La Odisea de un Concepto

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La Odisea de un Concepto

• Dr. Xavier Coll
• Psiquiatra Infantil
• Bethel Centre
• Profesor Honorífico
• Facultad de Medicina
• Universidad de East Anglia Norwich, Inglaterra

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Una súplica...

• No desearía que los psiquiatras de Adultos
  tuvieran que negociar el mismo camino que los
  Psiquiatras de Niños y Adolescentes hemos
  sufrido, con escisiones entre colegas, y entre
  ellos mismos y sus pacientes. Todavía más
  importante, no desearía que los pacientes adultos
  tuvieran que sufrir de manera innecesaria,
  tratando de entender sus problemas sin el soporte
  y el tratamiento que se merecen y al que tienen
  derecho
• Un Psiquiatra Infantil, en algún lugar....

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Objetivos

• Identificar la presentación del TDAH tanto en
  niños, como en adultos
• Familiarizarse con los temas de opinión actuales
  en el TDAH
• Explorar las teorías actuales (relación entre el
  trastorno de atención y dificultades en la
  capacidad ejecutiva) y a lo largo de la historia
• Aclarar los criterios diagnósticos y de
  tratamiento
• Perspectivas de futuro

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Conceptos teóricos del TDAH

• Crichton (1798) Agitación mental
• Still (1902) defecto de control moral
• Strauss (1930s) Clements y Peters (1962)
  disfunciones mínimas del cerebro.
• Wender (1970s) Gran innovador
• Douglas (1972) trastorno del déficit de atención
• Barkley (1999) Inhibición del comportamiento.
• Brown (2001) Dimensiones de la función ejecutiva

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Conceptos teóricos del TDAH

• Crichton (1798) Agitación mental
• Still (1902) Defecto de control moral
• 20 niños con falta de control inhibitorio que
  requerían gratificación inmediata
• el primero en considerar un déficit central
• Strauss (1930s) Clements y Peters (1962)
  disfunciones mínimas del cerebro.

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Conceptos teóricos del TDAH

• Wender (1970s) Gran innovador
• Describe el síndrome como un trastorno del
  desarrollo
• Reconoce el curso del trastorno
• Conduce ensayos clínicos
• Reconoce la importancia de desarrollar unos
  criterios diagnósticos firmes
• Delinea la fenomenología del síndrome y sus
  características asociadas
• Douglas (1972) trastorno del déficit de atención

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Conceptos teóricos del TDAH

• Crichton (1798) Agitación mental
• Still (1902) defecto de control moral
• Strauss (1930s) Clements y Peters (1962)
  disfunciones mínimas del cerebro.
• Wender (1970s) Gran innovador
• Douglas (1972) trastorno del déficit de atención
• Barkley (1999) Inhibición del comportamiento.
• Brown (2001) Dimensiones de la función ejecutiva

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Modelo de Barkley Relación Déficit de Función
Ejecutiva con Inhibición del Comportamiento
Niños con el tipo combinado de TDAH
Déficit en la inhibición del comportamiento ?
problemas
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Funciones Ejecutivas

• Inicio y control general de la ejecución de
  acciones deliberadas
• Inicio y control de los comportamientos dirigidos
  a una meta concreta (goal-directed behaviours)
• Atención
• Planificación y Organización
• Tomar decisiones
• Memoria de Trabajo (Working Memory)
• Afectan independientemente del nivel de
  conocimientos

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Dimensiones de la Función Ejecutiva de Brown

• Inhib del comportamiento no es considerada
  primaria
• Intenta incluir todos los subtipos de TDAH
  (Barkley ? tipo combinado)

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Funciones del Hipocampo

• Detección de la novedad o familiaridad
• Memoria
• especialmente la consolidación de la memoria
  episódica y el recall
• Sistema de inhibición del comportamiento

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Inhibición del Comportamiento en la Practica
Clínica
13
Un ejemplo
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Historia Personal de G - I

