Test f

1
Test för att fastställa demenssyndrom (PRIO1)

• Anhörig eller närstående kan ge värdefull
  information som komplement till undersökning av
  patienten, och hörande av patientens egen
  berättelse. Med standardiserade intervjuskalor
  för anhörigintervju (Evidensstyrka 2),
• Klocktest (Evidensstyrka 2) och MMT (Mini Mental
  Test) (Evidensstyrka 3) kan man i primärvården
  eller på motsvarande nivå göra ett första urval
  av patienter inför eventuell fortsatt utredning.
• Psyk.status, ADL
• Lab TSH, Ca, Hcy.
• Vid misstanke prov för neuroborrelios, HIV,
  syfilis

2
2. Test för att fastställa demenssyndrom (Prio2)

• Efter basal utredning kan påvisandet av atrofi av
  den mellersta tinningloben mätt med
  datortomografi (DT) respektive magnetkameraundersö
  kning (MR), med hög säkerhet identifiera personer
  med Alzheimers sjukdom (Evidensstyrka 1).
• Där diagnos ej erhållits gå ev vidare med
  neuropsyk. tester, LP med biomarkörer, MR

3
Behandling med läkemedel

• Behandling med kolinesterashämmare (donepezil,
  galantamin, rivastigmin) av patienter med lätt
  till måttligt svår Alzheimers påverkar inte
  sjukdomsförloppet. Däremot kan de ge viss
  förbättring av globala och kognitiva funktioner
  (Evidensstyrka 2, prio2).Kunskap om
  långtidseffekter (gt1 år) begränsade. Bieffekter,
  yrsel illamående vanliga (Evidensstyrka 2).
• Läkemedelsbeh. ger stabilisering hos 57-75 av
  pat., placebo hos 42-56. Statistisk signifikans
  ej lika med klinisk.
• Behandling med memantin av måttlig till svår
  Alzheimers kan ge viss effekt på kognitiva
  funktioner (Evidensstyrka 3, prio3). Kunskapen om
  långtidseffekter är begränsad till 0,5 år.
• Läkemedelsbeh ej aktuell vid MCI, vaskulär och
  frontotemporal demens (icke-göra)

4

5

6

7

8
Behandling med läkemedel

• Flera läkemedelsgrupper, t ex läkemedel med
  antikolinerg effekt och benzodiazepiner, ger
  oönskade effekter på kognitiv funktion
  (Evidensstyrka 1).
• Det vetenskapliga stödet för att behandla
  depression vid demenssjukdom är begränsat
  (Evidensstyrka 3). SSRI-preparat kan ge viss
  effekt.

9
Behandling med läkemedel

• Hälsoekonomiska studier har metodologiska brister
  och är inte konklusiva. Svårt att bedöma om
  behandling med läkemedel är kostnadseffektiv
  eller inte.

10
Konklusion

• Tänk på prevention, blodtrycket i medelåldern
  (Prio1) och möjliggör ett aktivt liv (mentalt o
  socialt) hos äldre (Prio3).
• Arbeta tvärprofessionellt och använd olika
  informationskällor. Patientens sjukhistoria,status
  och enkla test viktigast för diagnos.
• Vid läkemedelsbehandling, ompröva den var 6e
  månad. Vid utsättning kontroll/utvärdering efter
  2 v. Kan vara svårbedömt då utsättningen i sig
  kan ge negativa effekter och demensen ofta
  fluktuerar.

11
BPSD

• Fyra symtomkluster, enligt ny studie
• Affektiva symtom
• Psykossymtom
• Hyperaktivitet
• Apati

12
BPSD-utredning

• Anamnes och kartläggning av symtom
• symtomdebut, frekvens, tid på dygnet, sammanhang,
  relation till omgivning
• använd gärna någon sorts protokoll/checklista
• Är basala mänskliga behov tillfredsställda?
• närhet, fysisk kontakt, meningsfull syssla,
  rörlighet/aktivitet, mag-tarmfunktion, vikt,
  nutrition, vattenkastning och sömn

13
BPSD-utredning, forts.

• Hur är den omgivande miljön och interaktionen med
  personalen?
• Medicinsk bedömning
• fysisk och psykisk status, sanering av läkemedel,
  vb. riktad undersökning (lab-prover,
  datortomografi, neuropsykologiska bedömning)

14
Utlösande faktorer, exempel

• Främmande miljö
• Smärta
• Obstipation
• Urinretention
• Fraktur
• Överträdelse av privat sfär
• Ångest
• Hemlängtan

15
Farmakologisk behandling

• Starkt kliniskt behov ? risk för överanvändning
  på oklara indikationer
• Stor klinisk erfarenhet få studier
• Systematisk handläggning och tydlig dokumentation
  viktig!
• observation, analys, åtgärd, utvärdering

