APENDICITIS AGUDA

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APENDICITIS AGUDA

• DRA. NORA SANCHEZ MARTINEZ
• CIRUJANA GENERAL H.A.N.

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APENDICITIS AGUDA

• OBJETIVOS .
• Recordar aspectos anatómicos del apéndice
  vermiforme
• Saber la fisiopatología de la apendicitis.
• Conocer el cuadro clínico y diagnosticarla antes
  que se complique.
• Conocer los principales diagnósticos
  diferenciales según sexo y edad.
• Manejar aspectos del manejo PRE y
  post-operatorio.
• Saber las complicaciones post-quirúrgicas más
  frecuentes.

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I .- ANTECEDENTES. Siglo XVI se usaba el
término peritiflitis
1886 Fitz reconoció la apendicitis como una
entidad clínica.
1889 McBurney
describe
la clìni-
ca antes de su
perforación

• II .- INCIDENCIA .
• Es el padecimiento quirúrgico agudo más común
• Rara en lactantes Incidencia máxima en la 2ª -
  3ª décadas.
• Riesgo de desarrollar apendicitis 7 aprox
  durante la vida.

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III .- ANATOMIA. Es un divertículo
verdadero. Función modula vías
neuroinmunològicas en intestino (?) Tejido
linfoide aparece 2 sem después de nacimiento,200
folículos a los 20, 100 a los 30 y
después de 60 desaparecen.

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Posiciones anatómicas Anterior
Retrocecal
Retroileal
Retrocólica
Pélvica
Subhepática

Retroperitoneal
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IV .- FISIOPATOLOGIA. Factor
predominante Obstrucción.

• Capacidad de la luz apendicular 0.1 ml
• 60 relación con hiperplasia de folículos L
  
• 35 relación con fecalito
• 4 relación con cuerpos extraños
• 1 con estenosis y tumores .

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• Fenómenos que siguen a la obstrucción.
• 1 .- Obstrucción
• Acumula moco y pus.
• Moco se transforma en pus ( bacterias )
• Aumento de la presión intraluminal
• 2 .- Obstrucción del drenaje linfático
  APENDICITIS FOCAL AGUDA

• Aumento continuo de la presión.
• 3 .- Obstrucción del drenaje venoso
  APENDICITIS SUPURADA.

• Continua el proceso
• 4 .- Obstrucción del riego arterial APENDICITIS
  GANGRENOSA.

• Continúa el proceso.
• 5 .- Perforación a través de los infartos
  APENDICITIS PERFORADA.
• 
  ( localizada / libre )

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• CRITERIOS QUIRURGICOS
• Focal Aguda hiperemia leve, no exudado.
• Supurada apéndice dilatado, opaco, exudado
  fibrinopurulento.
• Gangrenosa apéndice dilatada con
• necrosis en parches
• Perforada necrosis transmural, solución de
  continuidad

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• HALLAZGOS PATOLOGICOS
• Focal Aguda plm en mucosa, submucosa,
  muscular, infiltrado perivascular.
• Supurada además necrosis mucosa y submucosa,
  microabscesos y exudado en luz y serosa
• Gangrena además ulceración mucosa, necrosis de
  toda la pared.
• Perforada además solución de continuidad macro
  y microscópica.

• Gérmenes Bacteroides Fràgilis
• Klebsiella, E. Coli ,
  Enterobacter.

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• Fenómenos que siguen a la obstrucción dependen de
  
• contenido de la luz
• grado de obstrucción
• secreción continua de moco
• Características no elásticas de las paredes.
• Secuencia fisiopatología dura 24-36
  horas aprox.

• Desde el inicio de la enfermedad se da un
  proceso de sellamiento natural que aisla el
  proceso inflamatorio.
• En 1 2 por rapidez del proceso ò mecanismos
  de defensa ineficaces aparece peritonitis
  generalizada niños (epiplón corto) y ancianos

V .- DIAGNOSTICO Es por interrogatorio y
examen físico (antes que se complique)
Las pruebas básicas de laboratorio y
radiológicas no son esenciales para
hacer el diagnóstico.
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INTERROGATORIO. Síntoma principal es DOLOR
,Típico en 55 inicio visceral (indigestión)
después somático. TIPICAMENTE
MIGRATORIO epigástrio mesogastrio FID

ATIPICO 45 inicio somático, permanece
visceral, localización diferente.
Causas posición anatómica apéndice
edad , analgésico
enfermedad concomitante

inmunosupresores
enfermedad
medular.
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Otros síntomas Anorexia, náuseas, vómitos que
no preceden al dolor, diarrea (temprana ò
tardía) Falta de síntomas clásicos no excluye
el dx.