• 3 semanas prematuro
• Embarazo sin planear y no deseado
• A los 18 meses de edad la relación entre sus
  padres se rompe
• No hay contacto con el padre biológico
• Madre conoce a otro hombre y se casa con su nueva
  pareja
• La hermanastra de G nace al poco tiempo

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Historia Personal - II

• G cree que su padrastro es su padre
• A los 3 años en la guardería hiperactivo,
  destructivo en situaciones estructuradas
• coge los juguetes de otros niños los otros le
  evitan
• en el recreo tira al suelo a otros niños
• cruzaría la calle corriendo si no lo cojo de la
  mano
• se quemó con el fogón de la cocina el otro día.
  No me podía creer que hoy le ha pasado otra vez
• A los 5 años un compañero de clase le dice que su
  padre es, en realidad, su padrastro

en situaciones sin estructurar todos son
hiperactivos
Presentan problemas para aprender de las
experiencias y un alto riesgo de accidentes
Hiperactividad disminuye con el desarrollo
16
Primer contacto
Pero esto no descarta que pueda sufrir un TDAH

• A los 8 años se le refiere al equipo de salud
  mental infantil porqué se escapa del colegio y se
  comporta como un niño de 5 años
• Se ensimisma con los juegos de vídeo y la
  televisión
• Su comportamiento deteriora. Cambia de colegio
• En clase, interrumpe y responde antes de que se
  haya finalizado la pregunta
• Un psicólogo lo ve con regularidad ofreciendo
  sesiones no estructuradas que son calificadas
  como de soporte
• No se presenta a muchas de las sesiones. Dado de
  alta a los 9 años

• Edad Escolar
• Niños no hiperactivos ya se pueden mantener
  sentados en su pupitre
• Impulsividad se muestra en problemas conductuales
  y académicos
• Mejor en el 1 a 1 que en actividades de grupo

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Problemas de atención Hiperactividad /
Impulsividad
18
Segundo contacto - a

• A los 11 años se le vuelve a ver por problemas de
  conducta
• No tiene amigos
• Excluido de la escuela
• Servicios sociales ofrecen familias de acogida un
  fin de semana al mes para dar un respiro
• 2 años de psicoterapia de soporte sin beneficio
  aparente
• A los 13 años se empieza el tratamiento con
  Metilfenidato (MPH)

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Segundo contacto - b

• En la adolescencia
• La hiperactividad puede desaparecer para
  convertirse en una sensación de agitación o
  inquietud
• Aparecen comportamientos de alto riesgo,
  incluyendo temprana experimentación con drogas y
  alcohol, embarazos no deseados, y accidentes de
  moto
• Pueden quejarse de perder amigos por comentarios
  hechos de manera impulsiva
• Dificultades en actividades que se han de
  concluir en un tiempo determinado (sentido del
  tiempo disminuido, Barkley)

• Informe escolar muy positivo
• A los 14 años busca a su padre, pero ...
• Destroza mobiliario
• La madre de G pide a SS que lo acomoden
• Se le destina con una familia de acogida
• Para de tomar MPH. No viene a consultas
• Fracasan hasta 14 familias de acogida

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Tercer contacto - a

• A los 15 años bebe mucho, toma drogas y se mete
  en peleas
• Se le prescribe MPH otra vez
• G se asienta con su familia de acogida
• SS sugieren a G que pare de tomar MPH
• G presenta un deterioro del comportamiento y
  problemas de concentración
• G pide que se le recete MPH

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Tercer contacto - b

• G se olvida de tomar el MPH durante el día (lo
  toma tres veces)
• Además le da corte el tomárselo delante de sus
  amigos
• Se consideran Psico-estimulantes de liberación
  sostenida
• MPH de liberación osmótica gt Concerta XL
  Home to Homework (de casa a los deberes)

22
Diseño
23
Farmacocinética
CONCERTA XL ofrece

• Liberación inmediata seguida de una liberación
  sostenida de metilfenidato1
• Minimiza las fluctuaciones de concentración en
  plasma comparado con el metilfenidato tres veces
  al día2

1. Modi NB, et al. J Clin Pharmacol 2000. 2. Modi
NB, et al. Biopharm Drug Depos. 2000.
24
Quo Vadis

• TDAH muy bien controlado con MPH
• G tiene 19 años
• El médico de familia no está dispuesto a hacer el
  seguimiento del MPH (quiere que un Psiquiatra lo
  haga)
• El caso es referido al Psiquiatra de Adultos
• Es este el final de la Odisea de G?