16
Användning av antipsykotika

• Demensboenden 38 (Haldol 14 och Risperdal 63)
• Sjukhem 26

17
Antipsykotiska läkemedel

• Väldokumenterad effekt vid schizofreni
• Inom demensvård minskning av beteendesymtom, MEN
  försämring av kognitiva och motoriska funktioner

18

19
Antipsykotiska läkemedel, forts.

• Vanföreställningar/hallucinationer,
  aggressivitet
• Risperidon liten, statistiskt signifikant
  positiv effekt
• Olanzapin svagare evidens
• Quetiapin evidens saknas
• Haloperidol effekt i hög dos, men
  extrapyramidala biverkningar begränsar
• Hög placeboeffekt
• Metabola biverkningar

20
Antipsykotiska läkemedel, forts.

• Ökad risk för cerebrovaskulära händelser och ökad
  totalmortalitet
• Klasseffekt
• visat för andra generationens neuroleptika, men
  gäller sannolikt även första generationen

21

22

23

24

25
Effekt av utsättning av neuroleptika, norsk studie

• 55 pat stod på Haldol, Risperdal respektive
  Zyprexa
• Hälften fick istället plcebo under 4 veckor
• Vid studieslut var 23 av 27 utan antipsykotika
  och alla hade förbättrats enl NPI-skalan

26
Utvärdering

• Utvärdera effekten inom två veckor
• utom SSRI som kräver flera veckors behandlingstid
  för positiv effekt
• Regelbundet ställningstagande till
  utsättning/dosminskning

27
Grunden

• Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att
  de initiala interventionerna vid BPSD bör vara av
  icke-farmakologisk art. Generellt innebär det att
  de första åtgärderna bör omfatta en anpassning av
  omgivande miljö och bemötande.
• Därför är kunskap om olika demensdiagnoser och
  deras uttryck samt kunskap om vikten av ett
  nyanserat och medmänskligt förhållningssätt
  grundläggande i vården av personer med
  demenssjukdom och BPSD.

27
28
Omvårdnadsaspekter (svaga vetenskapliga underlag)

• Personcentrerad omvårdnad (PRIO1)
• Kulturanpassad vård (PRIO2)
• Multiprofessionellt teamarbete (PRIO1)
• Regelbunden uppföljning av kognition,
  funktionsförmåga. AT, beteendeförändringar,
  läkemedelsbeh, biståndsinsatser samt samordna
  insatserna från sjukvården och kommunen (PRIO1)
• Regelbunden bedömning av nutrition (Prio1) samt
  ätförmåga och vid behov ge stöd för optimering
  (Prio2), tillförsel av näringsdrycker (Prio5)

29
Omvårdnadsaspekter, forts 1

• Urininkontinens utred orsak. Tillhandahålla
  absorberande produkter (Prio1).
  Uppmärksamhetsträning och bäckenbottenträning
  (icke-göra)
• Förstoppning risken ökad (60 jfr med 15).
  Fiberrik kost och vätska samt fysisk aktivitet
  (Prio1). Regelbundna toalettvanor (PRIO3).
  Magmassage (PRIO8)
• Fallprevention fallriskbedömning och prevention
  (Prio1). (Downtons fallriskindikatorer). Höftbyxa
  (Prio8).
• Tryckssårsbeh/prevention klinisk bed och prev
  (Prio1). (Nortonskalan).
• Vanvård indentifiera, dokumentera och rapportera
  (Prio1)
• Fysiska skydds- o begränsningsåtgärder minimera,
  tillsyn, utvärdera (Prio1)

30

31

32
Omvårdnadsaspekter, forts 2

• Palliativ vård FAST-skalan stadium 7c (4-5mån
  kvar)
• Fysisk aktivitet (Prio1)
• Behandlingstekniker reminiscence, validation,
  realitetsoritering (Prio8)
• BPSD utreda orsak och anpassa vårdmiljön
  (Prio1). Om detta ej tillräckligt pröva SSRI vid
  depression (Prio3), memantin vid Alzheimer
  (Prio6), kortverk bensodiazepiner vid oro/ångest
  (Prio6), risperdon (Prio7), haloperidol (Prio8),
  klometiazol till natten (Prio8). Planera kort
  beh.tid, utvärdera inom 2 v (Prio1)

33

34
Omvårdnadsaspekter, forts 3

• Dagverksamhet (Prio2)
• Flyttning förberedelse (Prio2)
• Demensboende. God fysisk boendemiljö (Prio1)
• Anhörigstöd utbildning (Prio1), avlösning
  (Prio2).

35
Ekonomiska konsekvenser

• Ökad utredning, ca 350 fler i ÖLL, kostnad per
  fall 5900 kr
• Ökad läkemedelsbeh med 50, kostnadsök 6 milj
  (tot 17)
• Minsk. av antipsyk. läkem., ökade
  omvårdnadsinsatser
• Utbild o handledning, dagverksamhet, särskilt
  boende, anhörigstöd mm ger kostnadsök.

36