den voksne seg automatisk
  inn på barnets bølgelengde
• Slik intuitiv omsorgsutøvelse utløses av barnets
  væremåte og legger til rette for optimal
  hjerneutvikling.

37
VIDEO 4 Pernille

• Pernille er født i uke 25 og veide 990g
• Her er hun 11 uker gammel (uke 34) og veier 2160g
• Først holder jeg Pernille mens mor snakker til
  henne inn fra venstre side, hør hvordan Pernille
  svarer mor. Så ser Pernille og ser mitt ansikt.
  Hun blir uinteressert.
• Så overtar mor Pernille og de titter på
  hverandre. Mor strekker ut tungen og prøver
  lekent å få Pernille til å herme.

38
TILTAK FOR Å FORBYGGE VANSKER HOS PREMATURE BARN

• Tiltak iverksatt på nyfødtavdelingen.
• Nyfødtpleien i Norge er i stor grad preget av
  NIDCAP som er et program som skal gi barnet et
  fysisk miljø og en omsorg som er tilpasset
  barnets umodne fungering.
• Programmet har vist seg å ha positiv effekt
  på barnets senere motoriske fungering og på
  foreldre-barn samspillet (Kleberg 2000).
• Programmet har også vist seg å ha en gunstig
  effekt på utviklingen av hjernens struktur og
  funksjon første leveår (Als 2004).
• NIDCAP i norsk nyfødtpleie.

39
TILTAK FOR Å FOREBYGGE forts..

• Tiltak rettet mot foreldre til premature barn
• Kunnskapen om betydningen av det tidlige
  samspillets betydning for barnets framtidige
  intellektuelle , følelsesmessige og sosiale
  fungering har resultert i tiltak som skal styrke
  foreldre-barn samspillet.
• Vermontprogrammet som prøves ut i Tromsø er
  et slikt tiltak og det er dette programmet som
  danner basis for
• den modellen vi har utviklet.

40
VERMONTPROGRAMMET

• Programmet består av 11 samtaler der sykepleieren
  på nyfødt intensivavdelingen og foreldrene sammen
  utforsker barnets fungering og ferdigheter i
  samspills-situasjoner.
• Programmet har vist seg å ha god effekt. Ved 3
  års alder hadde premature barn som hadde fått
  Vermont programmet tatt igjen fullterminbarna.
  Mens den gruppen premature som ikke fikk
  programmet lå betydeligere lavere i sin utvikling
  (Aschenbach 1993)

41
DRAMMENSMODELLEN

• Bygger på Vermont-programmet
• Redusert antall samtaler fra 11 til 5.
• En kortversjon som dekker de samme tema som
  Vermont.
• Alle ansatte pleiepersonell på NI skal kunne gi
  veiledning fra første dag barnet kommer til
  avdelingen.
• Startet høsten 2004 og pr. i dag gitt til
  foreldrepar

42
SAMTALENE

• Samtale 1 Barnets våkenhetstilstander
• Samtale 2 Regulering og stabilisering av
  barnets
• tilstand.
• Samtale 3 Stell og pleie
• Samtale 4 Oppmerksomhet og samspill
• Samtale 5. Tilpasning til hjemmesituasjonen

43
Å VEILEDE FORELDRE

• Understøtte partenes naturlige forutsetninger
  (intuisjon)
• Foreldrene er eksperter på sitt eget barn.
• Barna blir raskt eksperter på sine egne foreldre.
• Når en blir usikker gir barnet ofte svaret.
• Vi kan tilby vår fagkunnskap men det er
  foreldrene som erfarer hva som er best for sitt
  barn.
• Gi støtte til, og forsterke foreldrenes
  opplevelse av å mestre og kjenne sitt eget barn.

44
POLIKLINISK OPPFØLGINGSPROGRAM

• Prematurpoliklinikken- et tilbud til foreldre og
  helsestasjonsansatte de første ukene etter
  hjemkomst
• Poliklinisk oppfølging av barnets utvikling (ASQ)
  og tilpasning og eventuelle vansker ved 4 mnd.,
  10 mnd. og 18 mnd.
• Tiltak
• Videre utredning og samtaler ved psykolog på
  nyfødtavdelingen.
• Henvisning til spedbarnsteamet ved BUPA
• Henvisning til Habilteringsavdelingen
• Henvisning til kommunetjenestene (PPT,
  fysioterapeut) eller familevernkontor etc.

45
OPPLÆRING OG SKRIFTLIG MATERIELL

• Holder kurs for ansatte på Nyfødtavdelinger og
  andre.
• Laget veileder for vår modell. Kan bestilles på
  mail
• mariann.hval_at_sb-hf.no
• Beskrevet arbeidet i et kapittel i boka
• Halvorsen, I Ropstad, I Rishovd-Rund, B
  Seltzer, W. (red) Foreldre og fagfolk i
  samspill. Behandling av psykiske vansker hos barn
  og unge.(2006)
• Stavanger Hertevig forlag

46
Å GJØRE HVERANDRE BEDRE!

• Et samarbeid om å utvikle et nytt tilbud i
  skjæringspunktet mellom to fagfelt
• Basert på eksisterende kompetanse med noe
  tilleggsressurser
• Til gjensidig inspirasjon for medarbeiderne
• Til det beste for premature barn og deres foreldre