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Qué problemas nos contará G en la consulta como
adulto?

• Problemas de concentración y dificultades para
  pensar con claridad
• Dificultades manteniendo una rutina
• Constantemente perdiendo cosas
• Con frecuencia interrumpiendo conversaciones,
  considerado mal educado
• Problemas para finalizar tareas
• Dificultades para encontrar y mantener trabajos,
  y en relaciones de pareja
• Depresión

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Posible confusión clínica

• TDAH y Trastorno de Personalidad
• marcada tendencia a actuar de manera impulsiva
  sin considerar las consecuencias. La capacidad
  para planear el futuro puede ser mínima, y
  arrebatos de intensa cólera pueden llevar a
  manifestaciones explosivas. Generalmente hay
  sentimientos crónicos de vacío y la facilidad por
  estar envuelto en relaciones intensas e
  inestables puede causar repetidas crisis
  emocionales... El comportamiento no parece
  modificarse mediante la exposición a experiencias
  adversas, y el paciente presenta una tolerancia
  baja a la frustración

27
Pero qué es el TDAH?
28
Evolución en la Nomenclatura

• Agitación Mental (Crichton, 1798)
• Reacción hipercinética de la infancia (DSM II,
  1968)
• Attention deficit disorder (DSM-III, 1980)
• Attention deficit hyperactivity disorder
  (DSM-III-R, 1987)
• DSM-IV (1994) Attention-Deficit/ Hyperactivity
  disorder

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Criterio Diagnóstico (DSM-IV)

• (1) Problemas de atención (9 síntomas)
• (2a) Hiperactividad (6 síntomas)
• (2b) Impulsividad (3 síntomas)
• Como mínimo seis síntomas de (1) y/o (2)
• Como mínimo durante 6 meses
• Afectación clínicamente significativa en el
  funcionamiento social, académico o laboral

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CIE 10

• Trastorno Hipercinético (F.90)
• Problemas de atención
• Hiperactividad
• Ambos son necesarios para el diagnóstico!
• Deben manifestarse en más de una situación (en
  casa, en la escuela, etc.)

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Criterio Diagnóstico

• Problemas de atención
• Hiperactividad
• Impulsividad
• Debe ser evidente en más de una situación

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Cómo sé si tengo TDA? (Adultos) - I

• Dificultades para organizarse
• Indecisión, dejando las cosas para más tarde
• Muchos proyectos al mismo tiempo, con problemas
  para llevarlos a cabo
• Una tendencia a decir lo que viene a la cabeza
• Un sentimiento de no desarrollar su potencial
• Una búsqueda frecuente para una estimulación
  elevada
• Una intolerancia al aburrimiento
• Tendencia a distraerse. A veces Hyperfocus
• A menudo creativo, intuitivo, inteligente
• Problemas en seguir los canales establecidos
• Impaciente, poca tolerancia a la frustración

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Cómo sé si tengo TDA? (Adultos) - II

• Impulsivo, tanto verbalmente como en los actos
• Una tendencia a preocuparse, alternando esto con
  una falta de atención, o despreocupación para
  riesgos reales
• Una sensación de inseguridad
• Cambios del humor, labilidad emocional
• Inquietud o agitación física o cognitiva
• Una tendencia hacia el comportamiento adictivo
• Problemas crónicos de autoestima
• Historia familiar de TDA o de trastornos del
  control de los impulsos o de las emociones

34
Valoración del problema en pacientes adultos

• Comorbilidad up to 77
• 50 2 trastornos
• T. conducta (60)
• T. depresivo (15)
• T. de ansiedad (25)

