KOJI SU RIZICI GESTACIJSKOG DIJABETESA?

1
KOJI SU RIZICI GESTACIJSKOG DIJABETESA?
MISLAV HERMAN, dr.med. MATO PAVIC, dr.med. VESNA
SOKOL, dr.med. KBC Zagreb, Klinika za ženske
bolesti i porodaje Referentni centar za dijabetes
u trudnoci MZSS RH
2

• METABOLIZAM UGLJIKOHIDRATA U TRUDNOCI
• OPSKRBA FETUSA GLUKOZOM I AMINOKISELINAMA
• OSIGURAVANJE SLOBODNIH MASNIH KISELINA, KETONA I
  GLICEROLA ZA METABOLIZAM MAJKE

1. HIPERPLAZIJA ß-STANICA GUŠTERACE (INZULIN!!)
2. POVECANA SEKRECIJA INZULINA
3. U POCETKU PORAST INZLINSKE SENZITIVNOSTI, KASNIJE
   PROGRESIVAN PORAST INZULINSKE REZISTENCIJE

3

• RAZINE INZULINA gt NATAŠTE I NAKON OBROKA
• VRIJEDNOSTI GLUKOZE NATAŠTE 10-20 lt
• gt GLIKOGEN
• gt PERIFERNA UTILIZACIJA
• lt JETRA
• FETUS

• HORMON RASTA (GH)
• CRH (ACTH, KORTIZOL)
• HUMANI PLACENTARNI LAKTOGEN (HPL)/HUMANI
  KORTIKOTROPNI SOMATOMAMOTROPIN (HCS)
• PROGESTERON
• gtZALIHE MASTI, lt FIZICKA AKTIVNOST, gt
  KALORIJSKI UNOS

DIJABETOGENI UCINAK
4

1. PROLAZNA HIPERGLIKEMIJA NAKON OBROKA
2. PROLAZNA HIPOGLIKEMIJA IZMEÐU OBROKA/TIJEKOM NOCI

TRUDNOCA

• INZULINSKA REZISTENCIJA/RELATIVNA
  HIPOGLIKEMIJAgtgtLIPOLIZA
• PRVENSTVENA UPORABA LIPIDA ZA MAJCIN METABOLIZAM
• OSIGURAVANJE FETUSU GLAVNINE GLUKOZE I
  AMINOKISELINA
• SMANJENJE KATABOLIZMA PROTEINA

5
PREGESTACIJSKI DM.
TRUDNOCA
GESTACIJSKI DM.
6
NEDOSTATNA FUNKCIJA ß-STANICA GUŠTERACE
(INZULINSKA REZISTENCIJA)
GESTACIJSKI DIJABETES MELITUS (GDM)
7
POVIJESNE NAPOMENE

• 1946. Miller-GDM predijabeticno
  stanje-perinatalni mortalitet 8 kod djece cije
  su majke razvile šecernu bolest u srednjim
  godinama (2 kod kontrolne skupine)
• 1952. Jackson-povecana ucestalost mrtvorodenosti
  i makrosomije u trudnoca prije razvoja šecere
  bolesti
• zbog povezanosti s nenonatalnim morbiditetom i
  mortalitetom GDMozbiljna komplikacija trudnoce

8

1. TRUDNOCA
2. BUDUCE ZDRAVLJE MAJKE
3. ZDRAVLJE FETUSA/DJETETA

GDM
9

1. MAKROSOMIJA (operativno dovršenje trudnoce,
   shoulder distocija, oštecenja brahijalnog
   pleksusa, fraktura kljucne kosti)
2. FETALNA ORGANOMEGALIJA (hepatomegalija,
   kardiomegalija)
3. POLIHIDRAMNIJ (inzulinska rezistencija)
4. PREEKLAMPSIJA
5. INTRAUTERINA SMRT
6. PERINATALNI MORTALITET
7. NEONATALNI MORBIDITET (hipoglikemija,
   hiperbilirubinemija, hipokalcemija, eritremija,
   RDS)
8. DUGOROCNI MORBIDITET (pretilost, IGT, metabolicki
   sindrom kod potomstva DM-II, ateroskleroza,
   glomerulopatija, patološka retinalna angiogeneza
   kod majke)

gtgtGUK

• HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger
  BE, Lowe LP, et al. Hyperglycemia and adverse
  pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008 3581991.
• Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome
  (HAPO) Study Cooperative Research Group.
  Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome
  (HAPO) study preeclampsia. Am J Obstet Gynecol
  2010 202255.e1.
• Dudley DJ. Diabetic-associated stillbirth
  incidence, pathophysiology, and prevention.
  Obstet Gynecol Clin North Am 2007 34293.
• Malcolm JC, Lawson ML, Gaboury I, et al. Glucose
  tolerance of offspring of mother with gestational
  diabetes mellitus in a low-risk population.
  Diabet Med 2006 23565.