• EXAMEN FISICO.
• S.V. no se modifican mucho al inicio
• Signos físicos habituales si apéndice es
  anterior
• Signo de McBurney, Rovsing, Lanz , resistencia,
  rebote, hiperestesia
• cutáneaT10 T12

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EXAMEN FISICO

• Signo del psoas
• Signo del obturador
• Peristaltismo normal ó disminuido
• Distensión abdominal (tardío )
• Masa en C.I.D. (tardío)
• Tacto rectal dolor al lado D (pélvica)
• Con la perforación los signos y síntomas son más
  notorios.
• En ancianos predomina la apendicitis complicada
  que semeja obstrucción intestinal.
• Laboratorio BHC leucocitosis 10.000 18-000
  predominio segment.
• gt12.000
  es un probable marcador tardío.
• Si hay discrepancia entre los datos clínicos
  y el de leucocitos , confiar más en los
  datos clínicos.
• EGO normal , leucocituria o
  eritrocituria leves
• Otros exámenes pertinentes
  particularizando cada caso.

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Escala de Alvarado para apendicitis


Valor ____________________________________________
_________ Síntomas M Migración
del dolor 1
A Anorexia
1
N Náuseas/vómitos
1 Signos T
Hipersensibilidad en CID 2
R Rebote
1
E Elevación de la T gt
38C 1 Laboratorio
L Leucocitosis gt10.500
2 S Cambio a la
izquierda 1
_________________________________________________
_____
Valores gt ó igual a 7 es diagnóstico de
apendicitis entre 4 6 no es
concluyente lt de 4 es poco
probable Scores diagnósticos no han mejorado
significativamente la seguridad diagnóstica
en casos intermed, útil en casos obvios.
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• Imagenología
• Ultrasonido masa , niños cuadro
  atípico, diagnóstico diferencial,
• Femeninas Edad
  Fértil
• Criterios asa no peristáltica, no compresible,
  gt 5mm diámetro, pared
• engrosada gt2mm, líquido
  periapendicular.

• Tac con contraste rectal en apendicitis
  infantil. Escala Alvarado 4 6
• Laparoscopía diagnóstica

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VI.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL . Depende
de sexo , posición anatómica y etapa del
proceso. Precisión diagnóstica
preoperatoria puede ser del 85.

• En Mujeres
• Enf inflamat pélvica
• Folículo Graft roto
• Quiste ovario roto/torsionado
• Embarazo ectópico roto

• En Hombres
• Orquiepididimitis D
• Torsión testicular D
• Cólico nefrítico D

• OTROS
• Adenitis mesentérica
• Gastroenteritis aguda
• Intususcepción

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• Enteritis regional
• Ulcera péptica perforada
• Diverticulitis colónica
• Perforación intestinal
• Apendicitis epiploica
• Colecistitis
• Pancreatitis
• Peritonitis primaria
• Infección de vías urinarias (alta y baja )
• Cálculos ureterales
• Oclusión mesentérica
• Pleuritis derecha baja
• I.A.M. Cara diafragmática Etc. ..

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• VII .- COMPLICACIONES.
• Infección de la herida qx 5-33
• Abscesos intraabdominales 2
• Fístula enterocutánea
• Obstrucción intestinal
• Tromboflebitis séptica ascendente de la vena
  porta (pileflebitis)

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VIII .- APENDICITIS EN GRUPOS ESPECIALES
Embarazadas Niños Ancianos
perforación 50-60, conducta agresiva si
sospecha.
IX .- TRATAMIENTO. Apendicectomìa
convencional
laparoscòpica. La observación hasta que
aparezcan síntomas definidos es peligrosa y no se
aconseja.
El tratamiento quirúrgico es diferido SI hay
masa circunscrita con sig-
nos clínicos localizados y los síntomas están
cediendo Apendicitis
acociado a masa (plastrón apendicular)
Manejo con Método de Oschsner.
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Método de Oschsner Manejo médico
intrahospitalario con antibióticos.
Apendicectomìa de intervalo en adultos si sx
recurren ò se de- muestra fecalito

• Antibioticoterapia Disminuye las complicaciones
  sépticas.
• Apendicitis temprana un solo fármaco, dosis
  única ò 24 hrs.

• Apendicitis gangrenosa cefoxitina,
  ampisulbactam ó acido clavulánico.
  
• 
  35 días

• Apendicitis perforada, absceso periapendicular ,
  peritonitis terapia
• combinada 7 días. (metro-aminoglucósido
  , clinda-aminoglucósido,
• ó imipenen solo)
• Antibióticos se omiten normalización leucocitos
  y afebril por 24 horas

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• Apendicectomìa incidental no rutinaria
• Si px por lejanía no puede acceder a hospital
  antibióticos mientras
• 
  se refiere.

IX .- PRONOSTICO Sin tx es incierto, se
reporta 8 de resolución espontánea.
Perforación es inusual antes de 12 horas.
A las 36 horas 80 está perforada. Tasa de
perforación permanece 20 aprox a pesar de los
avances técnicos.
Mortalidad lt 0.3 , se eleva a 1.7 después de
perforación, sobre todo en
ancianos y pediátricos.