• Recuerdos de los problemas relacionados con
  síntomas de un TDAH en la infancia
• Dificultades de planificación, sucesión de
  situaciones, prioridad, percepción del tiempo, y
  acceso a la memoria de trabajo
• Completar alguno de los cuestionarios
• Historia del desarrollo

• Entrevista
• Revisar síntomas utilizar cuestionarios
• Considerar otros trastornos psiquiátricos
• Tomar una historia de la infancia
• Valoración de la discapacidad

• Conocer al paciente
• Observar comportamiento
• Revisar síntomas
• Síntomas interfieren
• Influencian primer contacto

• Clínica significativa
• Calidad de la info
• Brown, 96
• Conners et al., 98

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Valoración de discapacidad

• Estrategias Soportes sociales, pero
• Labilidad emocional
• Errores al procesar la información

• Discapacidad en lugar de diagnosis
• Calidad de vida
• Vida familiar
• Trabajo
• Amor
• Educación
• Actividades de la vida diaria

Entrevista colateral
Dificultades Coste emocional
Problemas en las relaciones de pareja
No obtienen una educación acorde con su potencial
Comprar Conducir Manejar dinero
36
Qué pasa con estos pacientes?

• Estudios prospectivos
• Montreal Weiss N 91
• Nueva York Gittelman N 115
• Milwaukee Barkley N 123
• Biederman N 138

37
Montreal

• Weiss
• N 91
• Edad de 6 a 12 años
• Problemas de conducta excluidos
• Seguimiento a los 13, 18 y 24 años

38
Nueva York

• Gittelman
• N 115
• Edad de 6 a 12 años
• Criterio de exclusión a Montreal
• Seguimiento 9 y 16 años después (cuando los niños
  tenían 18 y 25 años)

39
Milwaukee

• Barkley
• N 123
• Edad 6 años
• Criterio de exclusión a Montreal
• Seguimiento 8 y 15 años después (cuando tenían 14
  y 21 años)

40
Biederman

• N 138
• 120 controles
• Criterio de exclusión incluye adversidades
  sociales graves
• Seguimiento 4 años después

41
Qué pasa con estos pacientes?

• En un 50 de los casos los síntomas persisten
• X 5 Abuso de sustancias, Comportamiento
  antisocial, y Otros trastornos psiquiátricos
  (depresión, ansiedad)
• Menos escolarización con peores resultados
• Ocupaciones laborales de menor estatus
• Menor estabilidad familiar
• Autoestima y habilidades sociales afectadas
• Comportamiento sexual más arriesgado

42
Actualidad y Futuro

• Entidad Categórica versus Dimensional
• Transición a los servicios de adultos

43
Diagnóstico Categórico o Dimensional?

• Línea continua o entidad discreta?
• Actualmente el enfoque categórico se encuentra
  favorecido en los círculos académicos, pero el
  espectro o línea continua ayuda a explicar los
  problemas y facilita la relación con los pacientes

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Protocolos de transición

• Vehículo para mejorar las relaciones, integrando
  patrones conceptuales
• Claridad en cuanto a quien y cuando
• Negociación entre equipos de salud mental
  infantiles, de adultos, y médicos de familia
• Debe reconocer e incluir el rol del médico de
  familia en el cuidado del paciente
• De manera ideal incluirá una visita conjunta

45
Un decálogo de Perspectivas Futuras - I

1. Preescolar, adolescencia y adultos
2. Criterios diagnósticos
3. Estudios terapéuticos
4. Explorar los diversos subtipos
5. Cómo valoramos atención?
6. Relación entre dificultades de atención y los
   problemas en la función ejecutiva

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Un decálogo de Perspectivas Futuras - II

• 7. Conformidad con el tratamiento
• 8. Antidepresivos de diseño
• 9. Ensayos clínicos terapéuticos de la
  comorbilidad
• 10. Educación sobre la presentación del trastorno
  en diferentes etapas del ciclo de la vida

47
Para llevarse a casa

• Dificultades centrales del TDAH
• TDAH en adultos EXISTE
• Principios de valoración y diagnosis
• Lo que el futuro nos depara

48
Deberes
49
Moltes Gràcies
50
(No Transcript)
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