10
FETAL IMPLICATIONS OF MATERNAL HYPERGLYCEMIA
11

• MAKROSOMIJA
• gt 4000-4500 g ili porodajna težina gt90.
  percentile za gestacijsku dob
• Shoulder dystocia gtgtgtgtgt oštecenja brahijalnog
  pleksusa
• gtgtgtgtgt carski rez
• gt opseg ramena i ekstremiteta, lt glavica/ramena,
  gt tjelesne masti, gt debljina kožnog nabora
  (supkapsularni, suprailijacni, natkoljenicni)

P O S T E LJ I C A
gtgtGLUKOZA
gtgtGLUKOZA
gtgtRAST
ltltINZULIN
gtgtgtINZULIN
12
JORGEN PEDERSENOVA HIPOTEZA Jorgen Pedersen 2.
izd, 1977, str. 211
.maternal hyperglycemia results in fetal
hyperglycemia and, hence, in hypertrophy of
fetal islet tissue with insulin hypersecretion.
13
Slika 2. Pankreas normalnog novorodenceta IL
Langerhansovi otocici..
14
Slika 1. Pankreas novorodenceta rodenog od
glikozuricne majke. IL Gigantski Langerhansovi
otocici.
15
RIZICNI FAKTORI ZA RAZVOJ GDM (SKRINING)

1. Opterecena obiteljska anamneza (1. koljeno!!)
2. Tjelesna težina prije trudnoce 110 idealne
   tjelesne težine/BMI 30 kg/m2/znacajan dobitak na
   tjelesnoj težini tijekom adolescencije ili izmedu
   trudnoca
3. gt 25 (30) god.
4. Porodaj djeteta gt4110 g
5. Intolerancija glukoze u osobnoj anamnezi
6. Perinatalni gubitak/malformacije u prethodnim
   trudnocama
7. Majcina porodajna težina gt4100 g ili lt 2700 g
8. Glikozurija na prvom pregledu
9. PCOS
10. Terapija glukokortikoidima
11. Kronicna/graviditetna hipertenizija

16
(No Transcript)
17

• HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger
  BE, Lowe LP, et al. Hyperglycemia and adverse
  pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008 3581991.

• 25 505 trudnoca, 15 centara, 9 zemalja, OGTT
  (75-g glukoze), 24-32 tjedana gestacije
• rezultati tajni ako je GUK na tašte bio 5.8
  mmol/L ili nakon 2 sata 11.1 mmol/L
• primary outcomes porodajna težina gt90.
  percentile za gestacijsku dob, dovršenje trudnoce
  primarnim carskim rezom, neonatalna
  hipoglikemija, vrijednosti C-peptida iz pupkovine
  gt90. percentile
• secundary outcomes porodaji lt37 tjedana
  trudnoce, distocija ramena, porodajne ozljede,
  potreba za zbrinjavanjem u JINL,
  hiperbilirubinemija, preeklampsija
• kontinuirani porast rizika za sve istraživane
  varijable paralelno s porastom svake od
  vrijednosti GUK-a u OGTT-u
• IADPSG-nove smjernice u interpretaciji OGTT-a (75
  g glukoze)

18

• GESTACIJSKI DIJABETES
• DIJABETES KOJI SE PRVI PUT DIJAGNOSTICIRA U
  TRUDNOCI

• STARA DEFINICIJA UKLJUCIVALA PRETHODNO
  NEPREPOZNAT DM/IGT!!

• 1. MANIFESTNI (eng. OVERT) DIJABETES
• 2. GESTACIJSKI DIJABETES

IADPSG

• HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger
  BE, Lowe LP, et al. Hyperglycemia and adverse
  pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008 3581991.
• International Association of Diabetes and
  Pregnancy Study Groups Consensus Panel, Metzger
  BE, Gabbe SG, et al. International association of
  diabetes and pregnancy study groups
  recommendations on the diagnosis and
  classification of hyperglycemia in pregnancy.
  Diabetes Care 2010 33676.

19

• MANIFESTNI DIJABETES (inicijalni pregled)
• VRIJEDNOSTI GLUKOZE NA TAŠTE 7.0 mmol/L
• HbA1C 6.5
• SLUCAJAN NALAZ RAZINE GLUKOZE 11.1 mmol/L

• GESTACIJSKI DIJABETES (inicijalni pregled)
• VRIJEDNOSTI GLUKOZE NA TAŠTE gt5.1, lt7,0 mmol/L
  BILO KADA U TRUDNOCI
• PATOLOŠKI NALAZ OGTT-a

20
(No Transcript)
21
(No Transcript)
22

1. ADEKVATNA KONTROLA GLIKEMIJE (GUK-profili)
2. ANTENATALNO PRACENJE STANJA FETUSA (ctg, BPP)
3. PROCJENA RASTA FETUSA (UZV, AFI, klinicka
   procjena)

TRUDNOCA GDM
23

• LIJECENJE
• DIJABETICKA DIJETA 25-35kcal/IBW (1800 kcal) (3
  OBROKA, 3 MEÐUOBROKA)
• ODGOVARAJUCA FIZICKA AKTIVNOST
• /- INZULIN (10-15)-kratkodjelujuci prije
  obroka, dogodjelujuci tijekom noci
• ciljne vrijednosti GUK-a
• a) na tašte 5.3 mmol/L
• b) 1 h poslije obroka 7.8 mmol/L
• c) 2 h poslije obroka 6.7 mmol/L (ADA)
• a) na tašte 5.3 mmol/L
• b) 1 h poslije obroka 7.2 mmol/L
• c) 2 h poslije obroka 6.7 mmol/L (ACOG)
• a) na tašte 5.0 mmol/L
• b) 1 h poslije obroka 6.7 mmol/L (Lois
  Jovanovic)

24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
DOVRŠENJE TRUDNOCE
INZULINSKA TH. 39 (38) tj.
DIJETA 40-41 tj.
SC (ZADAK, PLACENTA PRAEVIA, FETALNI DISTRES,
NEZRELI NALAZ NA CERVIKSU)
VAGINALNI POROÐAJ SPONTANI/INDUKCJA
27

• BUDUCI RIZICI KOD MAJKE
• 90 normoglikemija nakon porodaja
• 1/3 - 2/3 GDM u predstojecim trudnocama
• 22 IGT/DM (5 g. nakon porodaja)
• DM-1 (HLA DR3/DR4, prisutnost autoantitijela)
• 42 metabolicki sindrom (5 g. nakon porodaja)
• 61 BMIgt25 (5 g. nakon porodaja)
• gtgt kardiovaskularni rizik (mlada dob!!)
• 45 navika pušenja (5 g. nakon porodaja)

28
POSTPARTALNO

• OGTT 6-12 TJEDANA NAKON POROÐAJA!!
• GODIŠNJA ENDOKRINOLOŠKA EVAULACIJA
• GUBITAK TEŽINE
• REDOVITA FIZICKA AKTIVNOST
• PRESTANAK PUŠENJA
• EDUKACIJA ZBOG SMANJENJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

29
MAJKA PROMIJENJENI INTRAUTERINI UVJETI
PGDM
OŠTECENA FUKCIJA ß-LANGERHANSOVIH ST.
GDM
!!
PRETILO DIJETE
ODRASLA OSOBA OŠTECENA FUNKCIJAß-LANGERHANSOVIH
ST.
INTOLERANCIJA GLUKOZE U PUBERTETU
30
ZAKLJUCAK

1. GESTACIJSKI DIABETES MELLITUS SE RAZVIJA KOD
   TRUDNICA S INZULINSKOM REZISTENCIJOM I
   NEDOSTATNOM FUNKCIJOM ß-STANICA GUŠTERACE
2. DIJAGNOZOM SMANJUJEMO UCESTALOST BROJNIH
   PERINATOLOŠKIH KOMPLIKACIJA
3. BOLESNICE CESTO NEADEKVATNO LIJECENE
4. PREDSTAVLJA RIZICNI FAKTOR ZA RAVOJ ŠECERNE I
   KARDIOVASKULARNE BOLESTI KASNIJE U ŽIVOTU
5. NAKON POROÐAJA POTREBNA EDUKACIJA
6. PREDSTAVLJA RIZICNI FAKTOR ZA ZDRAVLJE DJETETA

31
(No Transcript)